肝硬化靜脈曲張出血防治

1、2015 年肝硬化靜脈曲張出血防治指南今天讓我們來接著學(xué)習(xí)肝硬化患者靜脈曲張的一級(jí)預(yù)防及治療吧。一級(jí)預(yù)防的最好方法是什么？1. 推薦非選擇性受體阻滯劑（NSBB）或靜脈曲張?zhí)自g(shù)（VBL），同時(shí)推薦普萘洛爾作為一線治療方法，如果存在 NSBB 的禁忌癥則推薦VBL。選擇 NSBB 或 VBL 應(yīng)參考患者的意愿（1a，A 級(jí)）。2. 推薦卡維地洛或納多洛爾作為普萘洛爾的替代藥物（1b，A 級(jí)）。3. 藥物使用劑量普萘洛爾：40mgbid，能夠耐受的最大劑量或心率達(dá)到50-55 次 / 分時(shí)的最大劑量為320mg（1b，A 級(jí)）。納多洛爾：40mgqd，能夠耐受的最大劑量或心率達(dá)到50-55 次

2、/ 分時(shí)的最大劑量為240mg（1b，A 級(jí)）?？ňS地洛：初始計(jì)量為6.25mgqd，如果可以耐受或心率降至50-55 次 / 分，一周后增量為12.5mg（1b，A 級(jí)）。如果出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、腎功能損害或低血壓，建議停用NSBB（2b，B 級(jí)）。4. 如果出現(xiàn)了 NSBB 禁忌癥或不能耐受 NSBB，推薦 VBL（1a，A 級(jí)）。 哪些患者需要隨訪是否存在靜脈曲張出血？推薦所有的肝硬化患者在首次確診時(shí)，即行內(nèi)鏡檢查（a,A 級(jí)）。對(duì)于服用 NSBB 的患者，無復(fù)查內(nèi)鏡的指證。肝硬化患者需要多久進(jìn)行一次內(nèi)鏡檢查？1. 如果在第一次內(nèi)鏡檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，建議每 2-3 年復(fù)查內(nèi)鏡（2

3、a,B 級(jí)）。2. 如果診斷肝硬化時(shí)發(fā)現(xiàn)存在 I 級(jí)靜脈曲張，建議患者每年復(fù)查內(nèi)鏡（2a，B 級(jí)）。3. 如果有足夠的證據(jù)表明疾病進(jìn)展，臨床醫(yī)生可根據(jù)實(shí)際情況修改復(fù)查內(nèi)鏡的時(shí)間間隔。肝硬化失代償期亦應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查（2a，B 級(jí)）。哪些患者需要進(jìn)行一級(jí)預(yù)防？如果確診肝硬化時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈曲張為 I 級(jí)且存在紅色征或靜脈曲張為 2-3 級(jí)，不管肝臟疾病的嚴(yán)重程度均需進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（1a，A 級(jí)）。不推薦的治療方法1. 除非患者并發(fā)潰瘍病，否則不推薦應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（1b，B 級(jí)）。2. 不推薦單用單硝酸異山梨酯作為一級(jí)預(yù)防的方法（1b，A 級(jí)），也沒用足夠的證據(jù)推薦它和 NSBB 聯(lián)用（1b，A 級(jí)）。3

4、. 不推薦分流手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）作為一級(jí)預(yù)防（1a，A 級(jí)）。4. 不推薦硬化劑治療作為一級(jí)預(yù)防的治療方法（1a，A 級(jí)）。需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域1.NSBB 對(duì)無靜脈曲張的肝硬化患者的作用，尤其是卡維地洛。2.NSBB 對(duì)存在小的靜脈曲張患者的作用，尤其是卡維地洛。3. 卡維地洛和普萘洛爾在一級(jí)預(yù)防中的比較。4. 發(fā)現(xiàn)新的可用于一級(jí)預(yù)防的藥物以及后續(xù)的臨床評(píng)估，如他汀類。質(zhì)量指標(biāo)1. 肝硬化患者在確診時(shí)即行內(nèi)鏡篩查靜脈曲張的比例（1a，A 級(jí)）分子：新診斷肝硬化患者中，在確診之前或確診后的 6 個(gè)月內(nèi)行內(nèi)鏡檢查的人數(shù)。分母：新確診肝硬化患者。2. 新確診肝硬化患者合并

5、I 級(jí)靜脈曲張、紅色征或 2-3 級(jí)靜脈曲張中，進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的比例。分子：新確診肝硬化患者且合并 I 級(jí)靜脈曲張、紅色征或 2-3 級(jí)靜脈曲張中進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的人數(shù)。分母：新確診肝硬化患者且合并 I 級(jí)靜脈曲張、紅色征或 2-3 級(jí)靜脈曲張的總?cè)藬?shù)?；顒?dòng)性靜脈曲張出血的治療大部分研究報(bào)道的患者首次靜脈曲張出血后，平均 6 周死亡率高達(dá) 20%，自 20 世紀(jì) 80 年代起，生存率已得到明顯提高，當(dāng)時(shí)住院期間死亡率為 40-50%，最近英國(guó)的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表明，目前該結(jié)果為 15%。ChildA 級(jí)患者死于靜脈曲張出血的可能性幾乎為零，提示患者預(yù)后已明顯改善。研究表明 ChildPugh 得分、MELD

6、 得分以及 HVPG 均是與患者預(yù)后有關(guān)的因素。最近的一項(xiàng)研究表明 MELD 得分在此方面由于 Childs 得分，當(dāng) MELD 得分大于 19 分時(shí)，6 周死亡率可高達(dá) 20%。此外，對(duì)于入住重癥監(jiān)護(hù)室的患者而言，MELD 得分和傳統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)室常用的評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡率的結(jié)果相似。MELD18、活動(dòng)性出血、需輸注大于 4 單位紅細(xì)胞被認(rèn)為是預(yù)測(cè)死亡及早期再出血的重要因素。出血 2 周后測(cè)量 HVPG 可預(yù)測(cè)預(yù)后，出血 48 小時(shí)內(nèi)若 HVPG 20mmHg 提示患者預(yù)后欠佳。然而，測(cè)量 HVPG 該項(xiàng)技術(shù)在全世界尚未常規(guī)應(yīng)用于病人管理。上述評(píng)分系統(tǒng)并不是專門用于學(xué)術(shù)研究，若臨床醫(yī)生應(yīng)用他們發(fā)

7、現(xiàn)患者再出血風(fēng)險(xiǎn)高，在再出血發(fā)生之前，可將其轉(zhuǎn)院至更高級(jí)的醫(yī)療中心，如可行 TIPSS 的醫(yī)療中心。然而，在治療急性靜脈曲張出血時(shí)，最重要的步驟就是依據(jù) ABC 步驟進(jìn)行最初的復(fù)蘇及保護(hù)氣道避免誤吸。盡管盡早行內(nèi)鏡檢查可識(shí)別出血部位并決定下一步治療方案，但是對(duì)于大部分患者而言，在行診斷性內(nèi)鏡檢查之前，采取治療性干預(yù)措施是安全的。由于藥物治療與硬化劑治療的療效相似，前者應(yīng)作為一線治療措施。在急性出血期間，不能開始應(yīng)用受體阻滯劑，且正在服用受體阻滯劑的患者應(yīng)該停用 48-72 小時(shí)，以保證便于觀察患者因失血發(fā)生的生理反應(yīng)?？傮w考慮的因素1. 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估大部分靜脈曲張出血患者整體情況穩(wěn)定，允許醫(yī)

8、生詳細(xì)采集病史并進(jìn)行仔細(xì)查體。應(yīng)注意詢問患者是否有酗酒史及吸毒史，尤其是當(dāng)患者入院后出現(xiàn)戒斷癥狀時(shí)。在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及決定應(yīng)用血管加壓素時(shí)，需注意患者的伴發(fā)疾病。美國(guó)的一項(xiàng)研究表明，若患者存在如下因素：高齡、存在基礎(chǔ)疾病、男性及 24 小時(shí)內(nèi)未行胃鏡檢查，則急性靜脈曲張出血后死亡率翻倍。全面的查體可發(fā)現(xiàn)重要的陽性體征及陰性體征。體溫應(yīng)作為常規(guī)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，因?yàn)楦腥臼撬劳雎蕵O高的嚴(yán)重并發(fā)癥。患者神志不清的原因包括肝性腦病、酒精 / 藥物中毒、酒精 / 藥物戒斷。應(yīng)該持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏，詳細(xì)記錄患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。血氧飽和度很有價(jià)值。慢性肝病面容及黃疸可幫助了解患者目前肝臟狀態(tài)，同時(shí)提示如果患者持續(xù)

9、出血，有可能出現(xiàn)肝功能惡化。治療過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者是否并發(fā)肺炎。若患者存在腹水，需行診斷性穿刺明確是否存在感染。輔助檢查應(yīng)包括血常規(guī)、出凝血機(jī)制、肝腎功、血型、交叉配血及血、尿培養(yǎng)。肝臟超聲有助于發(fā)現(xiàn)少量腹水、門靜脈血流及肝細(xì)胞肝癌（HCC）。2. 患者的安置需要決定患者進(jìn)行治療的地方。靜脈曲張出血是不可預(yù)測(cè)的，常常發(fā)生于有嚴(yán)重肝臟疾病的患者，死亡率高。因此，高度依賴性病房通常最適合此類患者，消化道出血病床可能合適。嘔血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，胃腔內(nèi)可能存在積血，這類患者在行內(nèi)鏡檢查之前需留置胃管，并在重癥監(jiān)護(hù)室或高度依賴病房留觀，直至拔管。3. 液體復(fù)蘇及血制品對(duì)于上消化道出血患者，在入

10、院時(shí)即應(yīng)該建立靜脈通道，必要時(shí)多建立幾條通道。如果患者存在如下情況：不易建立靜脈通道、為晚期肝病病人、發(fā)生了肝病相關(guān)的腎功能不全，行中央靜脈置管有助于輸液。然而，缺點(diǎn)包括置管過程中的風(fēng)險(xiǎn)及潛在感染。因此，不是要求對(duì)所有患者均行中心靜脈置管，也沒有證據(jù)提示置管有絕對(duì)的好處。液體復(fù)蘇時(shí)首選代血漿，以確保收縮壓 100mmHg。監(jiān)護(hù)對(duì)此類患者十分重要。輸液過度對(duì)預(yù)后有害。在最近的一個(gè)單中心 RCT 中，與充足復(fù)蘇相比，限制性復(fù)蘇保證血紅蛋白 70-80g/L，有助于控制出血并降低 HVPG，但是二者 45 天生存率無差異。需要指出，上述試驗(yàn)是在西班牙一個(gè)治療靜脈曲張出血的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行，患者在入院 6

11、 小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡檢查。推薦應(yīng)用限制性復(fù)蘇策略至今，已有證據(jù)表明，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且血紅蛋白 80g/L 的患者無需輸血，但也應(yīng)注意避免復(fù)蘇不足。由于目標(biāo)導(dǎo)向液體替換通常在監(jiān)護(hù)治療環(huán)境下幫助不大，通常將靜脈血氧飽和度70% 作為支持它的證據(jù)。對(duì)于肝臟疾病患者，凝血機(jī)制的理解具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)榇祟惢颊叽倌?、抗凝平衡被打破。NICE 推薦當(dāng)患者出血量大時(shí)進(jìn)行大量輸血，當(dāng)血小板小于 50 時(shí)輸注血小板，當(dāng) INR1.5 倍正常值時(shí)輸注凝血因子。沒有證據(jù)表明預(yù)防性應(yīng)用凝血因子或血小板可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。沒有充足證據(jù)支持常規(guī)應(yīng)用氨甲環(huán)酸或重組凝血因子VIIa。藥物治療曾被用于控制急性靜脈曲張出血的兩大主要藥物為血

12、管加壓素或其衍生物（單用或與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用）及生長(zhǎng)抑素或其衍生物。特利加壓素是唯一在安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)中被證明可以降低死亡率的藥物。然而，在一系統(tǒng)回顧及最近的一項(xiàng)大型 RCT 中，比較特利加壓素、生長(zhǎng)抑素及奧曲肽治療靜脈曲張出血的療效時(shí)，發(fā)現(xiàn)三者無差異。預(yù)防性應(yīng)用抗生素亦可降低死亡率。1. 血管加壓素血管加壓素可減少門靜脈及門體側(cè)支循環(huán)分流血流量，降低曲張靜脈壓力。然而，它對(duì)體循環(huán)有明顯的不良影響，如增加周圍阻力，降低心輸出量、心率及冠脈血流量。臨床試驗(yàn)表明，與非積極治療相比，血管加壓素可降低靜脈曲張出血治療失敗率（OR=0.22），但是對(duì)生存率無影響。一項(xiàng)比較硬化劑治療與血管加壓素療效的m

13、eta 分析得出了類似的結(jié)論。2. 血管加壓素與硝酸甘油硝酸甘油可增強(qiáng)血管加壓素降低門靜脈壓力的作用，同時(shí)減少了后者的心血管相關(guān)的不良反應(yīng)。3 個(gè)用于比較血管加壓素單用及血管加壓素聯(lián)合硝酸甘油療效的臨床試驗(yàn)提示，聯(lián)合用藥可降低消化道出血治療失敗率（OR=0.39），但是無生存受益。3. 特利加壓素特利加壓素是血管加壓素的一個(gè)合成類似物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成血管加壓素，它有系統(tǒng)的血管收縮作用，繼而對(duì)門靜脈血管動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。一篇 meta 分析顯示，特利加壓素可降低控制出血失敗率，并提高存活率；同時(shí)特利加壓素、血管加壓素、內(nèi)鏡下治療及氣囊壓迫在治療失敗率、存活率方面無差異。特利加壓素聯(lián)合 VBL 將在內(nèi)

14、鏡治療聯(lián)合藥物治療部分進(jìn)行討論。推薦的特利加壓素的應(yīng)用劑量為每 4h 靜推 2mg，但是由于其有外周血管收縮作用，可引起手足疼痛，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)將劑量減量為2mgq6h。BavenoV 版共識(shí)推薦可靜推應(yīng)用 5 天，但是由于它對(duì)存活率無明顯改善作用，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)本著從實(shí)際出發(fā)的目的，一旦出血停止即停用。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，對(duì)于食管靜脈曲張出血，當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用特利加壓素及 VBL，在止血 24 小時(shí)后停用前者與止血72 小時(shí)后再停用前者的療效一致。如果患者不能耐受特利加壓素或特利加壓素在某些國(guó)家未上市時(shí)，可考慮應(yīng)用其替代物。4. 生長(zhǎng)抑素和奧曲肽生長(zhǎng)抑素可選擇性引起內(nèi)臟血管收縮，降低門靜脈壓力，減少

15、門靜脈血流。奧曲肽是生長(zhǎng)抑素的類似物。上述兩種藥物的作用機(jī)制尚不明確。它通過抑制胰高血糖素進(jìn)而增加血管擴(kuò)張，而不是有直接的血管收縮作用；同時(shí)可降低餐后腸道充血。奧曲肽對(duì)肝臟及體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響是短暫的，因此需持續(xù)用藥，首先給予 50ug 負(fù)荷量，然后 25-50ug/h。應(yīng)用生長(zhǎng)抑素時(shí)首先靜脈給予 250ug 負(fù)荷量，然后 250mg/h。一篇 meta 分析顯示生長(zhǎng)抑素及奧曲肽在治療急性靜脈曲張出血方面，療效等同于特利加壓素。Seo 等的大型 RCT 研究比較上述三種藥物的療效時(shí)發(fā)現(xiàn)，三者的治療成功率、再出血率及死亡率無差別。入院時(shí)收縮壓低、肌酐水平高、急診胃鏡下發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血、胃靜脈曲

16、張及Child-c 均為預(yù)測(cè)5 天治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。5. 抗生素meta 分析顯示，應(yīng)用能夠覆蓋革蘭氏陰性菌的抗生素可改善生存率。研究表明抗生素可降低細(xì)菌感染及早期再出血。因此，在所有的肝硬化靜脈曲張出血患者中，不管有無肯定的感染證據(jù)，短期內(nèi)靜脈應(yīng)用抗生素應(yīng)該成為標(biāo)準(zhǔn)措施。三代頭孢菌素如頭孢曲松（1 gqdiv），在降低革蘭氏陰性菌敗血癥方面優(yōu)于口服諾氟沙星。但是在選擇抗生素時(shí)應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)氐哪退幘V及可用藥物。6. 質(zhì)子泵抑制劑一項(xiàng)比較在急性靜脈曲張患者止血后短期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及血管收縮藥的 RCT 研究發(fā)現(xiàn)，盡管后者中潰瘍體積更大，但二者出血率及存活率無差別。50% 左右的患者存在

17、腹水，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑有增加自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡檢查應(yīng)該在入院 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，如果出血量大，檢查時(shí)間甚至更早，上述觀點(diǎn)是基于低水平的證據(jù)。許多指南和綜述建議內(nèi)鏡檢查應(yīng)該在12 小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行，然而僅有的一個(gè)研究?jī)?nèi)鏡檢查時(shí)間對(duì)預(yù)后影響的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，入院12 小時(shí)之內(nèi)行內(nèi)鏡檢查無任何優(yōu)點(diǎn)。最適宜的時(shí)機(jī)為在充足的復(fù)蘇和藥物治療之后，由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生操作，在設(shè)備齊全的內(nèi)鏡中心，并且在有氣道保護(hù)的前提下進(jìn)行。當(dāng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)，氣道保護(hù)十分必要，這樣使得內(nèi)鏡檢查醫(yī)生可以進(jìn)行全面的評(píng)估，包括充分吸出血凝塊及必要的治療手段如壓塞等。內(nèi)鏡治療團(tuán)隊(duì)必須包括一名有經(jīng)驗(yàn)的熟悉內(nèi)鏡下靜脈曲張治療的護(hù)

18、士以及一名熟練應(yīng)用內(nèi)鏡下套扎治療裝置及壓迫治療的內(nèi)鏡醫(yī)生。1. 曲張靜脈套扎術(shù)該技術(shù)是在用于治療內(nèi)痔的彈性套扎術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。1988 年首次應(yīng)用于人類。一項(xiàng)包括 7 個(gè)比較 VBL 及硬化劑治療急性曲張靜脈出血臨床試驗(yàn)的 meta 分析顯示，前者降低了曲張靜脈的再出血率（OR=0.47）、死亡率（OR=0.67），食管狹窄發(fā)生率低，且使曲張靜脈消失所需的治療次數(shù)少。2. 硬化療法硬化療法已經(jīng)被 VBL 所取代，不應(yīng)該再作為急性靜脈曲張出血的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。3. 其他內(nèi)鏡治療措施一項(xiàng) RCT 研究顯示，氰基丙烯酸鹽粘合劑相對(duì) VBL 無優(yōu)勢(shì)，且栓塞及再出血風(fēng)險(xiǎn)高。一項(xiàng)包括 7 名患者的小規(guī)模

19、研究顯示，止血粉噴灑治療急性靜脈曲張出血，24 小時(shí)內(nèi)未發(fā)生再出血，15 天內(nèi)無患者死亡。4. 內(nèi)鏡治療聯(lián)合藥物治療有 Meta 分析顯示內(nèi)鏡下治療（VBL 或硬化療法）聯(lián)合藥物治療，早期控制出血效果佳，且 5 天止血率高，但是對(duì)生存無影響。2 個(gè) RCT 研究曾比較 VBL 聯(lián)合藥物治療或硬化療法聯(lián)合藥物治療的療效，其中一項(xiàng)臨床試驗(yàn)應(yīng)用血管加壓素，結(jié)果顯示，前者72 小時(shí)止血率高，并發(fā)癥少；另外一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示前者控制急性出血失敗率低，嚴(yán)重并發(fā)癥少。兩組臨床試驗(yàn)的整體生存相似。氣囊壓塞氣囊壓塞十分有效，可控制 90% 以上的患者出血，盡管 50% 左右的患者在氣囊放氣后再出血，15-20%

20、患者可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如食管潰瘍、誤吸性肺炎。盡管如此，對(duì)于其他治療方法無效的難以控制的曲張靜脈大出血，它可能是挽救生命的治療方法。放置合適的 SengstakenBlakemore 管給急救及轉(zhuǎn)運(yùn)爭(zhēng)取了時(shí)間，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，可以進(jìn)行重復(fù)內(nèi)鏡檢查或介入分流術(shù)。極少需要進(jìn)行食管球囊充氣，它不能單獨(dú)使用，只有胃囊放置正確、壓力合適但是仍有持續(xù)出血的前體下，方能應(yīng)用。內(nèi)鏡下放置SengstakenBlakemore 管或通過導(dǎo)絲引導(dǎo)放置，可能能夠降低并發(fā)癥如食管狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？梢瞥氖彻苤Ъ躍X-EllaDanis 是可移除的覆膜金屬網(wǎng)眼支架，通過內(nèi)鏡放置于下段食管，對(duì)于胃底靜脈曲張出血

21、不起作用。這類支架可以在原位放置長(zhǎng)達(dá) 2 周，不同于 SengstakenBlakemore 管最多放置24-48 小時(shí)后必須移除。尚沒有臨床試驗(yàn)比較此類裝置和氣囊壓塞的療效。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)數(shù)項(xiàng)非對(duì)照臨床試驗(yàn)研究單純挽救性 TIPSS 在急性靜脈曲張出血中的作用，一項(xiàng)包括 15 項(xiàng)研究的薈萃分析表明，它控制出血率達(dá) 90-100%，再出血率 6-16%，死亡率 15%（30 天）-75%（住院期間），但是需注意，在 meta 分析包括的大部分試驗(yàn)中，硬化療法是一線內(nèi)鏡下治療方法。一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪 TIPSS 與 H 型門體分流術(shù)治療非手術(shù)治療失敗患者療效的研究結(jié)果提示：后者可有效降低門靜脈壓力，失敗率更低，但是除 ChildA、B 患者外，二者對(duì)其他患者生存無改善。最近的一項(xiàng)RCT 研究比較了急診門體分流術(shù)與單純 TIPSS 治療非選擇性肝硬化患者急性食管靜脈曲張出血的療效，前者對(duì)于改善長(zhǎng)期控制出血、肝性腦病及預(yù)后方面優(yōu)于后者。在手術(shù)廣泛用于治療急性曲張靜脈出血之前，關(guān)于覆膜支架的推廣需要更