甘露醇和體外循環(huán)

1、甘露醇和體外循環(huán)徐凌峰由于在體外循環(huán)歷程中需舉行必然程度的血液稀釋?zhuān)绕涫潜饶甑脚R床普及利用的中度和深度血液稀釋?zhuān)笤隗w外循環(huán)歷程中去除大量的水分，保持患者體內(nèi)液體、電解質(zhì)和酸堿平衡，因此利尿劑在體外循環(huán)中的利用是相稱(chēng)普及的。甘露醇作為一種滲出性利尿劑問(wèn)世以來(lái)，在醫(yī)學(xué)界受到普及的存眷并應(yīng)用于臨床的各個(gè)范疇。按照以往的文獻(xiàn)，在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流中，甘露醇重要作用于患者的腎臟，新的研究結(jié)果表白，甘露醇對(duì)腦、肺、心、胃腸道、紅細(xì)胞及自由基、一氧化氮也有必然的作用。本文試對(duì)近幾年來(lái)甘露醇在體外循環(huán)中應(yīng)用所得到的研究結(jié)果作一綜述。甘露醇的藥理學(xué)特點(diǎn)和作用機(jī)制甘露醇為一種己六醇，分子式為H2H(HH)4H2

2、H，分子量為182.17。甘露醇可以自由從腎小球?yàn)V過(guò)，且腎小管重汲取有限，在藥理學(xué)上無(wú)活性，在人體內(nèi)不代謝，也不易通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入構(gòu)造，故可敏捷進(jìn)步血漿滲出壓，使構(gòu)造過(guò)多的水分向血漿轉(zhuǎn)移，因此在臨床上較大量的利用1。在體外循環(huán)歷程中，甘露醇可以一次性參加到預(yù)充液中，容量為預(yù)充量的520%，24小時(shí)用量可達(dá)0.53g/kg。Fisher等學(xué)者通過(guò)研究創(chuàng)造，在成人體外循環(huán)的預(yù)充液中參加30g甘露醇，比參加10g的比較組在術(shù)中、術(shù)后利尿作用更強(qiáng)，連續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，另有利于腎成效的規(guī)復(fù)。甘露醇重要漫衍于細(xì)胞外液，由于為高滲溶液，故快速注入后，可使血漿容量敏捷擴(kuò)張，并使動(dòng)脈均勻壓、心排量、心率、心律、冠脈血

3、流量、左室舒張末壓增長(zhǎng)，外周阻力低落。同時(shí)由于有阻斷腎上腺素受體的作用，還可以直接擴(kuò)張血管。少數(shù)病人偶然會(huì)出現(xiàn)雷同過(guò)敏反響；重要的禁忌癥為腎臟疾病出現(xiàn)嚴(yán)峻的無(wú)尿、顯著的肺淤血和肺水腫、嚴(yán)峻的脫水及顱內(nèi)出血等。當(dāng)患者腎成效不全、心衰及肺充血有進(jìn)一步惡化時(shí)，應(yīng)立即制止利用甘露醇。甘露醇對(duì)機(jī)體的影響1甘露醇對(duì)腎臟的影響:隨著體外循環(huán)裝備和技能的不竭生長(zhǎng)，使體外循環(huán)歷程中對(duì)腎臟的損傷減校但假設(shè)患者在術(shù)前就表示出腎成效不良，長(zhǎng)時(shí)間的體外轉(zhuǎn)流，常溫下的低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后產(chǎn)生低心排綜合癥，均可引起術(shù)后腎臟的損傷，乃至導(dǎo)致急性腎衰。Rigden等報(bào)道，約莫5%的兒童及12%的成人患者在快樂(lè)手術(shù)后因腎成效衰竭

4、而需作透析，此中有約莫5060%的患者殞命2。引起急性腎衰的重要緣故原由是體外循環(huán)期間長(zhǎng)時(shí)間對(duì)腎臟低流量的灌注、術(shù)后的低心排，還包羅新生兒腎臟的未發(fā)育成熟、溶血和腎毒性藥物的利用等。甘露醇對(duì)腎小管的重要作用在于按捺水的重汲取，也間接按捺鈉離子在近曲小管和髓袢升支的轉(zhuǎn)運(yùn)，髓質(zhì)細(xì)胞間液中鈉離子濃度低落，使原有的滲出壓不克不及有用的維持，從而使聚集管對(duì)水的重汲取淘汰，尿量增長(zhǎng)，甘露醇使腎排鈣、鎂和磷酸鹽輕度增長(zhǎng)。對(duì)酸中毒的病人，甘露醇可通過(guò)增長(zhǎng)尿量排擠氫離子，改正酸中毒。溶血是體外循環(huán)中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。由于種種緣故原由引起的血液粉碎造成游離血紅卵白的開(kāi)釋?zhuān)约凹∪鈽?gòu)造缺血壞死引起肌紅卵白的開(kāi)釋

5、，造成了對(duì)腎的迫害作用3。甘露醇可通過(guò)奇特的滲出性利尿作用，縱然在體外循環(huán)的低流量灌注歷程中也可增長(zhǎng)腎小管流量，起到對(duì)腎臟庇護(hù)的作用。Rigden等學(xué)者報(bào)道在20名患兒的體外循環(huán)歷程中，用0.5g/kg可顯著淘汰卵白尿的產(chǎn)生，并在術(shù)后敏捷規(guī)復(fù)血清肌酐的程度，沒(méi)有患兒產(chǎn)生腎衰。甘露醇作用于缺血性損傷的腎臟，可防范腎小球?yàn)V過(guò)率的進(jìn)一步淘汰，并對(duì)庇護(hù)線粒體的呼吸成效，線粒體對(duì)鈣離子的攝取和開(kāi)釋以及線粒體的鈣超載有嚴(yán)密的接洽。這些作用在細(xì)胞水均勻是為了防范細(xì)胞水腫4。2甘露醇對(duì)腦的影響:腦水腫常出如今體外循環(huán)后。重度的腦水腫會(huì)導(dǎo)致術(shù)后病人出現(xiàn)精力紊亂及意識(shí)停滯等腦部并發(fā)癥。甘露醇可以減輕腦水腫5，淘汰

6、體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。但由于甘露醇無(wú)法透過(guò)血腦屏蔽，使水分自腦細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，故應(yīng)在小兒體外循環(huán)時(shí)要慎用，制止過(guò)量，造成顱內(nèi)動(dòng)脈破碎出血。甘露醇還可使血粘度落落和腦血管舒張，從而改進(jìn)腦血流，保持了腦的主動(dòng)調(diào)治作用。它產(chǎn)生的梯度性的滲出作用低落了腦的容量和顱內(nèi)壓，使腦的灌注增長(zhǎng)6。3甘露醇對(duì)肺臟的影響:肺成效衰竭導(dǎo)致通氣延伸和睦管切開(kāi)是心臟手術(shù)后殞命的緣故原由之一。重要是由慢性氣道壅閉性疾病引起，每每和吸煙有關(guān)。這類(lèi)病人呼吸儲(chǔ)藏落落，乃至細(xì)微淘汰通宇量就會(huì)對(duì)其生命產(chǎn)生威脅。肺水腫會(huì)造成嚴(yán)峻的低氧血癥和肺泡-動(dòng)脈血氧梯度增長(zhǎng)，這會(huì)進(jìn)一步引起術(shù)后呼吸成效的惡化7。利用甘露醇可以顯著減輕

7、體外循環(huán)后肺構(gòu)造的水腫，縱然比較組利用了白卵白，肺水腫的改進(jìn)仍沒(méi)有實(shí)行組好。4甘露醇對(duì)心臟的影響：當(dāng)應(yīng)用高滲性甘露醇時(shí)，假設(shè)血漿滲出壓達(dá)10s時(shí)，可不雅察到：冠脈血流量、心輸出量、均勻動(dòng)脈壓、左室舒張末壓及左室心肌緊縮力都顯著增長(zhǎng)。在缺血和非缺血爆發(fā)的歷程中，甘露醇都可增長(zhǎng)冠脈的血流，并最大程度的低落缺血心肌的損害程度和范疇8,9。由于冠脈血流量增長(zhǎng)與左室成效的改變不相匹配，因此可使鄰近冠脈阻力低落20%，這對(duì)伴有冠狀動(dòng)脈疾患的病人來(lái)說(shuō)，產(chǎn)生的機(jī)率與范疇更廣。如今，對(duì)此機(jī)制還不太明晰。甘露醇與心得安共同應(yīng)用，可在必然程度上有利于心衰的規(guī)復(fù)。在術(shù)前，術(shù)中甘露醇亦可淘汰心肌梗死的產(chǎn)生率。當(dāng)今心臟外

8、科范疇中GIK溶液作為一種心肌庇護(hù)的要領(lǐng)可有用的治療因心肌缺血缺氧所致心成效較差的患者。甘露醇亦被參加到GIK液中，成為心肌庇護(hù)液的身分之一。在利用晶體停跳液時(shí)，參加甘露醇或葡萄糖，均會(huì)導(dǎo)致心肌缺血后心成效規(guī)復(fù)的減慢，但甘露醇的負(fù)作用遠(yuǎn)低于葡萄糖。由于胰島素會(huì)因葡萄糖的利用加劇心肌再灌注損傷程度，相反卻會(huì)減輕甘露醇的損傷作用，而且葡萄糖在體內(nèi)會(huì)被代謝，而甘露醇卻不會(huì)。在心肌缺血期間，葡萄糖致使糖酵解增長(zhǎng)，固然這大概被以為是有益的，但由于是刺激糖酵解和缺氧產(chǎn)生的ATP，此后又落解成ADP，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒，從而致使細(xì)胞內(nèi)毒性物質(zhì)的積蓄，進(jìn)一步增長(zhǎng)了細(xì)胞的損傷10。5甘露醇對(duì)胃腸道的影響：一氧化氮

9、可以增長(zhǎng)胃腸道的通透性15。一氧化氮與超氧化物陰離子產(chǎn)生反響形成過(guò)氧化物亞硝酸鹽陰離子，這種物質(zhì)可以在暖和的酸性條件下形成較為有用的氧化酶即過(guò)氧化亞硝酸。在正常體外循環(huán)歷程中細(xì)胞內(nèi)酸中毒會(huì)促進(jìn)過(guò)氧化亞硝酸的形成，一氧化氮會(huì)誘導(dǎo)胃腸道的通透性增高。但是這種不良反響會(huì)被甘露醇落削弱。胃腸道通透性增高的關(guān)鍵是胃腸道的內(nèi)毒素能轉(zhuǎn)移到入口或體系循環(huán)。內(nèi)毒素能刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子。然后觸發(fā)或加快整個(gè)體系對(duì)體外循環(huán)的炎性反響。6甘露醇對(duì)紅細(xì)胞的影響：紅細(xì)胞在體外循環(huán)中的緊張性不但在于它的攜氧本領(lǐng)，還在于因其在體外循環(huán)歷程中由于機(jī)器粉碎作用，負(fù)壓吸引，預(yù)充液滲出壓不妥等緣故原由導(dǎo)致紅細(xì)胞產(chǎn)生粉碎，其內(nèi)

10、的血紅卵白溢出，增長(zhǎng)腎的毒性作用13。有研究表白，增長(zhǎng)血漿滲出壓，可以增長(zhǎng)紅細(xì)胞對(duì)這些因素的對(duì)抗作用，臨床證實(shí)甘露醇就有顯著的結(jié)果。7甘露醇對(duì)自由基的影響：心肌缺血再灌注后，可出現(xiàn)顯著的心肌損傷；其緣故原由非常龐大。且種種因素之間又彼此影響。比年來(lái)很多學(xué)者以為，氧自由基在心肌缺血再灌注損傷中起緊張的作用。很多實(shí)行已經(jīng)證實(shí)這個(gè)不雅點(diǎn)15。常見(jiàn)的自由基的4種情勢(shì)為：2，2枺?/FNTH22，H；它們充當(dāng)著復(fù)原劑和間接氧化劑的作用11。維生素E、抗壞血栓鹽和甘露醇等均為抗氧化劑，其作用原理為:把穩(wěn)肌細(xì)胞，微靜脈內(nèi)皮細(xì)胞和紅細(xì)胞表露于氧自由基時(shí)，可以顯著淘汰作為過(guò)氧化反響底物的脂質(zhì)，從而減輕對(duì)細(xì)胞的損

11、傷。體外循環(huán)作為一種非生理反響，無(wú)疑會(huì)影響體內(nèi)諸多因子的生理活性，同時(shí)產(chǎn)生對(duì)機(jī)體造成損傷的物質(zhì)，包羅氧自由基。有學(xué)者以為，傳統(tǒng)的高氧狀態(tài)下體外循環(huán)會(huì)對(duì)嬰幼兒心肺產(chǎn)生損害13。眾所周知，體外循環(huán)歷程中有很多因素會(huì)導(dǎo)致氧自由基程度的增長(zhǎng)，而且氧自由基會(huì)低落體外循環(huán)后的心肌成效。而超氧化物歧化酶、過(guò)氧化氫酶、過(guò)氧化物酶等抗氧化酶卻能在某種程度上按捺氧自由基對(duì)心肌的損傷，而甘露醇會(huì)產(chǎn)生同樣的作用14。8甘露醇對(duì)一氧化氮的影響:一氧化氮是由內(nèi)皮一氧化氮合成酶鈣調(diào)卵白相干酶中的精氨酸合成的。一氧化氮是一種強(qiáng)效的的血管舒張劑，但同時(shí)它也產(chǎn)生非血管效應(yīng)。比方：巨噬細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，使其到場(chǎng)炎性反響。在人體動(dòng)脈

12、應(yīng)用甘露醇舉行預(yù)處置懲罰可以顯著的不雅察到甘露醇有按捺血管痙攣的作用。這種作用就是通過(guò)一氧化氮的活性和前線腺素介導(dǎo)的。參考文獻(xiàn)1李佳春主編.體外循環(huán)灌注學(xué)；北京：人民軍醫(yī)出書(shū)社；1993.3HeyanSN,GreenbauR,ShinaA,etal.yglbinuriauterenalfailureintherat:arlefraidsis?Exphephrl,1997,5:210-216.9KyriakidisG.Usefannitltbviateprpranll-induedyardialdepressininisheianineheart.JpharSi,1980,69:447-451.12uT,ZengLH,uJ,etal.rin:adpigentthatprtetsthreetypesfhuanellsintheardivasularsysteagainstxyradialdaage.BihePharal,1994,47:1099-