醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案(7篇)

1、第80頁共80頁醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案依據(jù)醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度及管理辦法，相應科室及所屬職能部門進行自查或督查；對其存在的問題，科室需_科內(nèi)人員討論，有相應整改措施并實施，定期對整改措施進行督查，科室和職能部門對整改措施的實施效果進行評價總結，進一步發(fā)現(xiàn)存在問題，開始新一輪的整改，從而達到持續(xù)改進的要求。(二)結合科室實際，對我院住院診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進特制定本方案：一、成立“科室質(zhì)量與安全管理小組”，人員由科主任、副主任，護士長、質(zhì)控醫(yī)生、院感醫(yī)生，護士等人員組成。二、科室質(zhì)量與安全管理小組對本科室質(zhì)量與安全管理負總責，科主任是第一責任人。三、科室開展的各項診療技術項目必須符合醫(yī)院開

2、設的診療項目，開展新技術應申報醫(yī)院批準。四、認真執(zhí)行各項醫(yī)療制度尤其是醫(yī)療核心制度。五、診治流程及要求：1.新進病人，值班醫(yī)生或經(jīng)管醫(yī)生應及時接診，詢問病史，體格檢查，開車輔助檢查等，八小時內(nèi)必須完成首次病程記錄，作出初步診斷，制定出治療方案，_小時內(nèi)完成入院記錄。2.認真執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，診斷不準確，療效不佳的要及時_討論、會診，需要告知患方用意的要及時告知并簽字。3.各項診療活動必須有醫(yī)療文書記錄，上級醫(yī)生要認真及時督促，檢查下級醫(yī)生的醫(yī)療文書，質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護士對住院病歷要認真審核，及時歸檔上級檔案室。4.經(jīng)管醫(yī)生要對每一位出院病人進行出院指導及隨訪工作，并作出登記備查。六、加強醫(yī)患

3、交流，及時化解矛盾，防范醫(yī)療糾紛。七、對科室人員進行培訓指導，不斷提高整體水平，發(fā)揮團隊作用。八、每月召開科室質(zhì)量管理會議，總結經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進意見和措施，醫(yī)療質(zhì)量安全與績效獎懲掛鉤，以更好的保證醫(yī)療質(zhì)量安全，讓病人放心、滿意。醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案（二）醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，制訂本方案，具體如下：一、目的通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標通過

4、檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質(zhì)量管理及考核_(一)成立醫(yī)療安全和質(zhì)量管理領導小組組長：鄒洪才(業(yè)務副院長)副組長：彭顯權(業(yè)務顧問)成員：高良、羅棟翠、楊麗各科室負責人為第一責任人(二)管理制度和實施措施1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(院級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系)(1)管理制度：見醫(yī)療質(zhì)量管理委員會管理制度(2)實施措施。主要有建立、修改年度質(zhì)量控制目標值；病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)(流程)質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)(流程)質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)研評價；醫(yī)療質(zhì)量量化綜合評價、總結報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分

5、析、評價、教訓總結與改進；(3)考評內(nèi)容、方式及獎懲見醫(yī)療質(zhì)量考評實施細則。2、二級質(zhì)控_。每月對各種醫(yī)療文書書寫情況及核心制度執(zhí)行情況進行督導檢查_次，并對檢查結果進行分析、評價且提出改進措施。3、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組(1)管理制度。在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管

6、理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。(2)實施措施。定期_科室醫(yī)護人員學習醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經(jīng)常性地_學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經(jīng)常性地_學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

7、進行口頭或書面匯報。四、環(huán)節(jié)(流程)質(zhì)量實時檢查控制管理辦法環(huán)節(jié)(流程)質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：(一)控制方式1、現(xiàn)場控制。通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2、前饋控制。通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前(如手術等)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。3、反饋控制。通過各項診療活動結果的分析，總結經(jīng)驗教訓，不斷提高診療水平。(二)檢查手段1、病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質(zhì)量。2、疾病相關檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量(陽性率)，通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性

8、率等。3、邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)

9、監(jiān)控。2、特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點部門、如急診科、重癥監(jiān)護室等；重點(關鍵)環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。3、重點做好三大重點工作：建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，合理檢查，合理用藥；抓好四個重要環(huán)節(jié)：進一步提高急診質(zhì)量，進一步提高手術質(zhì)量，進一步提高醫(yī)技質(zhì)量，進一步提高病歷質(zhì)量。加強四個層次管理：抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理，加強主治醫(yī)師的管理、充分發(fā)揮三級查房的督導作用，加強高年資醫(yī)師的管理。4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進

10、醫(yī)療質(zhì)量。六、切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理1、完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術意外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術在我院應用。2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。3、新開展的醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。七、健全質(zhì)量管理及考核_1、成立院科兩級質(zhì)量管理_醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責

11、，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)

12、療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。八、健全規(guī)章制度：1、認真執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程及常規(guī)。2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：病歷書寫制度及規(guī)范危急重癥搶救制度及首診責任制三級醫(yī)師

13、負責制及查房制度術前討論及手術審批制度醫(yī)囑制度會診制度值班及交班制度危重、疑難病例及死亡病例討論制度醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度傳染病登記及報告制度業(yè)務學習制度查對制度等3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。(1)、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。(2)、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理

14、等內(nèi)容的學習。(3)、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內(nèi)容。(4)、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。(5)、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應定期_本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。(6)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。九、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系1、分級管理及考核：(1)、各級醫(yī)療質(zhì)量管理_定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)

15、技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。(2)、職能部門藥定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。(3)、分管院長應_職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。(4)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期_科室交叉檢查、考核。(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指

16、標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。(1)、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結。(2)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。(3)、醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。(4)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員

17、會應定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。十、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與_選拔及任用結合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。醫(yī)務科_年_月管理持續(xù)改進為全面實施_部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和繼續(xù)深化以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題的“醫(yī)院管理年”等活動，進一步強化醫(yī)療服務監(jiān)管制度建設，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本方案。一、指導思想堅持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)院管理體

18、制和運行機制改革，強化醫(yī)療機構內(nèi)涵建設，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量，創(chuàng)建“衛(wèi)生強市”，打造“生活品質(zhì)之城”，切實提高群眾滿意度。二、_管理醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃，負責制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案并_實施。三、活動內(nèi)容(一)進一步改進質(zhì)量評價考核體系完善醫(yī)院管理評價制度，改_價方法。運用行業(yè)綜合評價、同行專家評價和社會公眾評價對醫(yī)療機構進行標準化、規(guī)范化的評價和考核。其中行業(yè)綜合評價的內(nèi)容涵蓋醫(yī)療基礎質(zhì)量、醫(yī)療流程質(zhì)量和醫(yī)療終末質(zhì)量；同行專家評價主要為評估體現(xiàn)醫(yī)療機構醫(yī)療服務質(zhì)量的綜合實力和技術創(chuàng)新能力；社會公眾評價主要體現(xiàn)社會、群眾對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務的滿意度。(二)加快建立質(zhì)量信息報告和

19、信息監(jiān)測預警體系1建立質(zhì)量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問題；實行質(zhì)量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。醫(yī)院健全質(zhì)量信息監(jiān)測預警體系。繼續(xù)實施抗菌藥物應用情況監(jiān)測、細菌耐藥情況監(jiān)測、藥物和器械不良事件監(jiān)測、醫(yī)院感染監(jiān)測等，加強對不良事件、醫(yī)療事故和高危環(huán)節(jié)醫(yī)療信息的收集、發(fā)現(xiàn)和處理，及時掌握醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，建立有效的醫(yī)療安全預警系統(tǒng)。繼續(xù)推行醫(yī)院醫(yī)療服務信息公示制度。(三)建立健全質(zhì)量管理教育培訓體系充分依托各級各類質(zhì)控中心和相關醫(yī)學協(xié)會、學會，建立質(zhì)量管理培訓制度，采取案例分析、經(jīng)驗交流、專題講座研討等多種方式，開展質(zhì)量管理培訓工作；充分利用信息網(wǎng)

20、絡技術，建立質(zhì)量培訓的數(shù)字化教育平臺；培養(yǎng)和選拔一批質(zhì)量管理骨干，建立一支管理培訓的師資隊伍，發(fā)揮其在全員培訓中的主力軍作用。同時，要在醫(yī)療質(zhì)量管理實踐中，及時總結和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，樹立典型，開展示范教育。四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時促進其它體系的完善，實現(xiàn)質(zhì)量管理的不斷改進，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。四、重點工作持續(xù)質(zhì)量改進應抓住重點，圍繞醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動的主要內(nèi)容，本周期活動期間重點開展七方面工作。(一)貫徹實施醫(yī)療技術臨床應用管理辦法醫(yī)院建立健全醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案，對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核

21、，嚴格管理；做好第二類和第三類醫(yī)療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。(二)推進單病種質(zhì)量管理和臨床路徑的實施運用信息系統(tǒng)，實時監(jiān)控路徑執(zhí)行情況；對進入路徑的患者做好資料統(tǒng)計與分析工作；_人員定期或不定期的分析路徑的依從性并提出改進措施；做好進入路徑病種的衛(wèi)生經(jīng)濟學分析評估；調(diào)查并提高路徑相關患者及醫(yī)務人員的滿意度。(三)切實加強重點領域質(zhì)量管理工作推進中國醫(yī)院協(xié)會年度“患者安全目標”的實施，加強重點領域的質(zhì)量控制管理，不斷完善質(zhì)量管理與技術規(guī)范，繼續(xù)加大落

22、實的力度。重點抓好以_面的質(zhì)量管理工作：1、全面加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科、血液科、口腔科、內(nèi)鏡室、手術室、消毒供應中心等重點部門的檢查，梳理重點部門醫(yī)院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質(zhì)量安全隱患，堅決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。2、加強圍手術期管理，認真執(zhí)行各級手術準入制度。建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制、規(guī)范麻醉工作流程、做好麻3醉術前充分準備，加強對患者麻醉術中和術后的監(jiān)護，實施全程的、規(guī)范的麻醉復蘇監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)、及時解決各種麻醉意外和并發(fā)癥。實施手術安全核對表制度。加強手術醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和手術護士間的有效配

23、合與溝通，嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發(fā)生，確保手術安全管理制度的落實。3、貫徹實施處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則。醫(yī)療機構要認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制類切口手術預防用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。4、加強臨床用血監(jiān)管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫(yī)療機構科學用血、合理用血。5、進一步完善急救體系建設，加強急診管理，完善急診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務人員診療技術水平。五、

24、工作要求(一)提高認識，加強領導實施醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃是對_部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，強化醫(yī)療機構內(nèi)涵建設，構建和諧醫(yī)患關系和促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各地衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要高度重視，加強領導，強化質(zhì)量意識。(二)廣泛動員，務求實效全院要周密安排、科學統(tǒng)籌，創(chuàng)新方法，注重實效。各地要以醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃為抓手，規(guī)范醫(yī)療行為，以質(zhì)促建，確保醫(yī)療安全。要將活動與日常醫(yī)療管理工作密切結合起來，充分調(diào)動廣大醫(yī)務人員的積極性，確保活動取得實效。(三)認真總結，持續(xù)改進全院認真總結經(jīng)驗，針對存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進，要在活動中強化核心

25、制度建設，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。要樹立典型，通過示范醫(yī)院、示范科室的建設、召開現(xiàn)場會等形式，推廣醫(yī)療質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，以不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，造福廣大人民群眾。醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案(試行)醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進一步強化醫(yī)療服務監(jiān)管制度建設，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)患和諧，結合我院實際，特修訂完善醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、指導思想(一)、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的

26、落實及持續(xù)改進。(二)、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。(三)、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。(四)、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。二、管理體系(一)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會主任委員：院長副主任委員：副院長委員：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的職責：(1)、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。(2)、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方

27、面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。(3)、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。(4)、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。(5)、對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。(二)質(zhì)量管理小組1.科室醫(yī)療質(zhì)控小組組長：科室主任副組長：科室護士長成員：各科室成員科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責：(1)、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并_實施，責任落實到個人。(2)、定期_各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。(3)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室

28、的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。(三)醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案一、成立_機構醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃領導小組組長：院長副組長：副院長成員。各職能科室負責人及臨床科室主任、護士長。二、需要改進的內(nèi)容均按二級等級醫(yī)院的要求執(zhí)行。(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術責任科室：醫(yī)務科、護理部；責任人：各科室負責人1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診

29、負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術安全核對制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。5.完善技術準入制度，做好新技術審核準備和申請工作。(二)病歷書寫責任人：各科科主任1._市病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，_部病歷書

30、寫基本規(guī)范的講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；_日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人_小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等)。7.治療的合理性(特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應

31、有無報告和記錄，手術治療期間藥物的使用是否合理，處方包括精神、麻醉處方的合格率等)。8.醫(yī)保病_療和審批是否按照醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行，轉院手續(xù)是否按有關規(guī)定程序執(zhí)行。9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。10.醫(yī)技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。三、改進措施1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2.醫(yī)院實施全程質(zhì)量管理，重視基礎質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人、及重大手術病人的管理，嚴重藥物不良反應

32、的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點部門崗位包括急診科、手術室。3.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對科室進行檢查，每月由醫(yī)務科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。4.醫(yī)務科、護理部定期_有關人員進行“三基”考試，不定期_技能操作考核。5.各科室要加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理條例的學習和領會。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定_至_名病歷質(zhì)控員，負責對科室病歷作出質(zhì)量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月_號前將前一個月自查結果匯總

33、上交醫(yī)務科。6.在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。四、檢查和獎罰1.每月一次科室質(zhì)控小組對科室工作進行檢查。檢查結果由科室質(zhì)量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫(yī)務科，醫(yī)務科對科室改進情況進行分析、總結，提出改進計劃及進一步實施檢查質(zhì)控。2.每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進行交叉檢查評分。醫(yī)務科對各科歸檔病歷進行定期抽查復核，住院_天以上病歷必查。3.每月由院長主持，召開質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務人員對醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。4.建立院科溝通機制。對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務科、護理部要

34、同相關科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務院長或院長直接溝通交流。丹東市公安醫(yī)院_1.20醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟負擔和就醫(yī)安全感，根據(jù)_執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、_護士管理辦法、醫(yī)療機構管理條例以及衛(wèi)生廳有關文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標及對象(一)管理目標：醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量_管理、診療技術規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確的職責權限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進質(zhì)量保證體

35、系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化、設施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術、管理水平不斷發(fā)展。(二)管理對象：1、臨床科室：大內(nèi)科、外護科2、醫(yī)技科室：功能科、放射科、檢驗科、病理科。二、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃(一)健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡：為了達到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會2、病案管理委員會3、醫(yī)療質(zhì)量督導組4、科室質(zhì)控小組(二)加強全員質(zhì)量意識1、所有新進院人員(新調(diào)入和新分配人員)進行崗前培訓時，培訓內(nèi)容應包

36、含有關醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。2、各科質(zhì)控醫(yī)師學習有關醫(yī)療質(zhì)量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。3、制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關職能科室以此為依據(jù)對各科室進行獎懲。(三)醫(yī)療質(zhì)量管理流程1、個人目標質(zhì)量管理。職工根據(jù)國家相關的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。2、基層質(zhì)量管理。由科室主任、護士長和科秘書等組成質(zhì)控組，負責本科的質(zhì)量管理。3、中層質(zhì)量管理。由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質(zhì)量管理；院感科負責有關院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥

37、劑科負責處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進行抗生素管理；醫(yī)務處負責全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。4、高層質(zhì)量管理。由醫(yī)院領導對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進行決策，提高醫(yī)院的基礎質(zhì)量水準。三、監(jiān)測指標及主要措施(一)臨床科室：1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質(zhì)量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標完成情況，質(zhì)量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本?？圃\療技術常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎質(zhì)量“三基”

38、考核合格率在_%，年終有質(zhì)量管理總結。2、全院臨床科室總醫(yī)療指標。根據(jù)各科前三年實際完成的指標數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標。在抓好服務質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為_天，病床周轉次數(shù)為_天/年，治愈好轉率為_%，院總藥占比控制在_%以內(nèi)，其余指標繼續(xù)達到三甲醫(yī)院標準，病床使用率_%(重點?？芲%)；手術前后診斷符合率_%，臨床診斷符合率_%；甲級病案率_%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率_%；院內(nèi)感染率_%，出入院診斷符合率_%，無菌手術切口感染率_%；住院產(chǎn)婦死亡率_%。3、住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導組、醫(yī)院病案管理委員會三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡

39、進行管理，嚴格按照_部、衛(wèi)生廳病歷書寫基本規(guī)范進行書寫，嚴格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率_%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現(xiàn)乙級病歷_份扣責任人(責任人由科室質(zhì)控小組認定)_元，丙級病歷_份扣_元，丟失病歷_份扣_元，并在月度考核中扣相應的質(zhì)控分。4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時

40、進行登記，定期反饋到醫(yī)務處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于藥訊中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質(zhì)控分掛鉤。5、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質(zhì)控評分，反饋給醫(yī)務處進行獎懲。6、鼓勵各科開展新技術，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術、新科研項目進行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標準，使我院的醫(yī)療工作有序進行。(二)醫(yī)技科室：各醫(yī)

41、技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質(zhì)量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求_%，年終有質(zhì)量管理總結。有合理的?？萍夹g操作規(guī)程，大型設備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應用及操作規(guī)范。1、檢驗科：(1)細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細菌室間質(zhì)評全_定正確率_%。(2)臨床化學室間質(zhì)評回報全年平均及格(vis120)，有室間質(zhì)控成績通報及質(zhì)控圖。(3)血液學室的質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)di2)。(4)免疫室間質(zhì)評全年平均及格。(5

42、)臨床輸血履行審批手續(xù)，資料(用血申請單等)妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率_%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。(6)三甲醫(yī)院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。3、功能科：(1)資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。(2)心電圖診斷與臨床診斷符合率_%。(3)b超診斷與臨床診斷符合率_%。(4)診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。(5)全面開展三甲醫(yī)院必備項目。4、放射科：(1)大型_光機檢查陽性率_%。(2)ct檢查陽性率_%，并有記錄

43、。(3)借出_片按期回收，回收率_%。(4)診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。(5)放射科技術必備項目計劃達標。4、病理科：(1)病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。(2)快速病理切片按規(guī)范要求及時限進行。(3)常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。(4)全面開展三甲醫(yī)院必備項目。四、綜合考評及獎懲根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準。醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案（三）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中

44、保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定本方案。一、指導思想(一)實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實。(二)以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。(三)強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。(四)質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診

45、療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。二、管理體系：(一)一級管理部門：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，包括：院長和醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會等組織。(二)二級管理部門。各分管院長。(三)三級管理部門。相關職能科室。醫(yī)務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。(四)四級管理部門。各科室負責人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。其職責分述如下：(一)一級管理部門職責：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責：(1)教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增

46、強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。(3)掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。(4)對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。(5)定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。(6)對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責：(1)接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。(2)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問

47、題(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報提出干預措施(4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。(5)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。3、醫(yī)院感染管理委員會職責：(1)認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。(2)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。(3)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防

48、和控制醫(yī)院感染工作中的責任。(4)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。(5)建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。(6)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。(7)其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。4、護理質(zhì)量管理委員會職責：(1)根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。(2)審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學規(guī)劃和實施情況。(3)審核醫(yī)院各級護理崗位職責。(4)確定醫(yī)院護理質(zhì)量考核標準及實施方案。(5)每季度對全院護理質(zhì)量督導檢查，確定護理質(zhì)量管

49、理中存在的重大問題。4、藥事管理委員會職責：(1)貫徹執(zhí)行中華人民共和國藥品管理法等有關法律法規(guī)，組織制定我院響應的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況(2)依據(jù)國家基本藥品目錄結合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。(3)根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計劃；審核醫(yī)院新藥的購進。(4)督導醫(yī)院藥品的合理使用，重點檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。(5)組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。5、病案管理委員會職責：(1)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于病歷書寫的各項規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質(zhì)量控制的管理措施。

50、(2)定期組織醫(yī)務人員學習有關病歷質(zhì)量書寫的規(guī)范要求。(3)定期對病歷進行質(zhì)量檢查。(4)根據(jù)病案質(zhì)量反饋問題提出質(zhì)量控制的具體措施。(5)根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。(6)對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。6、輸血管理委員會職責：(1)組織實施中華人民共和國獻血法等相關的法律法規(guī)。(2)制定和修訂醫(yī)院有關輸血管理各項管理制度。(3)審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程。(4)指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用(5)對臨床嚴重的輸血反應進行調(diào)查處理(6)不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協(xié)調(diào)解決的問題。(二)二級管理部門職責：負責各分管領域醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織

51、領導，協(xié)助院長做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、督導等工作。(三)三級管理部門職責：1、提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。2、完成部門規(guī)定的各項工作計劃，工作安排。3、定期完成各委員會的安排。4、定期完成每月的質(zhì)量檢查并對質(zhì)量問題分析采取措施。5、監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案（四）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將我院打造成“專科、敬業(yè)、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定本方案。一、指導思想(一)實行

52、全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實。(二)以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。(三)強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。(四)質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施

53、。二、管理體系：(一)一級管理部門：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，包括：院長和醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會等組織。(二)二級管理部門。各分管院長。(三)三級管理部門。相關職能科室。醫(yī)務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。(四)四級管理部門：各科室負責人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。其職責分述如下：(一)一級管理部門職責：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責：(1)教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。1(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)

54、療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。(3)掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。(4)對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。(5)定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。(6)對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責：(1)接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。(2)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管

55、理委員會匯報提出干預措施(4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。(5)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。3、醫(yī)院感染管理委員會職責：(1)認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。(2)根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查(3)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。(4)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因

56、素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。(5)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。(6)建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。(7)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。(8)其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。4、護理質(zhì)量管理委員會職責：(1)根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。(2)審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學規(guī)劃和實施情況。(3)審核醫(yī)院各級護理崗位職責。(4)確定醫(yī)院護理質(zhì)量考核標準及實施方案。(

57、5)每季度對全院護理質(zhì)量督導檢查，確定護理質(zhì)量管理中存在的重大問題。4、藥事管理委員會職責：(1)貫徹執(zhí)行中華人民共和國藥品管理法等有關法律法規(guī)，組織制定我院響應的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況(2)依據(jù)國家基本藥品目錄結合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。(3)根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計劃；審核醫(yī)院新藥的購進。(4)督導醫(yī)院藥品的合理使用，重點檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。(5)組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。5、病案管理委員會職責：(1)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于病歷書寫的

58、各項規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質(zhì)量控制的管理措施。(2)定期組織醫(yī)務人員學習有關病歷質(zhì)量書寫的規(guī)范要求。(3)定期對病歷進行質(zhì)量檢查。(4)根據(jù)病案質(zhì)量反饋問題提出質(zhì)量控制的具體措施。(5)根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。(6)對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。6、輸血管理委員會職責：(1)組織實施中華人民共和國獻血法等相關的法律法規(guī)。(2)制定和修訂醫(yī)院有關輸血管理各項管理制度。(3)審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程。(4)指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用(5)對臨床嚴重的輸血反應進行調(diào)查處理3(6)不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協(xié)調(diào)解決的問題。(二)二級

59、管理部門職責：負責各分管領域醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織領導，協(xié)助院長做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、督導等工作。(三)三級管理部門職責：1、提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。2、完成部門規(guī)定的各項工作計劃，工作安排。3、定期完成各委員會的安排。4、定期完成每月的質(zhì)量檢查并對質(zhì)量問題分析采取措施。5、監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。6、每月在醫(yī)療管理委員會的協(xié)調(diào)下按時完成質(zhì)量考核。7、以醫(yī)院管理評價體系為基礎建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。8、對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。9、對質(zhì)量考核的結果各職

60、能科室分析原因，采取確實可行的干預措施。(四)四級管理部門職責：1、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。2、定期組織科室人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。3、按時參加醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室的會議，反映問題。4、收集與本科室有關的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。三、強化個人自我管理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力：醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等