留院觀察制度

1、留院觀察制度1 Women and Childrens Hospital文件名稱留院觀察制度版本號2016-10-A文件編號QFE/JCI-M-2016-031總頁數(shù)共2頁制定部門醫(yī)務科生效日期1、目的規(guī)范急診觀察室工作流程，使患者得到規(guī)范、周到、連續(xù)的醫(yī)療服務。2、范圍門急診、觀察室醫(yī)護人員。3、定義無4、內(nèi)容4.1留觀室設置：4.1.1急診科設置觀察室，床位18張，用于全院門、急診患者的留院觀察。4.1.2作為急診科的標準設置，由急診科統(tǒng)一管理。4.1.3觀察室作為獨立病區(qū)，同住院病區(qū)一樣設立完整的醫(yī)療護理單元。4.2留觀指征：門、急診患者具備以下條件之一者留院觀察。4.2.1暫時不能確診

2、，等待診斷性檢查結果者。4.2.2病情有潛在進展危險者。4.2.3病情需要留院侯床住院者。4.2.4復合或多發(fā)外傷的患者，已經(jīng)進行清創(chuàng)縫合，暫無其他手術指征需要進行觀察治療者。4.3留觀流程：門、急診醫(yī)師明確留觀指征-聯(lián)系觀察室床位留觀醫(yī)囑住院處辦理留觀手續(xù)留觀。詳見留院觀察流程圖。4.4觀察室管理4.4.1留觀室護理工作規(guī)程。4.4.1.1登記留觀患者基本信息，建立觀察病歷，通知值班醫(yī)師。4.4.1.2評估患者。4.4.1.3留觀患者及家屬的宣教工作。4.4.1.4依據(jù)患者病情及護理級別，主動巡視、評估病人、觀察病人的病情、輸液、給氧等情況。發(fā)現(xiàn)病情變化，立即報告醫(yī)師并及時記錄護理記錄單。4

3、.4.2留觀室醫(yī)療工作規(guī)程。4.4.2.1值班醫(yī)師立即查看病人，詢問病史、查體、完善相關檢查，開具醫(yī)療醫(yī)囑。4.4.2.2明確主管醫(yī)師、制定診療計劃、出室計劃，書寫留觀病歷及病程記錄。4.4.2.3做好醫(yī)患溝通及知情同意工作。4.4.2.4每早統(tǒng)一交接班，急診門診主任或醫(yī)療組長組織內(nèi)、外科醫(yī)師統(tǒng)一查房巡視，其余各班次床頭交接，隨時查看患者病情變化。4.4.2.5所有留觀患者均由觀察室主管醫(yī)師負責患者診療過程，涉及多學科專業(yè)時，及時邀請其他專業(yè)科室會診協(xié)助診療。會診（急）時限10 分鐘。4.4.3留觀患者管理。4.4.3.1聽從觀察室醫(yī)護人員管理。4.4.3.2保持觀察室安靜、衛(wèi)生。4.4.3.

4、3一名患者只需一名家屬陪護。4.4.3.4家屬不得占用觀察床位。4.5留觀時間4.5.1盡可能縮短病人在留觀室滯留的時間，尤其是需要收住專科進一步治療的患者應該及時由入院與病員服務中心安排收入院，爭取24小時內(nèi)分流，不應超過48小時。4.5.2對于留觀時間超過24小時的患者，主管醫(yī)師應盡快聯(lián)系入院與病員服務中心安排入院或安排離院。4.5.3超過48小時者，主管醫(yī)師應向醫(yī)療組長及急診門診主任匯報，盡快決定患者去向。4.5.4記錄患者留觀時間，每月統(tǒng)計分析達48小時仍不能分流患者的原因，不斷改進工作，減少留觀患者滯留。4.6留觀病歷管理4.6.1收住院：按急診患者優(yōu)先住院制度由入院與病員服務中心安排患者入院。4.6.2留院或轉院。4.7留觀病歷管理4.7.1留觀病歷按住院病歷管理要求管理，醫(yī)療文書、護理文書、醫(yī)囑單、各種評估記錄單、知情同意單等內(nèi)容齊全。詳見門急診病歷書寫規(guī)范。4.7.2留觀患者出室時，主管醫(yī)師應完成留觀病歷。4.7.2.1收入院時，主管醫(yī)師記錄病程（目前情況、交接內(nèi)容等），留觀病歷整理完畢，隨患者帶入病房，最終和住院病歷集中送病案室歸檔。4.7.2.2由留觀室直接離院或轉院者，主管醫(yī)