年輕患者腦卒中課件

1、年輕人腦卒中病因探討流行病學(xué)歐洲人群調(diào)查45歲以下患者腦卒中年發(fā)病率為11.3/10萬(wàn)在美國(guó)45歲以下成人中,約有12萬(wàn)例女性和12.5萬(wàn)例男性卒中患者 在西方國(guó)家,青年卒中占全部卒中的5%。 國(guó)內(nèi)報(bào)道的青年卒中占全部卒中的13.44%。在3545歲青年人群中,男性的卒中發(fā)病率為(18142) /10萬(wàn),女性為(2395) /10萬(wàn)。青年卒中發(fā)病率的地區(qū)差異較大,可能主要與居住環(huán)境、生活習(xí)慣和遺傳因素有關(guān) 一、血管源性病變動(dòng)脈粥樣硬化性疾病非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)的病因研究表明,早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化約占青年腦梗死病因的20%30% ,平均年齡多在35歲以上 。王德生等對(duì)7例

2、青年腦梗死患者進(jìn)行的尸檢研究發(fā)現(xiàn), 5例患者的動(dòng)脈閉塞部位有明顯的動(dòng)脈粥樣硬化,除1例合并炎癥外,其余4例粥樣硬化斑塊是其惟一的病理學(xué)發(fā)現(xiàn),提示早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化確實(shí)是青年腦梗死的重要病因 。危險(xiǎn)因素1. 高血壓2. 高血脂3. 吸煙4. 飲酒5. 糖尿病6. 腦卒中家族史非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病非炎癥性血管病變炎癥性血管病變動(dòng)脈夾層是由于頭頸部血管的血液通過(guò)內(nèi)膜下滲透產(chǎn)生的壁內(nèi)血腫在層間縱向延伸一定范圍而形成的，同內(nèi)膜撕裂有關(guān)。世界范圍內(nèi)動(dòng)脈夾層可能是最常見(jiàn)的非動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈疾病，最常累及頸動(dòng)脈顱外段，顱內(nèi)血管及椎動(dòng)脈很少受累。外傷是其最主要且最常見(jiàn)的原因，甚至是輕微的外傷。動(dòng)脈造影、血管超

3、聲、MRA是主要的診斷手段目前病因尚未十分明確，可能同遺傳因素有關(guān)。血管造影是主要診斷手段，尤其要注意顱外段血管，典型表現(xiàn)是交替性血管擴(kuò)張（串珠樣改變）、多發(fā)狹窄及少部分管樣狹窄。煙霧病1957年由日本學(xué)者首先描述，腦底動(dòng)脈受累閉塞后代償性血管增生，形成類似煙霧樣血管影像。兒童及青年常見(jiàn)，表現(xiàn)頭痛、智能減退、癲癇、TIA及輕偏癱等，成人發(fā)病多以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見(jiàn)。DSA、MRA是主要診斷手段Sneddon綜合癥病因未明，可合并結(jié)締組織病，部分患者抗磷脂抗體陽(yáng)性。特征表現(xiàn)為葡萄色青斑、缺血性腦卒中和動(dòng)脈高血壓。葡萄色網(wǎng)狀青斑見(jiàn)于患者軀干和四肢，可早于神經(jīng)癥狀數(shù)年出現(xiàn)。腦血管病表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性腦梗

4、死，可有TIA、癇性發(fā)作和癡呆。CT/MRI示累及皮層或白質(zhì)的梗塞。腦血管造影正?；蛴兄械却笮?dòng)脈及其分支的狹窄或閉塞。Degos病又名惡性萎縮性丘疹病，是一種影響皮膚、腦循環(huán)和其他器官系統(tǒng)的進(jìn)行性血管病，病因不明。皮膚特征病變表現(xiàn)中心為白色呈臍狀隆起的丘疹，神經(jīng)表現(xiàn)為TIA或腦卒中，可為缺血性或出血性。神經(jīng)和皮膚癥狀可各自先后出現(xiàn)。病理檢查發(fā)現(xiàn)特殊的內(nèi)皮和內(nèi)彈力層之間的纖維性內(nèi)膜增生，呈增生性和閉塞性血管病表現(xiàn)。累及大中小血管。高同型半胱氨酸尿是一種常染色體隱性遺傳病，血和尿中同型半胱氨酸和蛋氨酸增加。胱硫醚-貝塔-合酶缺乏是最常見(jiàn)酶缺乏形式。其結(jié)果是血中同型半胱氨酸水平增高導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害

5、，誘發(fā)早期動(dòng)脈硬化，是卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。其血管事件多在20歲以前發(fā)病，包括血栓形成和栓塞。偏頭痛卒中偏頭痛是較常見(jiàn)的癥狀，但偏頭痛卒中極為少見(jiàn)。其診斷應(yīng)排除其他可能引發(fā)卒中的危險(xiǎn)因素，并在典型的偏頭痛發(fā)作期內(nèi)出現(xiàn)腦梗死才可診斷。多見(jiàn)于年輕女性?？赡芡墀d攣及血小板聚集性增高有關(guān)。炎癥性血管病變感染性血管病變非感染性血管病變感染性血管病變由于不同病原體感染導(dǎo)致血管受累的病變。機(jī)制包括：病原體直接侵犯、病原感染后免疫反應(yīng)及毒素釋放等。蠕蟲(chóng)：血吸蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)等真菌：隱球菌、毛霉菌等立克次體支原體非感染性血管病變巨細(xì)胞動(dòng)脈炎主要累及顳淺動(dòng)脈和眼動(dòng)脈，動(dòng)脈全層均可受累。5075歲女性多見(jiàn)，表現(xiàn)一側(cè)或雙

6、側(cè)顳部劇烈頭痛，顳淺動(dòng)脈迂曲變粗、觸痛，有一側(cè)或雙側(cè)視力障礙。可累及頸動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈近端、椎動(dòng)脈出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。診斷依靠臨床表現(xiàn)、血沉、C反應(yīng)蛋白、顳淺動(dòng)脈活檢，DSA有一定幫助。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎原因不明的累及中小肌性動(dòng)脈的壞死性血管炎，任何年齡均可發(fā)病2050多見(jiàn)。表現(xiàn)：沿動(dòng)脈排列的皮下結(jié)節(jié)，有壓痛，伴發(fā)熱、腎損害、高血壓等。神經(jīng)表現(xiàn)有精神癥狀、腦膜刺激征、癲癇、腦卒中、肌肉損害及周圍神經(jīng)病變。臨床表現(xiàn)、血沉、澳抗陽(yáng)性、ANCA、動(dòng)脈活檢、DSA等有助于診斷。Wegener肉芽腫基本病變?yōu)閴乃佬匀庋磕[和血管炎。累及小動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管。多系統(tǒng)損害：鼻及副鼻竇炎、肺部病變及進(jìn)行性腎功能損害所以又

7、稱為動(dòng)脈炎-肺-腎病變。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為：多組顱神經(jīng)受累及周圍神經(jīng)病變，腦卒中、記憶減退、癲癇及無(wú)菌性腦膜炎等。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、風(fēng)濕及免疫化驗(yàn)、CRP淋巴瘤樣肉芽腫是一種以血管為中心，造成血管破壞的淋巴網(wǎng)織細(xì)胞增生及肉芽腫性疾病。主要累及肺部，患者中20%可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。表現(xiàn)為類似腦炎、腦腫瘤或多發(fā)性硬化，少部分病人表現(xiàn)為腦血管病。結(jié)節(jié)病是一種自發(fā)性非干酪性肉芽腫性疾病，病因不明，可累及全身系統(tǒng)。2050歲多見(jiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)受累主要由于肉芽腫直接侵犯壓迫所致，同時(shí)血管本身及血管周圍肉芽腫浸潤(rùn)導(dǎo)致血循環(huán)障礙。表現(xiàn)為：多組顱神經(jīng)受累、顱內(nèi)占位表現(xiàn)、缺血性腦卒中、癲癇、腦積水及腦膜炎等。腦脊液細(xì)

8、胞蛋白增高，胸部X線檢查，皮膚及淋巴結(jié)活檢，頭CT，DSA有助診斷。硬皮病即進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化，以局限性或彌漫性皮膚增厚及纖維化為特征，可累及內(nèi)臟器官的結(jié)締組織病。其引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害原因主要是由于血管病變所至。大腦皮層和紋狀體血管，特別是小血管最易受累，而大血管（頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前中后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈）也有受累表現(xiàn)。表現(xiàn)：精神癥狀、腦病、腦卒中、顱神經(jīng)及周圍神經(jīng)受損。Behcet病平均發(fā)病年齡27.3歲，男性多見(jiàn)，是一種慢性復(fù)發(fā)性侵犯眼、口腔、皮膚和外生殖器為主的疾病。神經(jīng)系統(tǒng)受累占8%26.6%，病變?yōu)樾⊙苤車?xì)胞浸潤(rùn)，小血管炎和血管周圍炎為主。腦干為主要受累部位，其次為脊髓和大腦。出現(xiàn)相應(yīng)

9、癥狀及腦炎、精神癥狀和周圍神經(jīng)損害。診斷主要靠眼-口腔-生殖器三主征，免疫學(xué)檢查，皮膚試驗(yàn)。Sjogren綜合癥即干燥綜合癥，侵犯外分泌腺尤以唾液腺和淚腺為主的慢性自身免疫病。表現(xiàn)：口干眼干，皮膚紫癜樣皮疹、關(guān)節(jié)痛、腎損害。神經(jīng)表現(xiàn)：腦卒中、癲癇、精神癥狀、類似多發(fā)硬化樣表現(xiàn)和以感覺(jué)受累為主的對(duì)稱性周圍神經(jīng)病。主要因?yàn)檠苎姿?。診斷：SSA、SSB抗體、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，臨表。風(fēng)濕熱溶血性鏈球菌感染后引發(fā)的全身性變態(tài)反應(yīng)，主要累及關(guān)節(jié)和心臟，并有皮膚、血管受累。炎癥反應(yīng)和累及全身大小血管的血管炎是神經(jīng)系統(tǒng)受累的基礎(chǔ)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為腦梗塞、風(fēng)心病引發(fā)的腦栓塞、腦出血、小舞蹈病、蛛網(wǎng)膜炎、腦膜腦炎

10、、精神癥狀和癲癇發(fā)作。診斷：關(guān)節(jié)炎、心臟炎、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、舞蹈病，血沉、CRP、免疫檢查系統(tǒng)性紅斑狼瘡?fù)z傳有關(guān)的自身免疫病，90%為女性，可廣泛累及身體各系統(tǒng)。1041歲多見(jiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要同不同部位的小血管病變有關(guān)，包括血管結(jié)構(gòu)破壞、類纖維素性或透明變性伴壞死、血管炎。表現(xiàn)精神癥狀、癲癇、腦卒中、舞蹈樣動(dòng)作、高顱壓、脊髓、周圍神經(jīng)、肌肉損害。診斷依靠臨床表現(xiàn)、ANA篩查、抗雙鏈DNA抗體和抗Sm 抗體陽(yáng)性。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性疾病。神經(jīng)系統(tǒng)受累同腦血管炎、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、非特異性炎癥并發(fā)的腦和腦膜病變有關(guān)。表現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙，周圍神經(jīng)損

11、害、多肌炎、肌無(wú)力、肌萎縮，腦卒中、腦膜炎，脊髓損害（主要為壓迫性病變）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性肉芽腫性血管炎是一種局限于腦循環(huán)的炎性動(dòng)脈疾病，可累及任何年齡的病人，且神經(jīng)系統(tǒng)和全身病變不成比例，主要累及較小的動(dòng)脈和靜脈。病理表現(xiàn)：腦和脊髓任何血管均可受累，毛細(xì)血管前小動(dòng)脈最常受累，病因未明，可能同感染和免疫有關(guān)。臨床表現(xiàn)無(wú)明顯規(guī)律可循，多灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征呈階段性進(jìn)展通常在一段穩(wěn)定期后發(fā)生惡化，病人早期可有頭痛、惡心、嘔吐、遺忘、癡呆樣表現(xiàn)，后期有意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷。病程差異很大，可在數(shù)天內(nèi)死亡或良性病程持續(xù)數(shù)年。全身癥狀如發(fā)熱和體重下降少見(jiàn)。診斷依靠腦活檢，并排除其他血管炎性病變，CT,M

12、RI,DSA或許有幫助。可試用大劑量類固醇激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。血管炎分類原發(fā)性血管炎累及大中小血管：Takayasu，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，川崎病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性血管炎累及中等血管：Churg-Strauss綜合癥，Wegner肉芽腫累及小血管：過(guò)敏性紫癜，顯微鏡下多血管炎，皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎繼發(fā)性血管炎感染性血管炎繼發(fā)于結(jié)締組織病的血管炎過(guò)敏性血管炎繼發(fā)于原發(fā)性冷球蛋白血癥的血管炎腫瘤相關(guān)性血管炎器官移植后血管炎二、血液系統(tǒng)疾病（一） 血細(xì)胞疾病1.骨髓增生性疾病真性紅細(xì)胞增多癥真性紅細(xì)胞增多癥(polycythaemia rubra vera) 是轉(zhuǎn)化性造血干細(xì)胞克隆性擴(kuò)增所致的骨髓增

13、生性疾病,表現(xiàn)為紅細(xì)胞生成明顯過(guò)度,并有一定程度的粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞增生?；颊呒t細(xì)胞壓積增高導(dǎo)致高粘血癥和腦血流減慢,可引起腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 或顱內(nèi)靜脈血栓形成。此病常發(fā)于中年以后,表現(xiàn)為頭痛、頭暈、視物模糊及腦血流減慢引起的意識(shí)模糊等 .原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性血小板增多癥是血小板數(shù)目超過(guò)1000109/ L 的骨髓增生性疾病,常有巨型血小板及血小板功能異常。30 %50 %的病人有微血管堵塞現(xiàn)象 。起病緩慢可有出血和血栓形成。2.鐮狀細(xì)胞病卒中是純合子鐮狀細(xì)胞病的常見(jiàn)并發(fā)癥,兒童發(fā)病率尤高。一項(xiàng)研究表明,鐮狀細(xì)胞病患者75 %的腦血管病并發(fā)癥發(fā)生在15 歲以下,而影像學(xué)檢查

14、發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性梗死的發(fā)生率更高.引起腦卒中的原因考慮同全血粘度增高和紅細(xì)胞形態(tài)異常有關(guān)。 3.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(paroxysmal nocturnal heamoglobinuria) 是一種少見(jiàn)的獲得性克隆病,因紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏感性增加而發(fā)生溶血。臨床表現(xiàn)溶血性貧血、血紅蛋白尿、常伴有淋巴細(xì)胞和血小板減少。 患者補(bǔ)體激活間接地引起血小板聚集和高凝狀態(tài),易導(dǎo)致血栓形成?？砂l(fā)生腦靜脈血栓形成。酸化血清溶血(Ham) 試驗(yàn) 可提供幫助。4.血小板減少癥血栓性血小板減少性紫癜 病因不明，各種原因?qū)е挛⒀軆?nèi)皮損害致血小板和纖維蛋白原聚集。以血小板減少、微血管溶血性貧血、腎衰

15、、發(fā)熱和神經(jīng)癥狀為特點(diǎn)的致命性疾病 。女性多見(jiàn)，廣泛的血小板微血栓引起多器官梗死,包括腦梗死或TIA 。肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 因藥物抗體與血小板結(jié)合引起, 可引起嚴(yán)重出血、血管內(nèi)血小板聚集及血栓形成 。5.白血病起源于造血干細(xì)胞的惡性增生性疾病常因血小板減少或白血病細(xì)胞直接浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致腦出血，高白細(xì)胞血癥導(dǎo)致的血粘度增高也可引起缺血性卒中 。表現(xiàn)：腦卒中、顱壓高、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病、顱神經(jīng)和周圍神經(jīng)損害、脊髓損害等。6.血管內(nèi)淋巴瘤血管內(nèi)淋巴瘤(intravascular lymphoma) 是不常見(jiàn)的惡性腫瘤,病理證實(shí)為毛細(xì)血管、小靜脈和小動(dòng)脈管腔內(nèi)淋巴樣細(xì)胞腫瘤性增生,極少或

16、不侵犯鄰近組織,也稱為惡性血管內(nèi)皮細(xì)胞增生癥 。本病的臨床表現(xiàn)、血管造影、周圍神經(jīng)病變等均與血管炎相似,常見(jiàn)癥狀多限于皮膚和中樞神經(jīng)系統(tǒng),晚期出現(xiàn)全身癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為反復(fù)卒中樣發(fā)作、癡呆可伴或不伴局灶神經(jīng)體征、脊髓病變、周圍神經(jīng)病或腦神經(jīng)病變等。 （二）先天性凝血/ 纖維蛋白障礙1.蛋白C缺乏蛋白C 是一種維生素K依賴性蛋白,由肝細(xì)胞合成,可與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面蛋白的血栓調(diào)節(jié)素結(jié)合,并被凝血酶轉(zhuǎn)化成活性蛋白酶。激活的蛋白C可使因子V和VIII失活，減少凝血酶形成,促進(jìn)纖維蛋白溶解,并加速血塊溶解。遺傳性蛋白C 缺乏癥通常是一種常染色體隱性遺傳病, 可能是有明顯家族史的年輕人腦梗死的病因之一

17、。 2. 蛋白S 缺乏癥蛋白S 是一種維生素K 依賴性血漿糖蛋白,是蛋白C 激活的輔助因子。蛋白S 由第3對(duì)染色體編碼, 主要在肝臟合成 。在血漿中60 %以C4b 結(jié)合蛋白形式存在,40 %為活性游離態(tài) 。遺傳性蛋白S 缺乏癥與缺血性卒中有關(guān)并且是特發(fā)性靜脈血栓形成的重要病因。主要因?yàn)槠淙狈?dǎo)致的高凝狀態(tài)，治療以抗凝為主。3.激活蛋白C 抵抗對(duì)激活蛋白C 抗凝作用的功能性抵抗是遺傳性血栓前狀態(tài)中最常見(jiàn)的情況,其遺傳基礎(chǔ)是位于Arg 506 的第V 因子的點(diǎn)突變, 亦即Leiden 第V 因子突變 。其結(jié)果導(dǎo)致高凝狀態(tài)，對(duì)有反復(fù)缺血事件的病人，如深靜脈血栓、肺拴塞、家族中“不能解釋的血栓病史”

18、等，應(yīng)注意上述情況。4.抗凝血酶缺乏 抗凝血酶（AT-) 是由肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的血漿糖蛋白。AT-可抑制凝血酶及其他激活的絲氨酸蛋白酶,包括第a 、a 、a和a 因子等。 先天性AT-缺乏癥是一種常染色體顯性遺傳病 。此類病人有發(fā)生靜脈血栓的高危險(xiǎn)性,50 歲時(shí)發(fā)病率為85 % 。因嚴(yán)重肝功能衰竭、腎病綜合征、口服避孕藥、肝素治療、DIC、白血病、營(yíng)養(yǎng)不良和糖尿病等可使AT-合成減少而發(fā)生獲得性AT-缺乏癥 。其他可引起缺血性卒中的血液疾病DIC地中海貧血前激肽釋放酶缺乏XII因子缺乏巨球蛋白血癥多發(fā)性骨髓瘤抗磷脂綜合癥等等三、心臟疾病瓣膜病變風(fēng)心病及其瓣膜修補(bǔ)術(shù)后二尖瓣脫垂感染性心內(nèi)

19、膜炎（鏈球菌、真菌等）非感染性血栓性心內(nèi)膜炎（血栓小，生前診斷困難）Libman-sacks型內(nèi)膜炎（見(jiàn)于伴SLE的非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎）瓣膜環(huán)鈣化心肌病變擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病心肌梗死、房間隔瘤、左室運(yùn)動(dòng)不能/室壁瘤心房粘液瘤、心臟橫紋肌瘤、心臟乳頭狀彈性纖維瘤各種類型的先天性心臟病心臟內(nèi)腫瘤心律失常心房纖顫：注意甲亢、預(yù)激綜合癥病竇綜合癥奇異性栓塞卵圓孔未閉房間隔缺損肺動(dòng)靜脈瘺1972年Meister等提出反常栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)左側(cè)心臟栓子源的全身性或腦動(dòng)脈栓塞；患者有靜脈血栓和（或）肺動(dòng)脈栓塞；有心臟右至左的分流；有持續(xù)性（如肺動(dòng)脈高壓）或短暫性（如Valsalva動(dòng)作或咳嗽）右心內(nèi)壓升高。卵圓孔未閉(PFO)卵圓孔是由原發(fā)膈上緣和繼發(fā)膈下緣形成的,在胎兒期,卵圓孔作為一個(gè)生理通道,允許血液從右心房流入左心房，維持胎兒血液循環(huán)。大多數(shù)人卵圓孔在出生后3個(gè)月關(guān)閉,部分成年人當(dāng)兩房間的壓力梯度變化時(shí),卵圓孔仍可能再開(kāi)放形成右向左的分流。25%-34%的成年人卵圓窩部?jī)蓪痈裟の赐耆诤?，在卵圓孔頂端遺留的月牙形裂隙即成為卵圓孔未閉。 當(dāng)PFO存在時(shí)，血栓可由靜脈-右心系統(tǒng)-經(jīng)未閉卵圓孔而逆栓塞。然而并非所有PFO的人均發(fā)生反常栓塞。從大量的臨床資料分析：PFO的大小和心房右向左分流的多少與反常栓塞的發(fā)生有關(guān)。 PFO 越大，分流量越多，反常栓塞的發(fā)生率