股前外側(cè)皮瓣在小腿毀損傷中的應(yīng)用研究

1、股前外側(cè)皮瓣在小腿毀損傷中的應(yīng)用研究【摘要】目的討論股前外側(cè)皮瓣在小腿毀損傷中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)。方法11例小腿毀損傷患者，要求患足完好存在，有可拼接的大段脛骨存留，且有強(qiáng)烈保肢意愿。首先重建毀損小腿的骨支架與血循環(huán)，然后再行股前外側(cè)皮瓣移植，覆蓋創(chuàng)面。結(jié)果11例患肢全部成活，2例骨折一期愈合。2例出現(xiàn)足母趾壞死，給予截趾；9例因骨缺損較多而給予植骨或行骨瓣移植。其中6例現(xiàn)已愈合，3例為慢性骨髓炎。11例皮瓣全部成活，1例皮緣壞死，1例術(shù)后張力較大，給予皮瓣邊緣拆線松弛皮瓣。結(jié)論股前外側(cè)皮瓣用于修復(fù)毀損的小腿具有操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)孝供受同一體位便于護(hù)理、對(duì)供區(qū)功能影響不大等優(yōu)點(diǎn)?！娟P(guān)鍵詞】股前外側(cè)皮瓣；小

2、腿毀損傷；皮瓣移植小腿毀損傷是骨科臨床治療中一大難題1。該研究應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)小腿毀損傷，獲得良好修復(fù)效果。本科自2000年5月至2022年5月共應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣成功救治小腿毀損傷11例，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本研究所選11例小腿毀損傷患者，要求患足完好存在，且有可拼接的大段脛骨存留。男9例，女2例；年齡2240歲，平均32.33歲。均為單側(cè)肢體，左側(cè)8例，右側(cè)3例。致傷原因：車禍致傷8例，砸傷3例。合并損傷：1例硬腦膜下出血，1例多發(fā)肋骨骨折。來(lái)院就診時(shí)7例患者已出現(xiàn)失血性休克。1.2手術(shù)方法1例全身麻醉，10例硬腰結(jié)合麻醉。11例患者均吻合1條動(dòng)脈及與其伴行的2條靜脈，其

3、中7例患者吻合脛后動(dòng)脈及其伴行靜脈(其脛前動(dòng)靜脈與皮瓣軸動(dòng)脈吻合)，4例患者吻合脛前動(dòng)脈及其伴行靜脈(其脛后動(dòng)靜脈與皮瓣軸動(dòng)脈吻合)。急癥皮瓣修復(fù)4例，二期皮瓣修復(fù)7例。1.2.1重建毀損小腿的骨支架與血循環(huán)在股部上1/3用充氣止血帶止血。麻醉成功后，刷洗創(chuàng)面，清創(chuàng)，剪除無(wú)活性的肌組織，用大段骨塊建立骨支架。本組5例用單臂外固定架，3例用交鎖釘，3例用加長(zhǎng)鋼板，均建立較為結(jié)實(shí)的骨支架。在顯微鏡下吻合動(dòng)靜脈，其中直接動(dòng)靜脈吻合者5例，移植對(duì)側(cè)大隱靜脈者4例(超過(guò)10者2例)，利用同肢體的動(dòng)脈遠(yuǎn)段移植者2例(小于4)。通血成功后吻合神經(jīng)、部分肌腱。盡量縫合創(chuàng)面，遺留創(chuàng)面根據(jù)病人術(shù)中情況，或者急癥皮

4、瓣修復(fù)或者二期皮瓣修復(fù)而定。1.2.2股前外側(cè)皮瓣的設(shè)計(jì)a)首先創(chuàng)面清創(chuàng)，游離出脛前或脛后血管束，預(yù)備吻合。b)設(shè)計(jì)皮瓣，本組11例患者均采用對(duì)側(cè)大腿為供區(qū)。自髂前上棘至髕骨外上緣連線中點(diǎn)為第一肌皮血管穿支的淺出點(diǎn)，應(yīng)使淺出點(diǎn)落在皮瓣的上半部靠中點(diǎn)附近，此點(diǎn)與腹股溝韌帶下方股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)連線即為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的體表投影。皮瓣大小應(yīng)比實(shí)際測(cè)量的創(chuàng)面直徑大23，皮瓣沿標(biāo)記線切取時(shí)一定要連同深筋膜一起別離，首先從外側(cè)開(kāi)場(chǎng)，將皮瓣深層的深筋膜與皮瓣連續(xù)縫合數(shù)針固定，以防與皮膚別離。將皮瓣向外側(cè)翻起尋找第一肌皮血管穿支加以保護(hù)，然后從肌間隙別離，可以解剖出一定長(zhǎng)度和外徑的血管蒂。解剖血管蒂時(shí)，在皮瓣區(qū)保

5、存少許股外側(cè)肌與皮瓣一起游離。本組11例中血管蒂長(zhǎng)度約5.39.8，外徑約1.4，沿降支向遠(yuǎn)側(cè)解剖并游離皮瓣，盡量保存多條皮支血管，在斷蒂之前一定要仔細(xì)檢查皮瓣血運(yùn)情況，確認(rèn)血管束在皮瓣內(nèi)，切勿在血管痙攣狀態(tài)下斷蒂。)皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面，將游離好的股前外側(cè)皮瓣血管蒂斷開(kāi)，覆蓋受區(qū)，周邊先縫合數(shù)針，血管蒂與準(zhǔn)備好的血管吻合。血管長(zhǎng)度和張力要適當(dāng)，術(shù)后患肢石膏固定，在皮瓣下放置引流片數(shù)條，以防由于出血瘀積造成皮瓣張力過(guò)大而失敗，術(shù)后三抗治療。d)供皮瓣區(qū)中厚皮片植皮，荷包加壓包扎。2結(jié)果11例患肢全部成活，2例骨折一期愈合。2例出現(xiàn)足母趾壞死，給予截趾；9例因骨缺損較多而給其植骨或行骨瓣移植。其中6

6、例現(xiàn)已愈合，3例為慢性骨髓炎。11例皮瓣全部成活，1例皮緣壞死，1例術(shù)后張力較大，給予皮瓣邊緣拆線松弛皮瓣。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論小腿毀損傷是一種復(fù)雜的損傷，傳統(tǒng)的治療方法就是截肢。自從顯微外科開(kāi)展以來(lái)，截肢和保肢就有所爭(zhēng)議。對(duì)于嚴(yán)重毀損傷肢體的治療，多方面資料比擬，截肢組優(yōu)于保肢組2。筆者認(rèn)為患者假如有強(qiáng)烈保肢意愿，且其有充足的治療經(jīng)費(fèi)，可以行保肢手術(shù)。當(dāng)然，這樣的手術(shù)需要有精湛醫(yī)術(shù)的創(chuàng)傷修復(fù)方面的醫(yī)師，有經(jīng)歷的麻醉醫(yī)師和充足的血源。在重建毀損小腿時(shí)，要除去大量的失活壞死組織，包括骨骼、肌肉、肌腱、血管及皮膚。我們掌握的原那么是骨骼去除最大長(zhǎng)度不超過(guò)34，而軟組織應(yīng)該最大限度地去除，尤

7、其是肌肉。一旦失活要盡量去除，以免后期的壞死組織吸收導(dǎo)致腎功能衰竭，而致保肢失敗甚至危及生命。對(duì)于神經(jīng)，要盡量保存，對(duì)端吻合，等待運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)自主恢復(fù)。損傷血管要徹底去除，否那么將導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)的失敗。假設(shè)兩斷端不能吻合，要進(jìn)展大段血管移植，壞死皮膚在清創(chuàng)時(shí)要一并切除，所造成的皮膚缺損可能暴露吻合的血管神經(jīng)或骨骼，必需要皮瓣修復(fù)(不可能用植皮來(lái)修復(fù)的)，臨床上常用的有交腿皮瓣、胸臍皮瓣、背闊肌皮瓣等。筆者更傾向用游離股前外側(cè)皮瓣來(lái)修復(fù)患肢的皮膚缺損。股前外側(cè)皮瓣國(guó)內(nèi)由徐達(dá)傳等3于1983年作理解剖學(xué)研究；羅力生等4于1984年在臨床首先開(kāi)展，因其血管蒂長(zhǎng)、口徑粗、變異少成為最常用的皮瓣之一，經(jīng)典股

8、前外側(cè)皮瓣多以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為蒂。筆者利用其優(yōu)點(diǎn)彌補(bǔ)了受區(qū)血管蒂短的缺點(diǎn)，同時(shí)管腔口徑粗，便于鏡下吻合，從而保證吻合質(zhì)量。切取皮瓣時(shí)應(yīng)注意：a)術(shù)前準(zhǔn)確的多普勒血流探測(cè)儀聽(tīng)診，理解皮支穿出點(diǎn)的位置，便于準(zhǔn)確的定位；b)術(shù)中在闊筋膜深面別離皮瓣時(shí)，可將肌膜包含于皮瓣內(nèi)，既防止血管損傷，又增加皮瓣的血供；)顯露并選用皮支時(shí)，應(yīng)根據(jù)皮支的粗細(xì)以及在筋膜內(nèi)的走行，合理決定取舍。在別離闊筋膜張肌腱腹接合部尤需小心，因文獻(xiàn)報(bào)告4所謂的高位皮支往往在此區(qū)域走行，應(yīng)防止該皮支損傷。筆者在游離11例股前外側(cè)皮瓣時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高位皮支；d)別離肌皮穿支時(shí)，應(yīng)在直視下找到血管蒂與肌皮穿支的解剖聯(lián)絡(luò)；e)與皮瓣一起移植的肌組織的血管蒂可以是單獨(dú)的肌支，也可以為肌皮穿支，但一定要看到肌組織的營(yíng)養(yǎng)血管。股前外側(cè)皮瓣修復(fù)小腿毀損傷是一種復(fù)合組織瓣的移植，其應(yīng)用在臨床有多方面的優(yōu)越性，可以提供較大的皮瓣和較多的肌組織而不影響供區(qū)肢體的功能。其動(dòng)脈供血面積可達(dá)12.5385，且供區(qū)隱蔽，皮膚質(zhì)地好，厚薄適中，與受區(qū)同為下肢，術(shù)中不需變換體位，便于術(shù)后護(hù)理。恒定而較長(zhǎng)的血管蒂和較大的血管口徑，即可保證手術(shù)的如期進(jìn)展，還可彌補(bǔ)受區(qū)血管缺