膿毒癥的診治指南演示文稿

1、膿毒癥的診治指南演示文稿第一頁(yè)，共五十七頁(yè)。（優(yōu)選）膿毒癥的診治指南第二頁(yè)，共五十七頁(yè)。全身性感染(sepsis): 流行病學(xué)Martin GS, Mannino DM, Stephanie Eaton S, et al. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348: 1546-54.第三頁(yè)，共五十七頁(yè)。全身性感染發(fā)病率的推算平均每年增加1.5%; 相當(dāng)于年增新發(fā)病例約22,875例Angus DC, et al. The epidemiology

2、of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome and associated costs of care.第四頁(yè)，共五十七頁(yè)。膿毒癥與其它嚴(yán)重病癥的比較National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001. AIDS*ColonBreastCancerCHFSever

3、e SepsisCases/100,000 膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的病死率AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer183873220300221000219000Cancer4120013426第五頁(yè)，共五十七頁(yè)。創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTION感染、SIRS與膿毒癥的關(guān)系第六頁(yè)，共五十七頁(yè)。嚴(yán)重全身性感染與感染性休克非特異性損傷引起的臨床反應(yīng), 滿足 2條標(biāo)準(zhǔn): T 38C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mm3or 10%桿狀核SIRS = systemic infla

4、mmatory response syndrome SIRS及可疑或明確的感染Chest 1992;101:1644. 全身性感染伴器官衰竭頑固性低血壓SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock第七頁(yè)，共五十七頁(yè)。全身性感染的醫(yī)療費(fèi)用2000年ICU醫(yī)療費(fèi)用的40%歐洲每年花費(fèi) 7,600,000,0001美國(guó)每年花費(fèi) $16,700,000,0002Davies A et al. Abstract 581. 14th Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine, Geneva

5、, Switzerland, 30 September-3 October 2001Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29:13031310第八頁(yè)，共五十七頁(yè)。凝血紊亂創(chuàng)燒傷休克細(xì)菌內(nèi)毒素外毒素C5a補(bǔ)體促炎細(xì)胞因子氧自由基蛋白酶TNF-IL-1IL-6IL-12IL-1

6、8HMGB-1Th1+Th2IL-10TGF-IL-1RaIL-4IL-10抗炎細(xì)胞因子單核細(xì)胞功能樹突狀細(xì)胞功能 凋亡中性粒細(xì)胞功能淋巴細(xì)胞功能 凋亡感染易感性組織因子APCPAI粘附分子HMGB-1新喋呤iNONO微循環(huán)障礙免疫高反應(yīng)免疫反應(yīng) 麻痹膿毒癥發(fā)生機(jī)制免疫反應(yīng)降低第九頁(yè)，共五十七頁(yè)。缺血再灌注導(dǎo)致的MODS組織器官低灌注組織缺氧無(wú)氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細(xì)胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感染MODS組織器官低灌注組織缺氧無(wú)氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細(xì)胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感染MODS組織器官低灌注組織缺氧無(wú)氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細(xì)胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感

7、染MODS第十頁(yè)，共五十七頁(yè)。全身性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診或可疑感染，且滿足部分下列標(biāo)準(zhǔn)：炎癥指標(biāo) 白細(xì)胞升高( 12 x 109/L)；白細(xì)胞缺乏( 10%；血漿C反應(yīng)蛋白升高超過(guò)正常值2倍SD；血漿降鈣素原(PCT)升高超過(guò)正常值2倍SD第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。Sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn) 炎癥指標(biāo) 白細(xì)胞升高( 12 x 109/L)；白細(xì)胞缺乏( 10%；血漿C反應(yīng)蛋白升高超過(guò)正常值2倍SD；血漿降鈣素原(PCT)升高超過(guò)正常值2倍SD第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。Sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 低血壓（收縮壓SBP 90 mmHg，平均動(dòng)脈壓 40 mmHg或超過(guò)年齡校正的正常值2倍SD)第十三頁(yè)

8、，共五十七頁(yè)。Severe sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官功能不全指標(biāo) 低氧血癥(PaO2/FiO2 300)；急性少尿( 0.5 mg/dL；凝血障礙(INR 1.5或aPTT 60 s)；腸梗阻(無(wú)腸鳴音)；血小板缺乏( 4 mg/dl或70 mol/L）第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。Severe sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn)組織灌注指標(biāo) 高乳酸血癥( 1 mmol/L)毛細(xì)血管充盈差或皮膚花斑APTT，活化部分凝血活酶時(shí)間；INR，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；SD，標(biāo)準(zhǔn)差第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。感染的診斷建議在用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，只要不因此而延遲抗微生物藥物使用（45min）；其中一份經(jīng)體表穿刺抽

9、取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為48h的近期放置）（Grade 1C）.提議侵襲性真菌感染的早期診斷采用時(shí)采用G實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)（2B）；GM實(shí)驗(yàn)和甘露聚糖抗體檢測(cè)（2C）。第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。Surviving Sepsis Campaign Guideline最初復(fù)蘇(initial resuscitation)診斷(diagnosis)抗生素治療(antibiotic therapy)感染源控制(source control)液體治療(fluid therapy)升壓藥物(vasopressors)強(qiáng)心藥物(inotropic therapy)激素(steroids)活化蛋白C (recombi

10、nant human activated protein C)血液制品(blood product administration)ARDS機(jī)械通氣(mechanical ventilation of sepsis-induced ALI/ARDS)鎮(zhèn)靜(sedation, analgesia, and NMB in sepsis)血糖控制(glucose control)腎臟替代(renal replacement)碳酸氫鈉(bicarbonate therapy)DVT預(yù)防(DVT prophylaxis)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(stress ulcer prophylaxis)考慮限制支持治療水平

11、(consideration for limitation of support)第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。Surviving Sepsis Campaign Guideline最初復(fù)蘇(initial resuscitation)診斷(diagnosis)抗生素治療(antibiotic therapy)感染源控制(source control)液體治療(fluid therapy)升壓藥物(vasopressors)強(qiáng)心藥物(inotropic therapy)激素(steroids)活化蛋白C (recombinant human activated protein C)血液制品(blood

12、 product administration)ARDS機(jī)械通氣(mechanical ventilation of sepsis-induced ALI/ARDS)鎮(zhèn)靜(sedation, analgesia, and NMB in sepsis)血糖控制(glucose control)腎臟替代(renal replacement)碳酸氫鈉(bicarbonate therapy)DVT預(yù)防(DVT prophylaxis)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(stress ulcer prophylaxis)考慮限制支持治療水平(consideration for limitation of support)

13、第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。1.推薦對(duì)sepsis誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇（即開始EGDT），Sepsis誘導(dǎo)的休克定義為組織低灌注（即經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度4mmol/L）。一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動(dòng)初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住ICU才啟動(dòng)。2.提議對(duì)存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常（Grade 2C），即強(qiáng)調(diào)乳酸清除率的重要性。3.提議6h復(fù)蘇時(shí)，若ScvO2 70%(或ScvO2 65%)，分別持續(xù)液體復(fù)蘇達(dá)到CVP目標(biāo)，并輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到Hct30%，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg.min）（Grade 2C）初期復(fù)蘇第十

14、九頁(yè)，共五十七頁(yè)。最初的復(fù)蘇治療發(fā)生全身性感染誘發(fā)的低血壓時(shí)低血壓乳酸酸中毒第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)。隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后The Golden Hour and the Silver Day入選標(biāo)準(zhǔn):成年創(chuàng)傷患者存活時(shí)間 24小時(shí)ISS 20血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定SBP 100HR 1 mL/kg/h乳酸 2.5 mmol/L或其他灌注不足表現(xiàn)Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusi

15、on within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1

16、999; 47(5): 964嚴(yán)重創(chuàng)傷患者兩次LA 2.5輸注液體或血液制品重復(fù)LA 2.5Swan-Ganz, 動(dòng)脈插管, 腎臟劑量多巴胺將PCWP提高到12 15將Hct提高到30%重復(fù)LA 2.5升壓藥物(多巴酚丁胺)心臟超聲檢查若LA仍 2.5第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours

17、Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。液體治療4. 建議對(duì)Sepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)時(shí)以輸注晶體液1000ml開始（最初4-6小時(shí)至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（Grade 1B）。5.建議只要血流動(dòng)力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體挑戰(zhàn)。血流動(dòng)力學(xué)改善的依據(jù)，動(dòng)態(tài)（PP、SVV）、或靜態(tài)（動(dòng)脈血壓、心率）指標(biāo)（Grade 1C）。第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。液體治療1. 建議嚴(yán)重Sepsis的初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（1A）；2建議在S

18、epsis和感染性休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白（2C）；3. 建議不用MW200和/或取代基0.4的羥乙基淀粉酶（1B）。 （備注：萬(wàn)汶及天晴寧為第三代羥乙基淀粉其MW=130 取代基=0.4）第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。液體治療 N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.早期復(fù)蘇（最初6小時(shí)）的目標(biāo)是:CVP 812mm HgMAP 65mm Hg尿量 0.5mL/kg/hr中心靜脈 (上腔靜脈) 或混合靜脈血氧飽和度 70%或 65%, (Grade 1C)第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。晶體液葡萄糖液生理鹽水乳酸林格氏液其他電解質(zhì)液 膠體液天然膠體 人工膠

19、體全血（濃縮RBC） 明膠新鮮凍干血漿（FFP） 右旋糖酐人血白蛋白溶液 羥乙基淀粉 （706代血漿、 賀斯）液體治療中所使用的液體第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。目前常用晶體液的比較生理鹽水林格液乳酸鈉林格注射液醋酸鈉林格注射液電解質(zhì)補(bǔ)充Cl-、Na+ Cl-、Na+ 、K+ 、Ca2+Cl-、Na+ 、K+ 、Ca2+Cl-、Na+ 、K+ 、Ca2+酸堿平衡無(wú)緩沖作用無(wú)緩沖作用有酸堿緩沖作用有酸堿緩沖作用氯鈉含量高于血漿 高于血漿與血漿相近與血漿相近pH值偏酸偏酸偏酸弱堿糾正酸中毒作用無(wú)無(wú)有有維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定作用無(wú)無(wú)無(wú)有代謝部位腎臟腎臟肝臟肝臟、腎臟、肌肉等 蓄積無(wú)無(wú)有乳酸蓄積無(wú)第二十八頁(yè)，共

20、五十七頁(yè)。葡萄糖可以自由的進(jìn)出細(xì)胞及血管是造成細(xì)胞和組織水腫的 最主要的原因之一。葡萄糖不能用于容量支持治療，只用于營(yíng)養(yǎng)支持第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。電鏡掃描照片: 正常的內(nèi)皮細(xì)胞連接Donald McDonald 1999第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)。電鏡掃描照片: 毛細(xì)血管滲漏模型手術(shù)、感染或死亡的病人都可以通過(guò)白蛋白標(biāo)記法觀察到迅速而加重的毛細(xì)血管滲漏現(xiàn)象第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。血管活性和炎性介質(zhì)釋放 局部血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加 水腫，影響傷口愈合組織損傷導(dǎo)致毛細(xì)管滲漏第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿毛細(xì)血管滲漏5%15%40%白蛋白漏出，膠體滲透壓降低，

21、加重組織水腫第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。正常組織乳酸林格溶液晶體液導(dǎo)致組織水腫組織水腫Frankel HL, J Trauma, 1996第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。血管活性藥物建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物；建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用或替代（2B）。提議可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時(shí)或后續(xù)替代（2A）。提議在高度選擇的病例，（心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。藥理作用相同：多巴胺和去甲腎上腺素均屬兒茶酚胺類藥物 受體興奮作用 增加血管阻力 降低心榆出量和局部（皮膚、內(nèi)臟和腎臟）血流

22、 受體興奮作用 通過(guò)強(qiáng)心及變時(shí)作用維持血流，增加內(nèi)臟灌注 增加細(xì)胞代謝，并具有免疫抑制作用不同：多巴胺能受體興奮作用 增加內(nèi)臟和腎臟灌注，減輕肺水腫 免疫作用：影響下丘腦垂體功能，降低催乳素和生長(zhǎng)激素水平 第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。研究Comparison of Dopamine and Norepinephrine in Treatment of Shock -De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. N Engl J Med 2010; 362(9): 779-789 多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn) （比利時(shí)、奧地利和西班牙的8個(gè)ICU） 2003年1

23、2月19日至2007年10月6日第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。兩組患者 MAP 相似 去甲腎上腺素組 12-24 小時(shí) MAP 稍高 對(duì)比1：血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。對(duì)比2：藥物劑量-兩組相似第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。 28天病死率、ICU病死率、住院病死率、 6個(gè)月病死率和12個(gè)月病死率無(wú)差異第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)。Kaplan-Meier生存曲線無(wú)差異第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。對(duì)比：不良反應(yīng)多巴胺組心律失常更多 以房顫為主 更多患者因嚴(yán)重心律失常停用試驗(yàn)藥物 （6.1% vs. 1.6%, p 0.001）（見(jiàn)下表） 第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。不良反應(yīng)第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。正性肌力藥 當(dāng)

24、患者存在心功能不全（心臟灌注壓升高伴低心輸出量）時(shí)，推薦靜脈輸注多巴胺進(jìn)行治療。 不推薦使用正性肌力藥物將心臟指數(shù)升高至某一預(yù)設(shè)的超常水平。多巴酚酊胺的使用：在容量已經(jīng)灌注良好的基礎(chǔ)上，如果仍伴有嚴(yán)重的心輸出量低下可考慮使用。不建議過(guò)高的心輸出量，過(guò)高的氧輸送不能改善死亡率。第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。修正的EGDT方案液體復(fù)蘇的反應(yīng)性平均動(dòng)脈壓血管活性藥物陽(yáng)性晶體陰性7585mmHg降低氧耗ScvO270%血管活性藥撤離試驗(yàn)70%輸入紅細(xì)胞達(dá)標(biāo) HCT30%強(qiáng)心藥物P(cv-a)CO26達(dá)標(biāo)1小時(shí)內(nèi)抗生素的應(yīng)用與感染源的控制第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。繼續(xù)血管活性藥撤離方案繼續(xù)血管活性藥物撤離方案停

25、止繼續(xù)血管活性藥撤離方案1.返回最初的血管活性藥輸注劑量2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（包括超聲心動(dòng)圖）補(bǔ)液液體反應(yīng)性指標(biāo)MAPEGDT達(dá)標(biāo)：1.液體和血管活性藥滴定至（1）液體反應(yīng)性指標(biāo)陰性（2）MAP75mmHg2.ScvO2 70%且P(cv-a)CO26 血管活性藥撤離試驗(yàn)每510分鐘減少去甲腎上腺素0.20.4g/(kgh)至MAP降低至6575mmHg的閾值6575mmHg36第五十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。Sepsis Bundle101名嚴(yán)重全身性感染患者符合6小時(shí)Bundle普通病房: 90 (89%)急診科: 11 (11%)71名收入ICU符合24小時(shí)Bundle: 69 (98%)43 (

26、61%)轉(zhuǎn)出ICU28 (39%)死于ICU35 (81%)存活8 (19%)死亡65 (64%)存活36 (36%)死亡Gao F, Melody T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Critical Care 2005, 9:R764-R770 (DOI 10.1

27、186/cc3909)第五十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。Sepsis Bundle符合6小時(shí)Bundle (n = 101)符合24小時(shí)Bundle (n = 69)52% (52/101)30% (21/69)依從率Gao F, Melody T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Critical Care 2005, 9:R