住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（討論稿）doc-住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)

1、PAGE PAGE 14住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）討論稿備注：以下加框部分為各醫(yī)院修改或增加的內(nèi)容。項目基本要求標(biāo)準(zhǔn)分值扣 分 內(nèi)內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分首頁及一般項目目部分(6分分)1、準(zhǔn)確填寫首首頁及入院記記錄（等各種種記錄、檢查查報告單的）一般項目的各項醫(yī)療信息內(nèi)容。2、要求入院224小時內(nèi)完完成書寫入院院記錄。6各項醫(yī)療信息未未填寫其中一一項每項信息填寫不不真實3、每項信息填填寫有缺陷4、24小時內(nèi)內(nèi)未完成入院院記錄、再次次或多次入院院記錄的書寫寫5、首頁的病案案質(zhì)量等級與與專家評定等等級差2級1/項1/項0.2/項561入院記錄部分(32分)一、主訴：1、體現(xiàn)癥狀(部位)時間；描述述

2、確切；簡潔明了，一般般不超過200個字（包括括標(biāo)點符號）；3、能導(dǎo)致（入入院）第一診診斷。41、不完整，缺缺一部分2、描述不確切切冗長，超過200個字(二種種疾病入院除除外)不能導(dǎo)致第一診診斷以診斷代替主訴訴(確無癥狀狀除外)21121二、病史：與主訴緊密結(jié)合合、相符；能反映本次疾病病發(fā)生、演變變、診治過程程，并按時間間順序書寫，主主要癥狀資料料全面；有鑒別診斷的有有關(guān)資料；重點突出、層次次分明、概念念明確、運用用術(shù)語準(zhǔn)確；既往史、個人史史、月經(jīng)史、婚婚育史、家族族史齊全。61、與主訴不符符合2、與主訴不密密切3、發(fā)病誘因描描述不清4、主要疾病發(fā)發(fā)展變化過程程描述不清5、缺與主要疾疾病有鑒別診

3、診斷意義的陰陰性資料6、原診治過程程記述不清楚楚7、癥狀特點描描述不全面8、重點不突出出，敘述混亂亂，顛倒，層層次不清9、運用術(shù)語不不正確，隨意意簡化10、既往病史史現(xiàn)仍需治療療，記錄不詳詳11、缺既往史史、個人史（婚婚育史）、家家族史（及女女性患者月經(jīng)經(jīng)史）12、既往史、個個人史（婚育育史）、家族族史（及女性性患者月經(jīng)史史）中與主要要診斷相關(guān)內(nèi)內(nèi)容有重要不不足13、以上三史史記錄混淆不不清（改：內(nèi)內(nèi)容有缺陷）211221110.512/項1/項1三、體檢：1、一般檢查項項目齊全，準(zhǔn)準(zhǔn)確；2、各系統(tǒng)檢查查項目齊全，全全面、系統(tǒng)地地進(jìn)行客觀的的描述；3、有?？苹蛑刂攸c檢查的記記錄61、一般檢查中

4、中缺一項內(nèi)容容2、遺漏一個系系統(tǒng)檢查內(nèi)容容3、遺漏主要陽陽性體征和某某個組織器官官檢查4、遺漏有鑒別別意義的陰性性體征5、檢查順序顛顛倒、記錄不不完善6、體檢結(jié)果歸歸類不正確（或或體檢結(jié)果不不準(zhǔn)確）7、需寫?？魄榍闆r的病歷缺缺?？魄闆r8、?？茩z查記記錄不完整、不不全面9、專科檢查重重點不突出）10、異常組織織器官的部位位、性質(zhì)、大大小、程度描描述不清11、表格病歷歷檢查記錄有有空項12、缺輔助檢檢查0.5/項22/項1/項1/項0.5/處30.5/項32/項0.2/處1四、診斷：1、全面、合理理、確切2、依據(jù)充分3、主次排列有有序（中醫(yī)病病歷應(yīng)包括疾疾病診斷與證證候診斷）81、缺主要診斷斷或主

5、要診斷斷錯誤2、缺其他診斷斷3、診斷不規(guī)范范、不完整（含含病理等臨床床分型）4、診斷依據(jù)不不足或不合理理5、非技術(shù)原因因延誤診斷6、主次診斷排排列不正確7、中醫(yī)診斷缺缺其中一類診診斷8、診斷名稱書書寫不一致9、入院記錄診診斷無上級醫(yī)醫(yī)師確認(rèn)并簽簽注日期10、入院記錄錄缺出院診斷斷5/項2/項1/項3/項2/項1/項2/類21/處4/處五、治療：全面、合理、正正確、及時。中中醫(yī)治療應(yīng)遵遵循辯證論治治的原則。(意見：入院院記錄中無治治療方面的內(nèi)內(nèi)容，是否把把扣分項目增增加至日常病病程相關(guān)記錄錄中或單列并并加大分值？)81、治療方案不不正確2、遺漏對次要要疾病的必要要治療3、治療（用藥藥）不及時、不

6、不全面、不合合理4、治療依據(jù)不不足5、治療造成不不良后果手術(shù)采用方法及及術(shù)式不妥7、術(shù)前缺少必必要的檢查8、術(shù)前適應(yīng)癥癥掌握不嚴(yán) 意見：抗菌藥物物分級管理，上上級醫(yī)師未簽簽名無扣分項項目5/項1/項2/項2/項5/項3/項1/項3/項病程記錄部分(38分)一、首次病程記記錄：應(yīng)當(dāng)在患者入院院8小時內(nèi)完完成，內(nèi)容包包括病例特點點、（診斷及及）診斷依據(jù)據(jù)、鑒別診斷斷、診療計劃劃四項目。1、超過8小時時完成首程記記錄2、缺乏首程四四項中的某一一項目記錄內(nèi)內(nèi)容3、某一項目記記錄不完整、不不全面4、?？魄闆r未未單列書寫53/項1/項1二、日常病程記記錄：(一)按規(guī)定時時間書寫對病病?；颊呙刻焯熘辽儆涗浺?/p>

7、一次；對病重重患者至少22天記錄一次次；對病情穩(wěn)穩(wěn)定的患者，至至少3天記錄錄一次；對病病情穩(wěn)定的慢慢性病患者，至至少5天記錄錄一次。(二)內(nèi)容包括括：1、要及及時反映病情情變化、分析析判斷、處理理措施、效果果觀察。2、更更改重要醫(yī)囑囑原因，輔助助檢查結(jié)果異異常的處理措措施。3.在在診治過程中中需向患者及及近親屬交待待的病情及診診治情況及他他們的意愿。(三)要有出院院前一天的病病程記錄，主主要內(nèi)容包括括患者病情及及上級醫(yī)師對對患者是否出出院的意見。1、病程記錄未未按規(guī)定時間間記錄2、重要的病情情變化未記錄錄3、重要的治療療措施未記錄錄4、對病情變化化無分析及相相應(yīng)處理意見見5、更改重要醫(yī)醫(yī)囑（變

8、更重重要用藥、檢檢查治療措施施）的理由未未記錄6、更改重要醫(yī)醫(yī)囑（變更重重要用藥、檢檢查治療措施施等）未記錄錄7、輔助檢查結(jié)結(jié)果未記錄8、重要或陽性性輔助檢查結(jié)結(jié)果未記錄9、更正或補充充診斷及處理理措施的理由由未分析10、對輔助檢檢查結(jié)果異常常的分析及相相應(yīng)處理意見見未記錄11、有特殊檢檢查（治療）的的情況未記錄錄12、缺向患者者及近親屬告告知病情及診診療情況的意意見記錄13、與護(hù)理記記錄不一致14、病程記錄錄前后及相關(guān)關(guān)記錄（報告告單）不相符符15、缺出院前前一天的記錄錄16、出院患者者無上級醫(yī)師師的意見17、缺醫(yī)師簽簽名或僅由無無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資資格人員簽名名，視同缺醫(yī)醫(yī)師簽名18、日常病程程中

9、對病情變變化及診療情情況的記錄缺缺乏連續(xù)性。）1/次2/次2/次2/次2/次2/處0.2/處2/處2/次1/次2/次2/次0.5/處2/處121/處1三、上級醫(yī)師首首次查房記錄錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于于患者入院448小時內(nèi)完完成。內(nèi)容包包括補充的病病史和體征、診診斷及依據(jù)、鑒鑒別診斷分析析、診療計劃劃。1、缺上級醫(yī)師師首次查房意意見2、上級醫(yī)師首首次查房未在在48小時內(nèi)內(nèi)完成3、上級醫(yī)師首首次查房記錄錄不全面4、上級醫(yī)師首首次查房對新新發(fā)現(xiàn)病史和和體征、不足足的診斷、不不充分的診斷斷依據(jù)、必要要的鑒別診斷斷分析、不合合理診療計劃劃未提出修正正或補充5、缺由主治及及以上的上級級醫(yī)師確認(rèn)的的診斷和診療療

10、方案6、經(jīng)治醫(yī)師未未執(zhí)行上級醫(yī)醫(yī)師的指導(dǎo)醫(yī)醫(yī)囑7、上級醫(yī)師對對下級醫(yī)師書書寫的病程未未及時審簽。2213/項2/項20.5/處1/處四、上級醫(yī)師日日常查房記錄錄：1、病?；颊呙棵刻臁⒉≈鼗蓟颊咧辽?天天內(nèi)、病情穩(wěn)穩(wěn)定患者5天天內(nèi)應(yīng)有上級級醫(yī)師查房記記錄。2、內(nèi)內(nèi)容包括對病病情的分析和和診療意見。33、對診斷未未明、治療效效果不好的疑疑難危重患者者應(yīng)有科主任任或副主任醫(yī)醫(yī)師以上人員員的查房記錄錄。1、上級醫(yī)師日日常查房記錄錄未按規(guī)定時時間完成2、住院一周以以內(nèi)缺科主任任或副主任醫(yī)醫(yī)師以上查房房記錄3、疑難復(fù)雜病病例無科主任任或副主任醫(yī)醫(yī)師以上人員員查房記錄4、對疑難病例例科主任或副副主任醫(yī)師以以

11、上人員查房房無病情分析析或診療意見見的記錄5、下級醫(yī)師未未執(zhí)行上級醫(yī)醫(yī)師的指導(dǎo)醫(yī)醫(yī)囑6、上級醫(yī)師對對應(yīng)修改的病病歷未修改重大手術(shù)無科主主任或副主任任醫(yī)師以上的的決定意見8、上級醫(yī)師修修改下級醫(yī)師師書寫的病歷歷，未用紅筆筆或未簽名及及未注明日期期2/次52（5）3/項2/次1/處3/項0.5/處五、搶救記錄、交交（接）班記記錄、轉(zhuǎn)（入入）出記錄、階階段小結(jié)、會會診記錄、特特殊檢查（治治療）操作記記錄、疑難病病例討論記錄錄、死亡討論論記錄應(yīng)按要要求書寫。1、有搶救醫(yī)囑囑無搶救記錄錄2、搶救記錄未未在6小時內(nèi)內(nèi)補記3、搶救記錄內(nèi)內(nèi)容不完整4、死亡時未描描記心電圖，病病程無上級醫(yī)醫(yī)師簽字5、交（接）班

12、班、轉(zhuǎn)出（入入）科（院）、階階段小結(jié)、會會診記錄、特特殊檢查（治治療）操作、疑疑難病例和死死亡病例討論論無記錄6、對上一條中中應(yīng)有的記錄錄內(nèi)容有不足足或不在規(guī)定定時間內(nèi)完成成的2/次2/次1/項12/項1/處六、手術(shù)患者術(shù)術(shù)前要有手術(shù)術(shù)者、麻醉師師查看患者的的記錄；有術(shù)術(shù)前一天病程程記錄、術(shù)前前小結(jié)（是否否二者皆要？）；中等以上上的手術(shù)要有有術(shù)前討論。術(shù)術(shù)中需要更改改手術(shù)方案或或增加切除病病變組織、器器官應(yīng)取得患患者家屬同意意；術(shù)后首次次病程記錄要要及時完成；術(shù)后需連續(xù)續(xù)記錄三天病病程記錄，在在三天內(nèi)應(yīng)有有手術(shù)者或主主治醫(yī)師的查查房記錄。1、（刪除：“擇期手術(shù)”？）無術(shù)前小結(jié)結(jié)2、手術(shù)依據(jù)不不

13、充分、術(shù)前前檢查不完整整3、缺術(shù)前討論論的記錄（中中等以上手術(shù)術(shù)）4、缺術(shù)者及麻麻醉師術(shù)前查查看患者的記記錄5、手術(shù)記錄未未在術(shù)后244小時內(nèi)完成成6、手術(shù)記錄不不符合要求，不不全面7、手術(shù)記錄由由第一助手書書寫、術(shù)者無無簽名8、麻醉記錄有有不足之處9、術(shù)后首次病病程記錄未在在當(dāng)日完成10、術(shù)后首程程記錄有不足足之處11、術(shù)后首次次病程記錄由由非手術(shù)組醫(yī)醫(yī)師書寫12、缺術(shù)后連連續(xù)三天的病病程記錄13、較大手術(shù)術(shù)術(shù)后三天內(nèi)內(nèi)缺上級醫(yī)師師查房記錄14、治療（化化療）無（改改“未”）進(jìn)行效果評評價15、應(yīng)送病理理檢查的組織織未送檢16、術(shù)中更改改手術(shù)方案未未取得患者家家屬同意17、術(shù)前小結(jié)結(jié)有不足之

14、處處意見：缺化療病病例的相關(guān)內(nèi)內(nèi)容，如化療療前小結(jié)、上上級醫(yī)師意見見、觀察內(nèi)容容等223（5）2/項2（5）320.52/處30.5/處21(2)天22/次2(4)3（5）0.5/處輔助檢查部分(7分)本次住院期間與與疾病診斷、治治療相關(guān)的、必必須進(jìn)行的檢檢驗、器械檢檢查應(yīng)齊全、準(zhǔn)準(zhǔn)確、及時。71、缺影響診斷斷治療相關(guān)檢檢查的報告單單2、有醫(yī)囑而無無檢查報告單單3、病程記錄中中記錄某項重重要檢查結(jié)果果，缺相應(yīng)檢檢查報告單4、有病理申請請而無病理報報告5、輸血病例無無輸血前相關(guān)關(guān)檢查結(jié)果6、急診、重要要異常檢查結(jié)結(jié)果報告不及及時7、各種檢查報報告單書寫不不符合要求8、報告單、檢檢驗單未及時時粘貼

15、或粘貼貼不規(guī)范、不不整齊9、報告單未按按檢查時間的的先后順序進(jìn)進(jìn)行排列、粘粘貼10、粘貼單未未按報告時間間的先后順序序編寫序號11、化驗單上上空格未填寫寫。11/項130.5/項0.5/項0.5/種0.5/處0.5/處0.5/處0.2/處其他基本要求及及醫(yī)囑單部分分(11分)一、知情同意書書：特殊檢查查（治療）同同意書、手術(shù)術(shù)同意書、麻麻醉同意書、輸輸血同意書等等其內(nèi)容及簽簽字齊全、正正確。二、書寫的文字字工整、字跡跡清晰、表述述準(zhǔn)確、語句句通順、標(biāo)點點正確、無錯錯別字、自造造字、自造簡簡化、不得有有任何涂改。三、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)準(zhǔn)確、完整，每每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)當(dāng)只包含一個個內(nèi)容，并注注明下達(dá)

16、時間間到分鐘。搶搶救醫(yī)囑應(yīng)及及時據(jù)實補記記。取消醫(yī)囑囑應(yīng)用紅筆標(biāo)標(biāo)注“取消”字樣并簽名名。四、簽名清晰能能辨認(rèn)，不得得代簽名。111、特殊檢查（治治療）、手術(shù)術(shù)同意書和麻麻醉、輸血、貴重、非醫(yī)保藥品使用（等各種知情） 同意書內(nèi)容不齊全、不正確2、特殊檢查（治治療）、手術(shù)術(shù)同意書、麻麻醉同意書、輸血同意書書無患者（近近親屬改“法定代理人人”）的簽名3、自動出院患患者，無患者者（近親屬改改“法定代理人人”）意見及簽名名4、放棄搶救（治治療）病例，無無患者（近親親屬改“法定代理人人”）意見及簽簽名5、字跡潦草難難認(rèn)或有三處處以上錯別字字6、涂改不符合合規(guī)定，明顯顯出格跨欄、無無或錯用標(biāo)點點、自造（簡

17、簡）字7、語句欠通順順、表述欠準(zhǔn)準(zhǔn)確8、正常修改明明顯影響病歷歷整潔9、病歷眉欄填填寫缺項或填填寫錯誤（姓姓名、科別、床床號、住院號號等）10、用非蘭黑黑墨水或碳素素筆書寫11、缺醫(yī)囑書書寫時間或執(zhí)執(zhí)行時間的記記錄12、醫(yī)囑單無無醫(yī)師或執(zhí)行行護(hù)士簽名13、醫(yī)囑中出出現(xiàn)非醫(yī)囑內(nèi)內(nèi)容（哪些屬屬于“非醫(yī)囑內(nèi)容容”此點有爭議議，與現(xiàn)代醫(yī)醫(yī)療理念有沖沖突，建議取取消）14、 醫(yī)囑變變更無修改者者簽名或修改改日期或未用用紅筆15、醫(yī)囑取消消未用紅筆標(biāo)標(biāo)注或未簽名名16、缺按規(guī)定定重整醫(yī)囑17、表格式病病歷出現(xiàn)空格格或書寫不規(guī)規(guī)范18、計量單位位書寫不正確確19、藥物劑量量書寫不正確確20、搶救口頭頭醫(yī)囑未

18、即刻刻補記21、簽字潦草草不能辨認(rèn)或或疾病（藥品品）名稱自行行簡化22、摹仿他人人或代替他人人簽名23、現(xiàn)住院病病歷（或死亡亡病歷中未附附有門診病歷歷增加部分：24、病人基本本信息前后不不一致25、藥名書寫寫不規(guī)范26、時間記錄錄不準(zhǔn)確、不不規(guī)范27、病程記錄錄各種標(biāo)題不不規(guī)范28、未編寫頁頁碼或頁碼寫寫錯29、病歷順序序排列紊亂30、缺病危通通知或病?；鼗貓?zhí)31、病歷中多多處入院時間間不一致32、短期醫(yī)囑囑長期化1/項2/次1110.2/處0.5/處0.5/處0.2/項10.5/處0.5/處0.5/處0.5/處0.5/項10.5/處0.5/次0.5/次0.5/項0.2/處3/處10.5/處0.5/處0.5/處0.2/處0.2/處1/處1/次0.5/處0.5/處出院或死亡記錄錄部分(6分分)內(nèi)容主要包括：入（出）院院時間、入院院情況、入院院診斷、診療療經(jīng)過、出院院診斷、出院院情況、出院院醫(yī)囑、簽名名等（死亡病病例還包括：死亡時間、病病情演變及搶搶救經(jīng)過、死死亡原因、死死亡診斷）61、未在出院后后24小時內(nèi)內(nèi)完成出院記記錄書寫2、發(fā)現(xiàn)缺一項項內(nèi)容3、某項內(nèi)容不不完整4、出院死亡診診斷不完整5、出院醫(yī)囑（