各級醫(yī)療機構醫(yī)院慢性腎病、腎功能不全（成人）分級診療流程（2019年版）

1、第 第 頁各級醫(yī)療機構醫(yī)院慢性腎病、腎功能不全（成人）分級診療流程（2019年版）（一）急性感染后腎小球腎炎。急性感染后腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是一種臨床常見腎臟病，出現(xiàn)于感染之后，有多種病因，目前仍以鏈球菌感染后急性腎炎為常見。其臨床特點為急性腎炎綜合征即急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿（或無尿）以及腎功能損傷為臨床表現(xiàn)，病前13周內有上呼吸道或皮膚軟組織有感染史。起病時血中補體C3下降，8周后恢復正常。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實施救治：一級醫(yī)院1.一級醫(yī)院收治診斷明確的患者，當出現(xiàn)血尿及蛋白尿的患者，建議轉二級或三級醫(yī)院。2.二級或三級醫(yī)院確診，無腎功能異常，在一級醫(yī)

2、院治療和隨診。二級醫(yī)院1.持續(xù)少尿/無尿、腎功能進行性惡化、嚴重水腫或合并心衰、腦病、大量蛋白尿 （3.5g/d）、成人C3持續(xù)降低超過8周者可轉至三級醫(yī)院。2.三級醫(yī)院確診，腎功能穩(wěn)定無并發(fā)癥者，在二級或一級醫(yī)院治療和隨診。三級醫(yī)院1.腎臟替代治療，必要時腎活檢或使用糖皮質激素。2.若病情穩(wěn)定，不需要糖皮質激素、腎功能穩(wěn)定者，在二級或一級醫(yī)院治療和隨診。（二）急進性腎炎綜合征。急進性腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN），起病急驟，指在腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、高血壓）基礎上出現(xiàn)腎功能快速進行性惡化（多在幾周內），可有少尿或無尿、水腫、

3、貧血和低蛋白血癥，B超檢查見腎臟體積正?；蛟龃螅±砩砘A為腎小囊內細胞增生、纖維蛋白沉積，腎小球毛細血管袢廣泛重度炎癥和壞死，大量新月體形成。常見于各種原因導致的新月體性腎炎，如抗腎小球基底膜腎炎、抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎、血管炎型IgA 腎病、重型過敏性紫癜性腎炎及狼瘡性腎炎和感染后腎小球腎炎等。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實施救治：一級醫(yī)院1.血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、少尿，腎功能進行性減退者應轉至二級或三級醫(yī)院。2.二級或三級醫(yī)院已確診、治療后病情穩(wěn)定，不需要使用糖皮質激素和細胞毒藥物，腎功能正常，在二級或一級醫(yī)院隨診，指導用藥和生活方式調整。二級醫(yī)院1.不明原因的少

4、尿、貧血、腎功能進行性減退或需要腎臟替代治療，但腎臟體積正常或增大者，應立即轉至三級醫(yī)院。2.三級醫(yī)院已確診、治療后病情穩(wěn)定，不需使用糖皮質激素和細胞毒藥物，腎功能異常需要或不需要維持性腎臟替代治療者，在二級醫(yī)院治療和隨診。三級醫(yī)院1.多系統(tǒng)損害、需要腎活檢、血漿置換、腎臟替代治療者，需要使用糖皮質激素和細胞毒藥物，合并嚴重并發(fā)癥者，在三級醫(yī)院治療和隨診。 2.若病情穩(wěn)定，不繼續(xù)使用糖皮質激素和免疫抑制劑、腎功能穩(wěn)定者轉至二級或一級醫(yī)院治療和隨診。（三）腎病綜合征。腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是以大量蛋白尿（3.5g/d，或3.5g/（1.7324h）為基本特征，常

5、伴有低白蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L）、水腫、高脂血癥。腎病綜合征根據(jù)病因分為原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征兩大類（此部分特指原發(fā)性腎病綜合征）。原發(fā)性腎病綜合征又分為普通型及難治型，難治型腎病綜合征是頻繁復發(fā)型、激素依賴型和激素抵抗型腎病綜合征的總稱。頻繁復發(fā)型腎病綜合征是指經(jīng)治療緩解后半年內2次復發(fā)，或一年內3次復發(fā)者。腎活檢是確診成人原發(fā)性腎病綜合征病理類型、指導治療和評估預后的最好方法。腎病綜合征常見的并發(fā)癥包括感染，血栓栓塞，急性腎衰竭以及蛋白質營養(yǎng)不良和代謝紊亂。根據(jù)上述定義及分類，按照如下分級診療指南實施救治：一級醫(yī)院1.患者主訴水腫、血尿、泡沫尿或尿量減少，在一級醫(yī)院進行

6、尿常規(guī)和肝腎功能篩查異常者，應轉至二級醫(yī)院。2.二級或三級醫(yī)院已確診和制定治療方案，使用正規(guī)劑量糖皮質激素，不使用細胞毒藥物，蛋白尿1g/d，腎功能、血壓正?；蚴褂?-2種降壓藥血壓130/80mmHg，在一級醫(yī)院隨診，指導用藥和生活方式調整。二級醫(yī)院1.行24小時尿蛋白定量、肝腎功能及其它相關實驗室檢測對腎病綜合征進行臨床診斷、判斷有無并發(fā)癥，無并發(fā)癥或并發(fā)癥輕微者可在二級醫(yī)院進行治療和隨診。2.難治性腎綜、存在繼發(fā)病因、合并嚴重并發(fā)癥者轉至三級醫(yī)院。3.三級醫(yī)院已確診和制定治療方案，使用規(guī)范劑量糖皮質激素，不使用細胞毒藥物者，在二級醫(yī)院隨診，指導用藥和生活方式調整。三級醫(yī)院1.腎活檢，繼發(fā)

7、性腎病綜合征、難治型腎病綜合征、需要使用糖皮質激素和細胞毒藥物，合并嚴重并發(fā)癥者，在三級醫(yī)院治療和隨診。2.若治療方案和病情穩(wěn)定，使用規(guī)范劑量糖皮質激素，不使用細胞毒藥物者，轉二級醫(yī)院治療和隨診。（四）系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎。系統(tǒng)性紅斑（lupus nephritis，LN）狼瘡性腎炎的定義：是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見和嚴重的臨床并發(fā)癥，主要由自身抗原抗體復合物沉積在腎小球和腎小管-間質所致。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種風濕免疫性疾病，可導致皮膚、肌肉、骨關節(jié)、血液系統(tǒng)、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等機體多個組織器官的損傷。狼瘡性腎炎的診治要點：1.篩查腎臟損傷：明確蛋白尿、血尿、高血壓、水腫、腎功能受損等；2.篩查系

8、統(tǒng)性紅斑狼瘡：臨床表現(xiàn)有腎外損害；3.病理診斷：腎活檢明確狼瘡性腎炎病理類型、急慢性活動指數(shù)；4.基于病理制定治療方案。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實施救治：一級醫(yī)院1.篩查腎臟損傷，凡具有不明原因蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能損害者，轉二級醫(yī)院處理。2.水腫、關節(jié)痛、皮疹、發(fā)熱，體檢有高血壓、蛋白尿、血尿和/或腎功能異常，應轉至二級醫(yī)院。3.二級或三級醫(yī)院已確診和制定治療方案，不需長期使用糖皮質激素和細胞毒藥物，尿紅細胞，蛋白尿，尿蛋白定量1g/d，血壓正?；蚴褂?2種降壓藥血壓130/80mmHg，腎功能正常、無/或其它腎外組織損傷輕微者，在一級醫(yī)院隨診，指導用藥和生活方式調整。二級醫(yī)

9、院1.疑診系統(tǒng)性紅斑狼瘡，蛋白尿1g/d，腎功能異常，腎外組織（皮膚、關節(jié)、心、肺、腦）損害較重、發(fā)熱者，應轉至三級醫(yī)院。2.三級醫(yī)院已確診和制定治療方案，不需長期使用糖皮質激素和細胞毒藥物，尿紅細胞，蛋白尿，尿蛋白定量1g/d，血壓正?；蚴褂?種以下降壓藥血壓140/90mmHg，腎功能正?；虍惓ＤI功能未進行性進展、無/或其它腎外組織損傷輕微者，在二級醫(yī)院隨診，指導用藥和生活方式調整。三級醫(yī)院1.腎活檢，依據(jù)腎臟病理和狼瘡活動程度制定治療方案，腎功能進行性進展，腎外組織損傷表現(xiàn)明顯均在三級醫(yī)院就診。2.若治療方案和病情穩(wěn)定，使用正規(guī)劑量糖皮質激素，不使用細胞毒藥物，血壓和腎功能穩(wěn)定達到下轉二

10、級醫(yī)院標準，轉二級醫(yī)院隨診。（五）過敏性紫癜性腎炎。過敏性紫癜（Henoch-Schnlein purpura，HSP）屬于免疫性小血管炎，是一種主要累及皮膚、關節(jié)、胃腸道和腎臟毛細血管及小血管，伴IgA沉積的系統(tǒng)性小血管炎。臨床以皮膚出血點和紫癜、腹痛和出血、關節(jié)痛、腎炎為特征。約半數(shù)過敏性紫癜累及腎臟，即過敏性紫癜性腎炎，臨床表現(xiàn)為尿檢異?；蚣毙阅I炎綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征或急進性腎病綜合征。腎活檢病理表現(xiàn)為系膜增生性病變，伴節(jié)段腎小球毛細血管襻壞死和（或）新月體形成，免疫熒光以IgA沉積為特征。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實施救治：一級醫(yī)院1.診斷過敏性紫癜，連續(xù)2次查尿常規(guī)異

11、常（蛋白尿和/或血尿）或腎功能異常者轉至二級醫(yī)院。2.二級或三級醫(yī)院已確診和制定治療方案，不需使用糖皮質激素和細胞毒藥物，蛋白尿1g/d，腎功能、血壓正常或使用12種降壓藥血壓130/80mmHg，在一級醫(yī)院隨診，指導用藥和生活方式調整。二級醫(yī)院1.蛋白尿1g/d，腎功能異常者應轉至三級醫(yī)院。2.三級醫(yī)院已確診和制定治療方案，使用正規(guī)劑量糖皮質激素，不使用細胞毒藥物，3種以下降壓藥血壓140/90mmHg，腎功能穩(wěn)定者，在二級醫(yī)院隨診，指導用藥和生活方式調整。三級醫(yī)院1.需要腎活檢，需要使用糖皮質激素和細胞毒藥物。2.若治療方案和病情穩(wěn)定，使用規(guī)范劑量糖皮質激素，不使用細胞毒藥物者，轉二級醫(yī)院

12、治療和隨診。（六）糖尿病腎病。糖尿病腎病（diabetes nephropathy，DN）是糖尿病最主要的微血管病變之一，1型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病多在起病1015年左右，而2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病的時間則短，與年齡大、同時合并較多其他基礎疾病有關，微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標志。糖尿病腎病分為以下五期：1.腎小球高濾過和腎臟肥大期：這種初期改變與高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分緩解。2.正常白蛋白尿期：腎小球濾過率高出正常水平，運動后尿白蛋白排出率（UAE）升高（20g/min），休息后恢復正常（5ug/min）。3.早期糖尿病腎病期：腎小球濾過率開始下降到正常。UAE持續(xù)升

13、高至20200g/min從而出現(xiàn)微量白蛋白尿。4.臨床糖尿病腎病期：持續(xù)性大量白蛋白尿（UAE200g/min）或蛋白尿（500mg/d），約30患者可出現(xiàn)腎病綜合征，腎小球濾過率持續(xù)下降。該期的特點是尿蛋白不隨腎小球濾過率下降而減少?；颊咭坏┻M入IV 期，病情往往進行性發(fā)展，如不積極加以控制，腎小球濾過率將平均每月下降1ml/min。5.終末期腎衰竭：腎小球濾過率15ml/ min1.73m2。尿蛋白量因腎小球硬化而減少。尿毒癥癥狀明顯，需要透析治療。根據(jù)上述分期，按照如下分級診療指南實施救治：一級醫(yī)院1型糖尿病病史510年，2型糖尿病確診應轉到二級醫(yī)院進行糖尿病腎病篩查。二級醫(yī)院III期糖

14、尿病腎病患者可控制血糖，監(jiān)測尿蛋白變化，若出現(xiàn)可疑蛋白尿或糖尿病腎病疑診合并其它腎臟病理改變者，需要腎活檢明確診斷，應轉至三級醫(yī)院。三級醫(yī)院IIIV期糖尿病腎病患者應在三級醫(yī)院檢查尿白蛋白排泄率，腎活檢排除其他病因明確診斷，制定治療方案。IVV期患者必要時建立透析血管通路后轉二級醫(yī)院隨診。（七）慢性腎臟?。阅I衰竭）。慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是指腎臟結構或功能異常超過3個月，表現(xiàn)為：腎臟病理形態(tài)學異?；蚓邆淠I損害的指標，包括血、尿成分異常或者腎臟影像學檢查異常； GFR60ml/min1.73m2 ，3個月，有或無腎損害表現(xiàn)。CKD 分為5期：1期G

15、FR90ml/ min1.73m2；2期GFR6089ml/ min1.73m2；3期GFR3059ml/ min1.73m2；4期GFR1529ml/ min1.73m2；5期GFR15ml/ min1.73m2或透析。慢性腎衰竭是CKD進展的結局，主要為CKD45期。隨著疾病的進展，患者可出現(xiàn)多系統(tǒng)的臨床癥狀，包括消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)以及水電解質和酸堿平衡紊亂等。對于CKD5期患者，一般需要腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植。根據(jù)上述定義和分期，按照如下分級診療指南實施救治：一級醫(yī)院1.經(jīng)上級醫(yī)院診斷明確的CKD14期患者的治

16、療和隨訪，延緩CKD進展，治療并發(fā)癥。2.有條件的醫(yī)院可接受病情穩(wěn)定的腹膜透析患者。二級醫(yī)院CKD15期患者的評估和診治，延緩CKD進展，治療并發(fā)癥。 2.有條件的醫(yī)院可進行透析前血管通路的準備或腹膜透析置管術。3.病情穩(wěn)定的維持性血液透析患者和腹膜透析患者長期隨訪。4.在三級醫(yī)院病情未能得到有效控制，但患者及其家屬因各種原因要求出院，仍需繼續(xù)治療的患者。三級醫(yī)院1.快速進展或病因不明的各期CKD患者。2.合并有嚴重其他系統(tǒng)并發(fā)癥的CKD患者：如心力衰竭、呼吸衰竭、嚴重感染、嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)病變、重度貧血、嚴重的甲狀旁腺功能亢進、嚴重的電解質和酸堿平衡紊亂等。3.二級醫(yī)院透析血管通路建立困難的患

17、者；出現(xiàn)嚴重或復雜的血管通路并發(fā)癥的患者；出現(xiàn)嚴重或復雜的血液透析或腹膜透析并發(fā)癥的患者；腎移植手術患者；其它二級醫(yī)院處理有困難的情況。4.醫(yī)院所在地區(qū)的維持性血液透析患者和腹膜透析患者的長期跟蹤和治療。（八）慢性腎小球腎炎綜合征。慢性腎小球腎炎綜合征（chronic glomerulonephritis syndrome）是指以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能異常。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實施救治：一級醫(yī)院1.主訴水腫，體檢有高血壓、蛋白尿、血尿和/或腎功能異常，復查仍有異常者，應轉至二級醫(yī)院。2.二級或三級醫(yī)院已確診和制定治療方案，不需使用糖皮質激素

18、和細胞毒藥物，蛋白尿1g/d，腎功能、血壓正常或使用1-2種降壓藥血壓130/80mmHg，在一級醫(yī)院隨診，指導用藥和生活方式調整。二級醫(yī)院1.不明原因血尿，蛋白尿1g/d，首診腎功能異常，使用2種以上降壓藥血壓140/90mmHg，合并心腦血管危險因素或合并癥，應轉至三級醫(yī)院。2.三級醫(yī)院已確診和制定治療方案，不需使用糖皮質激素和細胞毒藥物，使用3種以下降壓藥血壓140/90mmHg，腎功能穩(wěn)定或維持性腎臟替代治療，在二級醫(yī)院隨診，指導用藥和生活方式調整。三級醫(yī)院1.行腎活檢，需要使用糖皮質激素和細胞毒藥物，使用3種以上降壓藥血壓140/90mmHg，腎功能異常并合并心腦血管合并癥、腎功能進

19、行性進展者在三級醫(yī)院治療和隨診。2.若治療方案和病情穩(wěn)定，停用糖皮質激素和細胞毒藥物，血壓和腎功能穩(wěn)定達到下轉二級、一級醫(yī)院標準，轉下級醫(yī)院隨診。（九）高血壓性腎損害。高血壓性腎損害通常指由原發(fā)性高血壓所致的腎臟小動脈或腎實質損害，高血壓病史患者（良性高血壓510年以上或惡性高血壓半年以上）出現(xiàn)輕至中度蛋白尿、水腫、夜尿增多或腎小球功能損害者應考慮高血壓腎損害的診斷。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實施救治：一級醫(yī)院1.高血壓病史患者（良性高血壓510年以上或惡性高血壓半年以上）出現(xiàn)蛋白尿、水腫、夜尿增多或腎功能受損者，應轉至二級醫(yī)院。2.腎功能正常、使用12種降壓藥血壓140/90mmHg

20、，在一級醫(yī)院隨診，指導用藥和生活方式調整。二級醫(yī)院1.高血壓腎病患者出現(xiàn)大量蛋白尿（蛋白尿1g/d）、血尿、腎功能快速進展、合并心腦血管并發(fā)癥應轉三級醫(yī)院。2.使用3種以下降壓藥血壓140/90mmHg，腎功能穩(wěn)定或維持性腎臟替代治療，心腦血管并發(fā)癥穩(wěn)定，在二級醫(yī)院隨診，指導用藥和生活方式調整。三級醫(yī)院1.腎活檢，使用3種以上降壓藥血壓140/90mmHg，惡性高血壓、腎功能快速進展、合并心腦血管并發(fā)癥者在三級醫(yī)院治療和隨診。2.若治療方案和病情穩(wěn)定，血壓和腎功能穩(wěn)定達到下轉二級、一級醫(yī)院標準，轉下級醫(yī)院隨診。（十）多發(fā)性骨髓瘤腎病。多發(fā)性骨髓瘤：是漿細胞系異常增生的惡性疾病，主要浸潤骨髓或軟

21、組織，可產(chǎn)生異常的單克隆免疫球蛋白，引起骨骼破壞、貧血、腎損害或免疫功能異常。骨髓瘤腎?。菏嵌喟l(fā)性骨髓瘤最常見和嚴重的并發(fā)癥。常表現(xiàn)為蛋白尿、腎病綜合征、腎功能損害、高血鈣、高尿酸、高粘滯綜合征。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實施救治：二級醫(yī)院負責篩查多性骨髓瘤腎病患者。具有臨下臨床特點者，應及時轉往三級醫(yī)院：1.腎臟損害不能與常見疾病如高血壓、糖尿病、腎炎等特點不符者；2.影像學檢查提示骨骼損害。三級醫(yī)院負責確診多性骨髓瘤腎病患者并制定治療方案。醫(yī)院應具備以下診治療條件：1.腎臟病理診斷；2.免疫球蛋白固定電泳檢測；3.骨髓穿刺診斷。對確診多發(fā)性骨髓瘤腎病患者，由醫(yī)院腎病科及血液科或其它

22、相關科室聯(lián)合制定治療方案并隨訪。若治療方案和病情穩(wěn)定，停用化療藥物，可轉二級醫(yī)院隨診。（十一）乙型肝炎病毒相關性腎炎。乙型肝炎病毒相關性腎炎是由乙型肝炎病毒感染后引發(fā)的繼發(fā)性免疫復合物性腎小球腎炎。乙型肝炎病毒相關性腎炎的臨床表現(xiàn)不一，病理改變多樣，可呈現(xiàn)出腎小球腎炎的各種臨床及病理特點。目前其診斷標準為：1.血清HBV抗XX性；2.腎組織活檢證實有腎小球腎炎，并可除外其它繼發(fā)性腎小球疾病；3.腎組織切片中找到HBV或其抗原。根據(jù)上述定義及診斷標準，按照如下分級診療指南實施救治：一級醫(yī)院患者主訴水腫、血尿、泡沫尿、尿量減少等可在一級醫(yī)院進行尿常規(guī)和肝腎功能篩查。二級醫(yī)院疑診腎小球腎炎或腎病者在二級醫(yī)院行24小時尿蛋白定量、肝腎功能、乙肝病毒抗原抗體、HBV DNA以及其它相關實驗室檢測。HBsAg（）和或HBcAg（）、HBcAb（）、HBeAg（）、HBeAb（）