醫(yī)療技術及風險管理檔案

1、醫(yī)院醫(yī)療技術及風險管理檔案目 錄上級下發(fā)的相關文件緊急情況下人員替代方案科室高風險診療項目目錄與管理流程科室高風險患者管理記錄本醫(yī)療技術管理報表（月報與年報）科室的持續(xù)改進記錄4 2 4 1： 醫(yī)院醫(yī)療技術風險管理制度醫(yī)療技術風險。特制定本制度。1醫(yī)療技術風險預警分級職責和分工，各司其職，各負其責，做好預警工作。根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療技術風險預警分為三級。11的情形。111 違反工作法律1111 上班或值班期間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒以致影響正常工作；1112 為患者進行診療服務過程中，不遵守職業(yè)禮儀，與旁人聊天、嬉戲或打手機；1113 違反職業(yè)

2、道德和醫(yī)療保護原則，不負責任地透露或散布患者的相關信息；1114或引發(fā)不滿情緒；1115 醫(yī)務人員在日常診療中違反醫(yī)療保險有關規(guī)定；1116 違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，收受紅包。112 違反診療規(guī)范1121 違反首診負責制有關規(guī)定；1122 危重患者來診后，未在規(guī)定時間內(nèi)實施搶救工作；11233復診；11241125112 病房醫(yī)師不查看病人情況即開具醫(yī)囑；11261127 住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診指導；1128 疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間或院外會診；1129 對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護理人員從而導致執(zhí)行延遲；11210 對危重患者未進行床頭交接班，或未按規(guī)

3、定書寫交班記錄；11211 臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病患者未按要求進行報告，出現(xiàn)遲報、漏報；11212 麻醉醫(yī)師對手術患者術前未查房，或術后內(nèi)未在規(guī)定時限內(nèi)隨訪；11213 手術科室對重大手術未按手術分級管理權限履行報批手續(xù)；11214 手術醫(yī)師在手術后未及時診查患者，患者手術后規(guī)定時限內(nèi)無上級醫(yī)師查房；11215 錯發(fā)，漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；11216 因醫(yī)方對擇期手術準備不足，延誤手術進行；11217 供應或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；11218 護理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑；11219 錯采標本，錯貼標簽，錯用抗凝劑等導致不能正常檢驗；11220不良后

4、果；11221 發(fā)生嚴重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時，未及時上報；11222 患者轉(zhuǎn)科過程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。113 醫(yī)療保障缺陷1131 搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期失效，供應、補充、更換不及時，賬物不符；1132 設備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時影響正常使用；1133 醫(yī)技科室對儀器設備疏于維護，違規(guī)操作，導致結果失真；1134 醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本、項目或檢查部位；1135 遺失檢查化驗標本；1136 特殊標本、病理標本保存時間不符合相關規(guī)定；1137及時復查；1138 藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風險

5、；1139 調(diào)配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；11310 調(diào)配中草藥不使用計量器具；11311 營養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達不到規(guī)定要求；11312 劃價收費錯誤，導致患方投訴；11313 計算機網(wǎng)絡疏于維修和管理，導致運行障礙，影響正常工作。114 診療記錄缺陷1141 門急診醫(yī)師未及時、規(guī)范書寫門急診病歷；1142 門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史及輸血史；11431144 對轉(zhuǎn)科患者，未書寫轉(zhuǎn)科記錄；1145 對意外死亡病例，未及時報告醫(yī)務科或總值班；1146 大中型手術未按手術分級管理規(guī)定進行術前討論并完成討論記錄；1147 未認真履行知情同意手續(xù)

6、，未及時、規(guī)范、嚴謹?shù)睾炇鹬橥馕臅?148 診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規(guī)范，造成安全隱患；1149 出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權限出具醫(yī)學證明；11410 各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不規(guī)范、越權或未進行審核；11411 以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；11412 診療科室、病案室保管不善，造成病歷丟失、損壞或違規(guī)復制。12害等不良后果的情形。121122123（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決，金額低于 5000 元。13指違反有關法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛、由于醫(yī)務人員的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷或發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風事件，從

7、而給醫(yī)院帶來較為嚴重的經(jīng)濟損失或聲譽損害的情形。131132（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決，金額高于 5000 元；133醫(yī)院聲譽；34醫(yī)療技術風險預警信息來源2122析、反饋；2324256醫(yī)療技術風險預警處置程序31311中檢查發(fā)現(xiàn)預警項目內(nèi)容，均有權利義務立案處理。312483232124XX記表，與醫(yī)療不良事件同時上報。3222432348作出說明或檢討，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結果，當月內(nèi)作出處理。324規(guī)定處理。33331332救、避免重大事故發(fā)生的工作人員，應當給予一定的獎勵。33334醫(yī)療技術損害處置預案41有困難時，應當立即匯報請示上級醫(yī)護人員指導處理，不可遲疑拖延。迅速采取補救

8、措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計采取有效補救措施，降低技術損害后果， 保護患者生命健康。（或者總值班42根據(jù)損害程度進行相應流程的處置。421首先，應立即暫停原醫(yī)療技術操作，當事科室要酌情組織科內(nèi)會診，妥善處理（高年資醫(yī)師主持導和相關職能部門。422首先，應立即以搶救患者生命為主。在搶救患者生命的同時立即上報科室負責人和醫(yī)務科及醫(yī)院相關領導。（醫(yī)務科或醫(yī)院相關領導主持損害，盡量減少損害和避免發(fā)生其他損害后果。報醫(yī)院相關領導及醫(yī)務科。43431手術切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。432方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。433方書面答復

9、。434435處理。436437過度維權、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時，在耐心勸導和向當?shù)匦l(wèi)生行政部門、公安部門報警的同時，組織力量維護醫(yī)療秩序，保護醫(yī)院設施。438該項技術或有關藥品器材，并對其認真地進行研討和重新評估，必要時報告上級衛(wèi)生行政部門。44441療糾紛的，按醫(yī)院相關制度給予處罰。442處罰。443臨床醫(yī)療人員緊急替代制度一、門急診人員緊急替代制度（一）門診工作人員替代制度1、普通門診若不能出診，本人于出診前 1 天通知科主任，由科主任安排其他人員出診。21知醫(yī)務科、掛號室及導醫(yī)組。3、預約門診若不能出診，本人應主動與患者聯(lián)系，商量由相應職稱的人員接診或其他時間就診。（二）急診工作人員替代制度1、值班人員在值班期間如遇突發(fā)情況不能堅持工作，及時報告二級醫(yī)師或科主任安排相應人員到崗。2、接班人員未到崗，交班人員不能擅自離崗。二、病房人員緊急替代制度（一主任報告，請求派相應的人員替代，如有必要，可報告醫(yī)務科或院領導，予以協(xié)調(diào)解決。（二線值班人員接替，并報告科主任，如有必要可報告院總值班或院領導，予以協(xié)調(diào)解決