細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)課件

1、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中國(guó)醫(yī)院感染網(wǎng)任南耐藥菌問(wèn)題日益嚴(yán)重“目前藥物失去作用的速度與科學(xué)家發(fā)現(xiàn)新藥物的速度差不多?！?摘自WHO報(bào)告抗微生物治療面臨的困境抗藥性問(wèn)題始終存在細(xì)菌不斷獲得新的耐藥機(jī)制以往對(duì)付耐藥性的策略收效不顯70多年前青霉素的問(wèn)世宣布了抗生素時(shí)代的開(kāi)始。此后在各種抗生素的選擇壓力下，細(xì)菌形成了不同的耐藥機(jī)制，以逃避抗生素的攻擊。 鏈球菌 葡萄球菌 GNB MRS，VRE，ESBL，AmpC，TB，念珠菌全球多重耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)MRS 耐苯唑西林，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性降低PRP 耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌VRE 耐萬(wàn)古霉素的腸球菌ESBL 產(chǎn)生超廣譜-Lac酶的KPN和ECOType I

2、產(chǎn)生Type I （AmpC）酶的陰溝、產(chǎn) 氣腸桿菌和弗勞地枸櫞酸桿菌等Pseudo 多重耐藥的銅綠、嗜麥芽和不動(dòng)桿菌2004年10月9日 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2008年4月 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知一. 加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理二. 加強(qiáng)對(duì)氟喹諾酮類臨床應(yīng)用的管理三. 嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理制度規(guī)定, 加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理四. 加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管2008年6月 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理的通知 一.重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理 二.建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè) 三.預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播 四.加

3、強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用 五.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn) 六.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管細(xì)菌的主要耐藥機(jī)制外膜的通透性產(chǎn)生低親和力的受體產(chǎn)生鈍化酶或滅活酶主動(dòng)外排系統(tǒng)新的耐藥細(xì)菌突變XX抗菌藥物耐藥性的出現(xiàn)敏感細(xì)菌耐藥細(xì)菌耐藥基因轉(zhuǎn)移耐藥菌株極少xx耐藥菌株為主抗生素暴露xxxxxxxxxx選擇抗菌藥物耐藥菌株經(jīng)驗(yàn)治療 + 循證治療感染發(fā)生基礎(chǔ) 感染發(fā)生基礎(chǔ) 感染病情程度 感染病情程度疑診細(xì)菌感染 肯定細(xì)菌感染可能病原菌 已知病原菌當(dāng)前耐藥狀況 分離菌耐藥情況 臨床微生物室的一項(xiàng)重要任務(wù)是對(duì)所分離的病原菌進(jìn)行抗菌藥物敏感試驗(yàn) (AST，簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn))?？咕幬锩舾性囼?yàn)檢驗(yàn)報(bào)告 臨床治療結(jié)果 評(píng)述敏感 成

4、功 正確的預(yù)測(cè) 耐藥 失敗 正確的預(yù)測(cè)敏感 失敗 錯(cuò)誤的預(yù)測(cè)（假敏感）耐藥 成功 錯(cuò)誤的預(yù)測(cè)（假耐藥） 臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)的全過(guò)程細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的方法常規(guī)藥敏試驗(yàn)特殊耐藥機(jī)制的檢測(cè)耐藥流行病學(xué)分析AST 目的 檢出細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性， 預(yù)測(cè)臨床治療結(jié)果 預(yù)測(cè) 不是指體外測(cè)得的數(shù)據(jù)， 強(qiáng)調(diào)對(duì)數(shù)據(jù)的解釋 臨床 不是指體外AST的結(jié)果， 強(qiáng)調(diào)病人用藥后的療效 治療結(jié)果 用成功或失敗衡量， 強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室與臨床的統(tǒng)一體外R體內(nèi)R，對(duì)R的結(jié)果可以相信體外S體內(nèi)S，對(duì)S的結(jié)果應(yīng)持懷疑態(tài)度定義：AST 是一個(gè)檢測(cè)細(xì)菌耐藥性的 體外抑菌試驗(yàn)（ART）如果沒(méi)有細(xì)菌耐藥性檢測(cè)治療過(guò)度：用藥不當(dāng)，過(guò)度使用抗生素治療錯(cuò)誤：

5、用藥錯(cuò)誤，危重患者喪失搶救時(shí)機(jī)增加不必要的副作用增加不必要的費(fèi)用增加細(xì)菌的耐藥性降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量（1）手工試驗(yàn) 1.紙片擴(kuò)散法（S，I，R） 2.稀釋法（MIC） 3.E test（MIC）（2）自動(dòng)儀器 Vitek，Microscan， Phoenix（3）分子試驗(yàn) PCR直接檢測(cè)mecA基因（4）酶試驗(yàn) Nitrocefin、ESBL檢測(cè)紙片法最適合常規(guī)實(shí)驗(yàn)室使用。其特點(diǎn)是方便、易操作，測(cè)定的藥物隨意可變，靈活性強(qiáng)。重要的是紙片法藥敏試驗(yàn)有一套完善的質(zhì)量控制方法，結(jié)果相當(dāng)可靠。紙片法唯一的不足是中度耐藥的菌株會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。肉湯稀釋法和瓊脂稀釋法是把抗菌藥物倍比稀釋在肉湯或瓊脂中定量測(cè)定MI

6、C的方法。稀釋法可以精確測(cè)定一些厭氧菌及苛養(yǎng)菌，而對(duì)這些菌紙片擴(kuò)散法是無(wú)能為力的。瓊脂稀釋法較肉湯稀釋法精確的原因在于細(xì)菌的生長(zhǎng)情況可查，且一套平皿可測(cè)多株細(xì)菌。這兩種方法的缺點(diǎn)的耗時(shí)費(fèi)力。自動(dòng)化藥敏儀目前，有Vitek系統(tǒng)、Microscan系統(tǒng)、SensstiterARIS等。但自動(dòng)化儀也有一定的局限性。首先藥物的選擇缺乏靈活性，其次檢測(cè)一些特殊菌的耐藥性時(shí)有困難，尤其是快速藥敏板，其可靠性不佳。 E-Test法是結(jié)合擴(kuò)散法和稀釋法的特點(diǎn)，長(zhǎng)塑料條含有連續(xù)的呈指數(shù)梯度變化的抗菌藥物，具有精確、可靠、穩(wěn)定性好的特點(diǎn)，且各種耐藥表型均有良好的效果，唯一的缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。 NCCLS建議常規(guī)藥敏

7、試驗(yàn)受試藥物品種A組藥物是作為首選藥物作常規(guī)藥敏試驗(yàn)和報(bào)告；腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞和不動(dòng)桿菌屬葡萄球菌屬腸球菌屬A組首選試驗(yàn)和報(bào)告氨芐西林頭孢唑林慶大霉素頭孢噻吩美洛西林或替卡西林慶大霉素哌拉西林鈉頭孢他啶青霉素 苯唑西林青霉素或氨芐西林B組藥物可與A組藥物平行作藥敏試驗(yàn)，但只應(yīng)選擇性報(bào)告，如腦脊液中分離出腸桿菌對(duì)三代頭孢菌素或尿道感染分離菌用復(fù)方新諾明。這些抗菌藥物的報(bào)告只準(zhǔn)對(duì)A組抗菌藥物過(guò)敏或具有不耐受性，或用A組抗菌藥物治療失敗的病例；多種細(xì)菌混合感染；多部位不同細(xì)菌感染，或報(bào)告給感染控制中心作為流行病資料。腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞和不動(dòng)桿菌屬葡萄球菌屬腸球菌屬B組首選試驗(yàn)選擇性報(bào)告美洛西

8、林或哌拉西林鈉、替卡西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林鈉/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢吡肟、頭孢美唑、頭孢哌酮、頭孢替坦、頭孢西叮、頭孢羥唑、頭孢尼西或頭孢呋肟、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、亞胺培南、丁胺卡那、環(huán)丙沙星、SMZ/TMP頭孢吡肟頭孢哌酮氨曲南亞胺培南丁胺卡那妥布霉素環(huán)丙沙星左氧氟沙星萬(wàn)古霉素克林霉素阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素SMZ/TMP萬(wàn)古霉素C組藥物用于替代或補(bǔ)充，對(duì)患有流行病或流行菌株，并且對(duì)一種或多種首選藥（尤其對(duì)同一級(jí)的藥物如-內(nèi)酰胺藥物或氨基糖苷類）耐藥的菌株需要測(cè)試，也可用于治療少見(jiàn)細(xì)菌的報(bào)告。報(bào)告也可提供給感染控制中心作為流行病學(xué)資料。U

9、組藥物作為補(bǔ)充，只用于尿路感染菌株的藥敏試驗(yàn)。腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞和不動(dòng)桿菌屬葡萄球菌屬腸球菌屬C組補(bǔ)充選擇性報(bào)告頭孢他啶氨曲南（都有助于提示超廣譜-內(nèi)酰胺酶）卡那霉素乙基西梭霉素妥布霉素四環(huán)素氯霉素頭孢噻肟或頭孢曲松乙基西梭霉素氯霉素甲氧芐啶/磺胺甲口惡 唑 慶大霉素環(huán)丙沙星或氧氟沙星氯霉素利福平四環(huán)素慶大霉素（只用于高水平耐藥篩選）鏈霉素（只用于高水平耐藥篩選）腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞和不動(dòng)桿菌屬葡萄球菌屬腸球菌屬U組作為補(bǔ)充只用于尿路感染羧芐西林西諾沙星洛美沙星或氟哌酸或氟嗪酸氯碳頭孢呋喃妥因SMZ/TMP羧芐西林頭孢唑肟四環(huán)素洛美沙星或諾氟沙星或氧氟沙星SMZ/TMP洛美沙星或諾氟沙星

10、呋喃妥因SMZ/TMP環(huán)丙沙星諾氟沙星呋喃妥因四環(huán)素 試驗(yàn)用抗菌藥物種類的選擇注重高效、低毒、便宜等原則；試驗(yàn)用抗菌藥物種類的選擇由醫(yī)院控制感染委員會(huì)中臨床醫(yī)師、藥物學(xué)及微生物工作者依本單位實(shí)際情況共同協(xié)商決定?；拘g(shù)語(yǔ)敏感：表示檢測(cè)菌能被測(cè)定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到濃度所抑制或殺滅。耐藥：表示檢測(cè)菌不能被測(cè)定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的濃度所抑制。中介第一、對(duì)某藥中介的菌株，其MIC值接近于該藥的血液濃度或組織液濃度，與敏感的菌株相比，用該藥治療效果不好；第二、對(duì)于那些可以在某些部位濃集的藥物或者可以較大提高使用劑量的藥物，中介意味著敏感；第三、中介作為一個(gè)緩沖域，用來(lái)防止由微小的試驗(yàn)

11、誤差可能造成較大的錯(cuò)誤結(jié)果，此點(diǎn)對(duì)于那些毒性較大的藥物尤為重要。 MIC：最低抑菌濃度MBC：最小殺菌濃度MIC50：最低抑菌濃度百分之五十位數(shù)MIC90：最低抑菌濃度百分之九十位數(shù)多重耐藥菌：是指有多重耐藥性的病原菌。其定義為一種微生物對(duì)三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B內(nèi)酰胺類）或三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥，而不是同一類三種。泛耐菌株：對(duì)幾乎所有類抗菌藥物耐藥。比如泛耐不動(dòng)桿菌，對(duì)氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶?、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。 耐萬(wàn)古霉素的葡萄球菌；耐萬(wàn)古霉素和耐高濃度氨基甙類的腸球菌；耐青霉素的肺炎鏈球菌；耐頭孢曲松的淋病奈瑟菌；耐亞胺培南的腸桿菌；具ESBL的大

12、腸埃希菌；克雷伯桿菌及腸桿菌屬中其他細(xì)菌。密切監(jiān)視幾種特殊細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)方法1.耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP） Oxa紙片初測(cè)MHA+5%羊血，OXA 1ug/片20mm抑菌圈=S，出報(bào)告19mm不出報(bào)告，補(bǔ)作MICMIC法 A、肉湯稀釋法，或B、Etest法肺炎鏈球菌的對(duì)-內(nèi)酰胺藥的耐藥藥敏分組肺炎鏈球菌耐藥性MIC(ug/ml)青霉素頭孢曲松頭孢噻肟S0.060.0012-0.010.01-0.25低耐0.12-10.50.25R2 122.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcous aureus, MRSAoxacillin resi

13、stant staphylococcous aureus, ORSA)：瓊脂篩選法 這是1997年美國(guó)NCCLS推薦的MRSA的確證試驗(yàn)，即MH培養(yǎng)基+ NaCl(4%w/v) +苯唑西林(6ug/ml)，0.5號(hào)麥?zhǔn)瞎鼙葷岷簏c(diǎn)種或畫(huà)線，35oC24小時(shí)，只要生長(zhǎng)即便一個(gè)菌落也是MRSA。應(yīng)當(dāng)注意的是凝固酶陰性的葡萄球菌應(yīng)孵育48小時(shí)。mecA基因檢測(cè)法 采用PCR檢測(cè)mecA基因，此試驗(yàn)可分辨耐藥株是由外源型青霉素結(jié)合蛋白a(PBP2a)引起的，還是自身PBP點(diǎn)突變或產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶引起的，當(dāng)然僅在可疑的情況下作此項(xiàng)試驗(yàn)。葡萄球菌-頭孢西丁.“用30ug紙片的頭孢西丁的藥敏結(jié)果及新的折點(diǎn)能預(yù)測(cè)m

14、ecA介導(dǎo)的耐藥”M100-S14 (M2, M7); Table 2C頭孢西丁(30 g) 紙片，常規(guī)操作培養(yǎng) 24 h（若耐藥，18h也可出結(jié)果） 結(jié)果要報(bào) OXACILLIN 耐藥,而不是頭孢西丁紙片擴(kuò)散法篩選葡萄球菌中mecA 頭孢西丁 抑菌圈 (mm) S. aureus 19* 20* CoNS 24* 25* *報(bào)告 oxacillin R * 報(bào)告 oxacillin SM100-S14 (M2, M7); Table 2C3.耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE） (vancomycin resistant enterococcc)萬(wàn)古霉素TeicoplaninVanA高度耐藥(MIC

15、64 g/ml)低度耐藥(MIC16 g/ml)VanB低度到高度的耐藥(MIC為16512 g/ml)敏感VanC低水平耐藥(MIC為232 g/ml)敏感4、超廣譜-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum -lactamases ESBLs)：藥敏統(tǒng)計(jì)并反饋的項(xiàng)目 1、各科室、各感染部位細(xì)菌的分布及排位。 2、下述耐藥菌分離率： (1)耐氧西林的的葡萄球菌(MRSA、MRSE)； (2)對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性降低的葡萄球菌； (3)耐青霉素的肺炎球菌(PRP)； (4)耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)； (5)耐氨芐西林的嗜血流感桿菌；(6)產(chǎn)超廣譜酶的大腸和肺炎克雷伯菌；(7)高產(chǎn)Ampc型酶

16、的陰溝桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸桿菌；(8)多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。3、真菌的分離率。4、各細(xì)菌對(duì)各類藥物敏感或耐藥比例。5.耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)6.耐多種藥物的結(jié)核分枝桿菌(MDR-TB)7.念珠菌如MRSA對(duì)青霉素類敏感；耐慶大霉素的革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)其他氨基糖苷類敏感；腸桿菌科耐三代頭孢卻對(duì)氨基、羧基西林或一代頭孢菌素敏感此類結(jié)果必須找出原因。1.不可能的結(jié)果2.需要修正的結(jié)果葡萄球菌、嗜血桿菌或淋病奈瑟菌，如-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性時(shí)應(yīng)報(bào)告對(duì)所有青霉素類耐藥。耐林可霉素的葡萄球菌即使出現(xiàn)對(duì)克林霉素敏感的結(jié)果也應(yīng)報(bào)耐藥。耐慶大霉素的革蘭陽(yáng)性球菌即使出現(xiàn)對(duì)阿米卡

17、星、奈替米星敏感的結(jié)果，因只抑菌而不殺菌，也應(yīng)報(bào)告耐藥。同樣，托布霉素/阿米卡星也有類似規(guī)律。3.提示性藥物 細(xì)菌對(duì)此種藥物耐藥可提示對(duì)同類藥物均耐藥。葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥，提示對(duì)所有-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，也會(huì)對(duì)氨基糖苷類耐藥。耐氨芐西林的腸球菌提示對(duì)所有青霉素類及亞胺培南耐藥。耐慶大霉素的革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)氨基糖苷類均耐藥。大腸埃希菌或克雷伯菌對(duì)頭孢泊肟、頭孢他啶或氨曲南耐藥提示會(huì)產(chǎn)生超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL)。MRS的體外藥敏試驗(yàn)可能出現(xiàn)對(duì)某種頭孢菌素類、碳青霉烯類或-內(nèi)酰胺酶抑制類抗生素的敏感結(jié)果，但用藥無(wú)效。具有ESBL的大腸埃?；蚩死撞词乖囼?yàn)中對(duì)某種-內(nèi)酰胺類敏感也在臨床無(wú)效，均應(yīng)向臨床解釋。4.需向臨床醫(yī)師解釋的結(jié)果 耐藥性統(tǒng)計(jì)和分析 建立本院、本地區(qū)和本國(guó)的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)絡(luò)控制細(xì)菌