三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)體系征求意見稿doc-

1、PAGE PAGE 30衛(wèi)醫(yī)政療便函2201011號衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)關(guān)于征求三三級綜合醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)量管理與與控制指標(biāo)體體系（住院臨床指標(biāo)標(biāo)）（20100年版）意意見的函各省、自治區(qū)、直直轄市衛(wèi)生廳廳局醫(yī)政處，新新疆生產(chǎn)建設(shè)設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局局醫(yī)政處：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療療安全是醫(yī)療療工作的核心心，醫(yī)療質(zhì)量量與控制指標(biāo)監(jiān)測測對于改善醫(yī)醫(yī)療服務(wù)具有有十分重要的的意義。為加強(qiáng)對醫(yī)療療質(zhì)量的管理理與控制，提提高醫(yī)療質(zhì)量量，保障醫(yī)療療安全，我司司組織專家研研究制訂了三三級綜合醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)量管管理與控制指指標(biāo)體系（住住院臨床指標(biāo)標(biāo)）（20110年版），現(xiàn)現(xiàn)印發(fā)給你們們，請認(rèn)真組組織研究，并并將修改意見見于20100年2

2、月1日日前以電子郵郵件方式反饋饋我司。聯(lián)系人及聯(lián)系方方式:（一）衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)院管理研究究所 閻贏，聯(lián)系電話：823111836-117，電子信箱：biaozzhun20007yaahoo.ccn；（二）衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)政司醫(yī)療處處 張尉、王王鋼、焦雅輝輝，聯(lián)系電話：010-6687922209、6887928440、6877920977，傳真：0110-6877925133，電子信箱：mohyzzsylc163.ccom。 二一年一月月十三日抄送：衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)院管理研究究所三級綜合醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理與控制指標(biāo)標(biāo)體系（住院臨床床指標(biāo)）（2010年年版）三級綜合醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)量管管理與控制指指標(biāo)體系（住院臨

3、床指指標(biāo)）（20010年版）包括5類指標(biāo)：住院死亡類指標(biāo)（Mortality Indicators）、非計劃重返類指標(biāo)（Unscheduled Return Indicators）、醫(yī)院感染類指標(biāo)（Hospital Infection Indicators）、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)（Operation Complication Indicators）和患者安全類指標(biāo)（Patient Safety Indicators）。每類指標(biāo)又分為監(jiān)測指標(biāo)和參考指標(biāo)。利用目前住院病案首頁現(xiàn)有數(shù)據(jù)，“監(jiān)測指標(biāo)”可進(jìn)行統(tǒng)計，而“參考指標(biāo)”則不能。圖1：三級綜合合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理與控控制體系住院院臨床指標(biāo)框框架一、住

4、院死亡類類指標(biāo)（Moortaliity Inndicattors）【監(jiān)測指標(biāo)】（一）住院總死死亡率（Innpatieent Moortaliity）表達(dá)方式: （二）不同入院院情況患者住住院死亡率（MMortallity CClassiified by Paatientt Seveerity）1.危重患者住住院死亡率表達(dá)方式：2.急癥患者住住院死亡率表達(dá)方式：3.普通患者住住院死亡率表達(dá)方式：（三）新生兒患患者住院死亡亡率（Neoonatall Morttalityy）表達(dá)方式：（四）手術(shù)患者者住院死亡率率（Morttalityy of SSurgiccal Paatientts）1.手術(shù)患者

5、總總住院死亡率率表達(dá)方式：2.手術(shù)患者圍圍手術(shù)期死亡亡率（1）手術(shù)患者者圍手術(shù)期總總死亡率表達(dá)方式： （2）擇擇期手術(shù)患者者圍手術(shù)期死死亡率表達(dá)方式： 3.不同入院情情況手術(shù)患者者住院死亡率率（1）危重手術(shù)術(shù)患者住院死死亡率表達(dá)方式：（2）急癥手術(shù)術(shù)患者住院死死亡率表達(dá)方式：（3）擇期手術(shù)術(shù)患者住院死死亡率表達(dá)方式：4.手術(shù)并發(fā)癥癥患者住院死死亡率表達(dá)方式： 5.重重點(diǎn)手術(shù)住院院死亡率（1）冠狀動脈脈旁路移植術(shù)術(shù)（CABGG）患者住院院死亡率表達(dá)方式：（22）經(jīng)皮冠狀狀動脈介入治治療（PCII）患者住院院死亡率表達(dá)方式： （3）腦血腫清除術(shù)患者住院死亡率表達(dá)方式：（4）剖宮產(chǎn)手手術(shù)產(chǎn)婦住院院死

6、亡率表達(dá)方式：（5）髖關(guān)節(jié)置置換術(shù)患者住住院死亡率表達(dá)方式：（6）心臟瓣膜膜置換術(shù)患者者住院死亡率率表達(dá)方式：（五）重點(diǎn)病種種住院死亡率率（Morttalityy of DDiseasses）1.創(chuàng)傷性顱腦腦損傷患者住住院死亡率表達(dá)方式：2.急性心肌梗梗塞患者住院院死亡率表達(dá)方式：3.冠心病患者者住院死亡率率表達(dá)方式：4.消化道出血血患者住院死死亡率表達(dá)方式：5.腦梗塞患者者住院死亡率率表達(dá)方式：6.敗血癥患者者住院死亡率率表達(dá)方式：（六）惡性腫瘤瘤擇期手術(shù)患患者住院死亡亡率（Morrtalitty of Canceer）1.腎惡性腫瘤瘤擇期手術(shù)患患者住院死亡亡率表達(dá)方式： 2.肝肝惡性腫瘤擇

7、擇期手術(shù)患者者住院死亡率率表達(dá)方式： 3.肺肺惡性腫瘤擇擇期手術(shù)患者者住院死亡率率表達(dá)方式： 4.胃胃惡性腫瘤擇擇期手術(shù)患者者住院死亡率率表達(dá)方式： 5.直直腸惡性腫瘤瘤擇期手術(shù)患患者住院死亡亡率表達(dá)方式： 6.結(jié)結(jié)腸惡性腫瘤瘤擇期手術(shù)患患者住院死亡亡率表達(dá)方式： （七）非非計劃重返手手術(shù)室患者住住院死亡率（MMortallity oof Pattientss withh Unpllannedd Retuurn too OR）表達(dá)方式： 【參考考指標(biāo)】（一）新生兒手手術(shù)患者住院死亡亡率（Morrtalitty in Surgiical NNeonattes）表達(dá)方式： （二）新生兒兒非手術(shù)患者

8、者住院死亡率率（Morttalityy in NNon-suurgicaal Neoonatess）表達(dá)方式： （三）新新生兒患者出出生體重分級級住院死亡率率（Neonnatal Mortaality Classsifiedd by BBirth Weighht）1.出生體重750克的新新生兒患者住住院死亡率表達(dá)方式： 2.出出生體重為77511000克克的新生兒患患者住院死亡亡率表達(dá)方式： 3.出出生體重為110011800克克的新生兒患患者住院死亡亡率表達(dá)方式： 4.出出生體重1801克克的新生兒患患者住院死亡亡率表達(dá)方式： （四）新新生兒醫(yī)院感感染患者住院院死亡率（MMortallity

9、 oof Neoonatess withh Hosppital Infecction）表達(dá)方式： （五）AASA分級圍圍手術(shù)期死亡亡率（Perrioperrativee Mortaality Classsifiedd by AASA）表達(dá)方式： （六）重重點(diǎn)手術(shù)ASSA分級住院院死亡率（MMortallity oof Opeeratioon Claassifiied byy ASA）1.ASA分級級冠狀動脈旁旁路移植術(shù)（CCABG）患患者住院死亡亡率表達(dá)方式：2.ASA分級級經(jīng)皮冠狀動動脈介入治療療（PCI）患患者住院死亡亡率表達(dá)方式：3.ASA分級級腦血腫清除除術(shù)患者住院院死亡率表達(dá)方式：4

10、.ASA分級級剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)產(chǎn)婦住院死亡亡率表達(dá)方式：5.ASA分級級髖關(guān)節(jié)置換換術(shù)患者住院院死亡率表達(dá)方式： 6.AASA分級心心臟瓣膜置換換術(shù)患者住院院死亡率表達(dá)方式： 二、非非計劃重返類類指標(biāo)（Unnschedduled Returrn Inddicatoors）【監(jiān)測指標(biāo)】（一）住院患者者出院31天天因相同或相相關(guān)疾病非計計劃再住院率率（Unscchedulled Reeadmisssion withiin 31 days for tthe Same oor a RRelateed Condittion）1.住院患者出出院當(dāng)天總再再住院率表達(dá)方式： 2.住院患者出出院2155天因相同或或

11、相關(guān)疾病非非計劃再住院院率表達(dá)方式： 33.住院患者者出院1631天因相相同或相關(guān)疾疾病非計劃再再住院率表達(dá)方式： 44.重點(diǎn)病種種患者出院331天因相同同或相關(guān)疾病病非計劃再住住院率（1）不穩(wěn)定型型心絞痛患者者出院31天天因相同或相相關(guān)疾病非計計劃再住院率率表達(dá)方式：（2）冠心病患患者出院311天因相同或或相關(guān)疾病非非計劃再住院院率表達(dá)方式：（3）急性心肌肌梗塞患者出出院31天因因相同或相關(guān)關(guān)疾病非計劃劃再住院率表達(dá)方式： （4）消化道出血患者出院31天因相同或相關(guān)疾病非計劃再住院率表達(dá)方式： （5）腦梗塞患者出院31天因相同或相關(guān)疾病非計劃再住院率表達(dá)方式：（6）肺炎患者者出院31天天因相

12、同或相相關(guān)疾病非計計劃再住院率率表達(dá)方式：5.重點(diǎn)手術(shù)患患者出院311天因相同或或相關(guān)疾病非非計劃再住院院率（1）冠狀動脈脈旁路移植術(shù)術(shù)（CABGG）患者出院院31天因相相同或相關(guān)疾疾病非計劃再再住院率表達(dá)方式： （2）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者出院31天因相同或相關(guān)疾病非計劃再住院率表達(dá)方式： （3）子宮切除術(shù)患者出院31天因相同或相關(guān)疾病非計劃再住院率表達(dá)方式：（4）剖宮產(chǎn)手手術(shù)產(chǎn)婦出院311天相同或相相關(guān)疾病非計計劃再住院率率表達(dá)方式： （5）心心臟瓣膜置換換術(shù)患者出院院31天因相相同或相關(guān)疾疾病非計劃再再住院率表達(dá)方式：（二）非計劃重重返手術(shù)室發(fā)發(fā)生率（Unnplannned

13、Reeturn to Opperatiing Rooom）1.手術(shù)患者非非計劃重返手手術(shù)室總發(fā)生生率表達(dá)方式：2.擇期手術(shù)患患者非計劃重重返手術(shù)室發(fā)發(fā)生率表達(dá)方式：3.重點(diǎn)手術(shù)患患者非計劃重重返手術(shù)室發(fā)發(fā)生率（1）冠狀動脈脈旁路移植術(shù)術(shù)（CABGG）患者非計計劃重返手術(shù)術(shù)室發(fā)生率表達(dá)方式：（2）經(jīng)皮冠狀狀動脈介入治治療（PCII）患者非計計劃重返手術(shù)術(shù)室發(fā)生率表達(dá)方式：（3）腦血腫清清除術(shù)患者非非計劃重返手手術(shù)室發(fā)生率率表達(dá)方式： （4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率表達(dá)方式： （5）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率表達(dá)方式： （6）心臟瓣膜置換術(shù)患者非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率表達(dá)方式

14、： 【參考考指標(biāo)】（一）重癥監(jiān)護(hù)護(hù)室患者轉(zhuǎn)出出重癥監(jiān)護(hù)室室后72小時時內(nèi)非計劃重重返重癥監(jiān)護(hù)護(hù)室總發(fā)生率率（Unpllannedd Retuurn too ICU withiin 72 hourss）表達(dá)方式： （二）經(jīng)經(jīng)皮冠狀動脈脈腔內(nèi)成形術(shù)術(shù)（PCI）后后同一天進(jìn)行行冠狀動脈旁旁路移植術(shù)（CCABG）手手術(shù)率（Saame-daay CABBG surrgery rate afterr PTCAA）表達(dá)方式： 三、醫(yī)醫(yī)院感染類指指標(biāo)（Hosspitall Infeectionn Indiicatorrs）【監(jiān)測指標(biāo)】（一）醫(yī)院感染染總發(fā)生率（TTotal Inciddence of Hoos

15、pitaal Inffectioon）表達(dá)方式：（二）擇期手術(shù)術(shù)患者醫(yī)院感感染發(fā)生率（HHospittal Innfectiion off Seleected Surgiical PPatiennts）1.擇期手術(shù)患患者醫(yī)院感染染發(fā)生率表達(dá)方式：2.擇期手術(shù)患患者肺部感染染發(fā)生率表達(dá)方式：（三）與手術(shù)操作相關(guān)醫(yī)醫(yī)院感染發(fā)生生率（Proocedurre AAssociiated Infecction Inciddence）表達(dá)方式：（四）手術(shù)患者者肺部感染發(fā)發(fā)生率（Puulmonaary Innfectiion inn Surggical Patieents）表達(dá)方式： （五）新生兒兒患者醫(yī)院感

16、感染發(fā)生率（HHospittal Innfectiion Inncidennce off Neonnates）表達(dá)方式：【參考指標(biāo)】（一）手術(shù)部位位感染總發(fā)生生率（Surrgicall Sitee Infeectionn）表達(dá)方式： （二）NNIIS 0-3級手手術(shù)部位感染染率（Surrgicall Sitee Infeectionn Classsifieed by NNIS Risk Indexx）表達(dá)方式：（三）重癥監(jiān)護(hù)護(hù)室中與中心心靜脈置管相相關(guān)血液感染染發(fā)生率（Centrral Line-aassociiated Bloodsstreamm Infecctionss in IICU）表

17、達(dá)方式：（四）重癥監(jiān)護(hù)護(hù)室中與呼吸吸機(jī)相關(guān)肺部部感染發(fā)生率率（Ventiilatorr-assoociateed Pneumoonia iin ICUU）表達(dá)方式：（五）重癥監(jiān)護(hù)護(hù)室中與留置置導(dǎo)尿管相關(guān)關(guān)泌尿系統(tǒng)感感染發(fā)生率（Sympttomatiic Indwellling Urinarry Cathetter-asssociaated UUTIs iin ICU）表達(dá)方式：（六）與血液透透析相關(guān)血液液感染發(fā)生率率（Hemoddialyssis-asssociaated BBloodsstreamm Infecctionss）表達(dá)方式：（七）外科手術(shù)術(shù)前0.5-2.0小時時預(yù)防性使用用抗菌藥

18、物比比例（Antibbioticc Prophyylaxiss for Surgeery wiithin 30 Minutees to 2 Houurs Prrior tto Incisiion）1.外科手術(shù)前前0.5-22.0小時預(yù)預(yù)防性使用抗抗菌藥物比例例表達(dá)方式：2.重點(diǎn)外科手手術(shù)手術(shù)前00.5-2.0小時預(yù)防防性使用抗菌菌藥物比例（1）冠狀動脈脈旁路移植術(shù)術(shù)（CABGG）前0.55-2.0小小時預(yù)防性使使用抗菌藥物物比例表達(dá)方式：髖前2預(yù)抗例表達(dá)方式：手5小使物表達(dá)方式：除5小使物表達(dá)方式：除5小使物表達(dá)方式：（6）心臟瓣膜膜置換術(shù)前00.5-2.0小時預(yù)防防性使用抗菌菌藥物比例表達(dá)方

19、式：四、手術(shù)并發(fā)癥癥類指標(biāo)（OOperattion CCompliicatioon Inddicatoors）【監(jiān)測指標(biāo)】（一）擇期手術(shù)術(shù)患者并發(fā)癥癥發(fā)生率（PPostopperatiive Coompliccationns）表達(dá)方式：（二）擇期手術(shù)術(shù)患者手術(shù)后后肺栓塞發(fā)生生率（Postooperattive PPulmonnary EEmboliism）表達(dá)方式：（三）擇期手術(shù)術(shù)患者手術(shù)后后深靜脈血栓栓發(fā)生率（Postooperattive DDeep VVein Thrombbosis）表達(dá)方式：（四）擇期手術(shù)術(shù)患者手術(shù)后后敗血癥發(fā)生生率（Postooperattive SSepsiss）

20、表達(dá)方式：（五）擇期手術(shù)術(shù)患者手術(shù)后后出血或血腫腫發(fā)生率（Postooperattive HHemorrrhage or Heematomma）表達(dá)方式：（六）擇期手術(shù)術(shù)患者手術(shù)傷傷口裂開發(fā)生生率（Postooperattive WWound Dehisscencee）表達(dá)方式：（七）擇期手術(shù)術(shù)患者手術(shù)后后猝死發(fā)生率率（Postooperattive SSuddenn Deatth）表達(dá)方式：（八）擇期手術(shù)術(shù)死亡患者并并發(fā)癥發(fā)生率率（Compplicattions in Deeath SSurgiccal Paatientts）表達(dá)方式：【參考指標(biāo)】（一）擇期手術(shù)術(shù)患者手術(shù)后后呼吸衰竭發(fā)發(fā)生率

21、（Postooperattive RRespirratoryy Faillure）表達(dá)方式：（二）擇期手術(shù)術(shù)患者手術(shù)后后髖關(guān)節(jié)骨折折發(fā)生率（Postooperattive HHip Frracturre）表達(dá)方式：（三）擇期手術(shù)術(shù)患者手術(shù)后后生理/代謝謝紊亂發(fā)生率率（Postooperattive PPhysioologicc and Metabbolic Deranngemennt）表達(dá)方式：（四）擇期手術(shù)術(shù)患者麻醉并發(fā)發(fā)癥發(fā)生率（CCompliicatioon of Anestthesiaa）表達(dá)方式： 五、患者安全全類指標(biāo)（PPatiennt Saffety IIndicaators）【

22、監(jiān)測指標(biāo)】（一）住院患者者壓瘡發(fā)生率率（Presssure Ulcerr）表達(dá)方式：（二）產(chǎn)傷-新新生兒患者損損傷發(fā)生率（BBirth Traumma IInjuryy to NNeonattes）表達(dá)方式：（三）產(chǎn)傷-陰陰道分娩產(chǎn)婦婦發(fā)生率（OObstettric TTraumaa Vaaginall Deliivery）表達(dá)方式：（四）產(chǎn)傷-剖剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生率（OObstettric TTraumaa Caaesareean Seectionn）表達(dá)方式：【參考指標(biāo)】（一）因用藥錯錯誤導(dǎo)致患者者死亡發(fā)生率率（Deatth duee to MMedicaation Errorrs）表達(dá)方式：

23、（二）輸血輸輸液反應(yīng)發(fā)生生率（Traansfussion/IInfusiion Reeactioon）1.輸血反應(yīng)發(fā)發(fā)生率表達(dá)方式：2.輸液反應(yīng)發(fā)發(fā)生率表達(dá)方式：（三）手術(shù)過程程中異物遺留留發(fā)生率（Fooreignn Bodyy Leftt duriing Prroceduure）表達(dá)方式：（四）醫(yī)源性氣氣胸發(fā)生率（Iaatrogeenic PPneumoothoraax）表達(dá)方式：（五）醫(yī)源性意意外穿刺傷或或撕裂傷發(fā)生率率（Acciidentaal Punncturee or LLaceraation）表達(dá)方式：（六）醫(yī)院內(nèi)跌跌倒/墜床發(fā)發(fā)生率及傷害害嚴(yán)重程度（Fallls annd thee Seveerity Scorees）1.因健康狀況況造成的跌倒倒/墜床發(fā)生生率及傷害嚴(yán)嚴(yán)重程度（1）因健康狀狀況造成的跌跌倒/墜床發(fā)發(fā)生率表達(dá)方式：（2）指定傷害害嚴(yán)重程度發(fā)發(fā)生率（因健健康狀況造成成的跌倒/墜墜床）表達(dá)方式： 2.因治療、藥藥物、麻醉反反應(yīng)造成的跌跌倒/墜床發(fā)發(fā)生率及傷害害嚴(yán)重程度（1）因治療、藥藥物、麻醉反反應(yīng)造成的跌跌倒/墜床發(fā)發(fā)生率表達(dá)方式： （2）指定傷害害嚴(yán)重程度發(fā)發(fā)生率（因治治療、藥物、麻麻醉反應(yīng)造成成的跌倒/墜墜床）表達(dá)方式：3.因環(huán)境因素素造成的跌倒倒/墜床發(fā)生生率及傷害嚴(yán)嚴(yán)重程度（1）因環(huán)境因因素造成的跌跌倒/墜床發(fā)發(fā)生率表達(dá)方式：