護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)3/3護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)選文檔護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查時(shí)間：檢查人員；分評(píng)審方法及扣分原因項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容科室科室科室科室值扣分標(biāo)準(zhǔn)病歷號(hào)病歷號(hào)病歷號(hào)病歷號(hào)1、除體溫、脈搏用紅藍(lán)鉛筆繪制外，其他一律用黑色中性筆填寫(xiě)，楣欄填寫(xiě)齊全，無(wú)漏項(xiàng)；住院、手術(shù)或分娩天數(shù)每日填寫(xiě)1天。2、在40-42間相應(yīng)欄內(nèi)用黑色中性筆填縱向?qū)懽≡骸⒊鲈?、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)分娩時(shí)間。記錄住院、死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳盡到分鐘，一字一格，杠兩格。3、繪制要求：分別用紅、藍(lán)鉛筆繪制T、P，“”、“”及聯(lián)線(xiàn)大小、粗細(xì)均勻。新入院、術(shù)后病人每日4次連續(xù)3天；體溫37.5oC，每日4次體

2、溫正常連續(xù)3天后改每日一次；危重病人每日4次至醫(yī)囑停止；體體溫39oC，或35oC，每日4小時(shí)測(cè)量1次，體溫恢復(fù)正常連續(xù)3天后改每日測(cè)量1次，物理降溫，脈搏短拙按要求繪制。4、呼吸欄內(nèi)用黑色中性筆填寫(xiě)呼吸次數(shù)，溫30相鄰二次上下交叉填寫(xiě)。使用呼吸機(jī)在相應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)自主呼吸次數(shù)。5、血壓、體重、大便次數(shù)、入量、出量、尿量按規(guī)定用黑色中性筆填寫(xiě)，住院當(dāng)天有單血壓、體重，今后醫(yī)囑每日1-2次觀察血壓者，可直接填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)，每日高出二次者，在血壓觀察記錄單上記錄，不需轉(zhuǎn)抄填寫(xiě)，病情或醫(yī)囑需記出入量或尿量者，由夜班護(hù)士總結(jié)并填寫(xiě)在前一日相應(yīng)欄內(nèi)，計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)無(wú)誤。查現(xiàn)癥或歸檔病歷5份體溫單一處不吻合要求扣1

3、分，計(jì)量錯(cuò)誤一次扣2.5分護(hù)士長(zhǎng)審核簽字者加倍扣分；涂改、粘、刮一處不得分。6、5歲以下小兒無(wú)特別情況只測(cè)量體溫。7歲以下小兒除特別情況外不需要測(cè)血壓。7、在第一次手術(shù)14天專(zhuān)家第二次手術(shù)者，在手術(shù)當(dāng)天的日期欄內(nèi)填寫(xiě)“-0”，在手術(shù)后第一天續(xù)寫(xiě)天數(shù)1；2；3；第三次手術(shù)者以此類(lèi)推。首1、應(yīng)在病人住院后4小時(shí)內(nèi)當(dāng)班完成，各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)如實(shí)評(píng)估填寫(xiě)，無(wú)涂改、漏項(xiàng)；評(píng)次估單應(yīng)有一人評(píng)估填寫(xiě)，不得更正或補(bǔ)記。護(hù)2、疾病知識(shí)介紹詳盡，與評(píng)估資料及病情吻合。理203、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，內(nèi)容正確，字跡清楚。評(píng)估4、兒科/評(píng)估單要求病情表達(dá)者姓名及關(guān)系由評(píng)估護(hù)士填寫(xiě)，表達(dá)者簽字由表達(dá)者自己?jiǎn)翁顚?xiě)；其他要求同成人。護(hù)1

4、、依照專(zhuān)科特點(diǎn)和病情需要選擇手術(shù)科室錄或非手術(shù)科室護(hù)理記錄單；楣欄、頁(yè)碼填寫(xiě)理30齊全、字跡清楚，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得涂改，單按規(guī)定更正，簽全名；首次記錄有年、月、記日，轉(zhuǎn)頁(yè)轉(zhuǎn)鐘有日期，每次記錄有時(shí)間。抽查5份近期住院病歷一處不吻合要求扣1分，一處涂改不得分抽查5份在院護(hù)理記錄單和留.2、依照醫(yī)囑、疾病護(hù)理老例及病情變化動(dòng)向記錄；危重病人應(yīng)依照病情變化隨時(shí)記錄，如無(wú)特別變化，最少每班有一次重點(diǎn)觀察記錄；病危者護(hù)士長(zhǎng)每日應(yīng)有2次查房記錄,病重者護(hù)士長(zhǎng)每日應(yīng)有1次查房記錄；手術(shù)當(dāng)天每班有觀察記錄，記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)依照病情或醫(yī)囑決定；有引流管、留置針者每班記錄至拔出。3、記錄內(nèi)容:特別治療吸

5、氧、心電監(jiān)護(hù)等、時(shí)間用藥與醫(yī)囑時(shí)間一致；護(hù)理措施；觀察內(nèi)容；記錄24小時(shí)出入量者，由夜班護(hù)士7:00總結(jié)并劃雙線(xiàn)填寫(xiě)，計(jì)量正確無(wú)誤，護(hù)士長(zhǎng)檢查后簽字；兩路輸液、留置針要記錄注射部位、封管時(shí)間。4、轉(zhuǎn)科病人有專(zhuān)科評(píng)估記錄，有相應(yīng)的健康宣教。5、搶救病人有搶救記錄，補(bǔ)記規(guī)范。6、記錄應(yīng)表現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)。7、無(wú)護(hù)士執(zhí)業(yè)證者書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)由上級(jí)護(hù)士批閱簽字。1、楣欄填寫(xiě)完滿(mǎn)、字跡清楚、無(wú)漏項(xiàng)、無(wú)涂改。2、簽字正規(guī)，執(zhí)行時(shí)間及時(shí)、正確。3、醫(yī)囑內(nèi)容由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具，不規(guī)范或有醫(yī)疑問(wèn)醫(yī)囑不得盲目執(zhí)行。4、皮試結(jié)果陽(yáng)性用紅色（+）表示，陰性用囑10黑色（-）表示；一個(gè)病人不得同時(shí)做二個(gè)皮試。單5、長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)囑未執(zhí)行時(shí)，

6、在護(hù)理記錄單中記優(yōu)選文檔觀護(hù)理記錄單。一處不吻合要求扣0.2分，護(hù)士長(zhǎng)未認(rèn)真審核一處扣2分；每頁(yè)改錯(cuò)三次上，每多1次扣1分；符號(hào)、數(shù)字改錯(cuò)一處扣5分，涂改、粘、刮不得分。抽查5份近期住院病歷一處不吻合要求扣0.5分一處涂改不得分錄原因；臨時(shí)醫(yī)囑因故未執(zhí)行時(shí)，要報(bào)告醫(yī)生并在護(hù)理記錄單中加以描述；取消醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)生用紅筆寫(xiě)“取消”二字并簽字，護(hù)士用紅色筆在相應(yīng)欄內(nèi)簽全名、時(shí)間。如護(hù)士未執(zhí)行可不加簽。1住院宣教應(yīng)在病人住院2小時(shí)內(nèi)推行(特別查2名新住院病健病人除外)；出院指導(dǎo)應(yīng)在出院前12天內(nèi)人及出院病人；推行，內(nèi)容合理，正確，指導(dǎo)詳盡。康查病歷。未完成2、階段性宣教及時(shí)、有效（住院、術(shù)前、教扣2分，宣教內(nèi)術(shù)后、檢查、出院）。育103、宣教形式多樣，每位病人應(yīng)接受二種以容與實(shí)質(zhì)不符1實(shí)上的宣教方式。處扣1分，未按施4、同一時(shí)間宣教內(nèi)容不可以過(guò)多。要求宣教每項(xiàng)單5、議論及時(shí)，收效與病人實(shí)質(zhì)掌握情況相扣2分。其他一符。處不符扣1分注：90分為合格合格率90%項(xiàng)評(píng)審方法及扣分原因分值評(píng)審內(nèi)容目扣分標(biāo)準(zhǔn)病歷號(hào)點(diǎn)手1、用藍(lán)黑或碳素墨水填寫(xiě)，字跡清楚，楣欄齊全，抽查10份手術(shù)清點(diǎn)記錄單。簽全名單記術(shù)100一處不符扣2分；核對(duì)錯(cuò)誤一錄清