兒科重癥醫(yī)學科(PICU)臨床技術(shù)操作技巧規(guī)范標準

1、心電監(jiān)測一、適應(yīng)癥1危重癥患兒2神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒3心臟病患兒4水、電解質(zhì)紊亂的患兒二、使用物品心電監(jiān)護儀一臺，電極3個，75%酒精，棉簽，彎盤，必要時備接線板三、操作步驟1攜用物致床邊，向病人說明監(jiān)測的意義，以便消除病人的顧慮，取得病人合作，必要時先協(xié)助排便。2依次接好地線、電極線、電源線、上心電記錄紙。3選好合適的監(jiān)護導聯(lián)，按要求去脂，固定電極于選定的導聯(lián)位置上。4打開電源，選擇合適的導聯(lián)，振幅，設(shè)報警參數(shù)。5隨時觀察心電監(jiān)護熒光屏顯示情況，填好監(jiān)測記錄，發(fā)現(xiàn)病情變化要及時處理。6使用完畢后，關(guān)電源開關(guān)，處理用過的物品。中心靜脈穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1、需要開放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者。

2、2、需要多腔同時輸注幾種不相容藥物者。3、需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者。4、需要血流動力學監(jiān)測的危重患兒。5、需要為快速容量復蘇提供充分保障的患兒?！窘勺C】一般禁忌證包括穿刺靜脈局部感染或血栓形成。相對禁忌證為凝血功能障礙，但這并非絕對禁忌證。【操作方法及程序】目前在ICU中多采用導引鋼絲外置管法(Seldinger法)。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。一、鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)穿刺進路的方法有鎖骨下路和鎖骨上路2種。1、鎖骨下路體位：平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高1525，以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞，但對重癥患

3、兒不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；純好娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。穿刺點選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第1肋骨相交處，即鎖骨中l(wèi)/3與外1/3交界處，鎖骨下緣l2cm處，也可由鎖骨中點附近進行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可子左側(cè)鎖骨內(nèi)1/31/4處，沿鎖骨下緣進針。操作步驟術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。局部麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，針頭與皮膚呈3045角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進，邊進針邊抽動針

4、筒使管內(nèi)形成負壓，一般進針4cm可抽到回血(深度與患兒的體形有關(guān))。如果以此方向進針已達45cm時仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進針。試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用穿刺針置管，穿刺針方向與試探性穿刺相同，一旦進入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大最回血，此時再輕輕推進0.10.2cm，使穿刺針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下。將導絲自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達上腔靜脈，退出穿刺針。將導管引入中心靜脈后退出導絲。抽吸與導管連接的往射器，如回血通暢，

5、說明管端位于靜脈內(nèi)。插骨深度：左側(cè)一般不宜超過15cm、右側(cè)一般不宜超過12cm，以能進入上腔靜脈為宜。取下注射器將導管與輸液器連接。妥善固定導管，敷貼覆蓋穿刺部位。2、鎖骨上路體位：同鎖骨下路。穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導管。進針方法：穿刺針與身體正中線呈45角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針23cm即可進入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后穿刺針由原來的方向變?yōu)樗?，以使穿刺針與靜脈的走向一致?；静僮鳎和i骨下路。二、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)頸內(nèi)靜脈穿

6、刺的進針點和方向可分為前路、中路、后路3種，1、前路體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點及進針：操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm、于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進針，針干與皮膚呈3040角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。前路進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。2、中路體位：同前路。穿刺點與進針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置。該點距鎖骨上緣35cm，進針時針干與皮膚呈30角，與中線平行直

7、接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。臨床上目前一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外，此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。3、后路體位：同前路，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點與進針：在胸鎖乳突肌的后外緣中、下1/3的交點或在鎖骨上緣35cm處作為進針點。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏向外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸部動脈。三、股靜脈穿刺術(shù)1、體位：病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臀部稍墊高，髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。2、穿刺點選擇：穿

8、刺點選在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點下方23cm處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)0.51.0cm。3、進針方法：右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成3045角。肥胖病人角度宜偏大。沿股動脈走行進針，一般進針深度25cm。持續(xù)負壓。見到回血后再作微調(diào)。宜再稍進或退一點。同時下壓針柄1020，以確保導絲順利進入。4、基本操作：同鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺。【注意事項】1、穿刺時，穿刺針尖的落點不一定正巧在血管的中央，有時可偏在一側(cè)；或者穿刺針進入過深，頂于血管的對側(cè)壁。此時抽得回血但導絲或外套管推進會有困難。遇此情況不能用暴力強行推進，可將穿刺針連接注射器慢慢地邊抽吸邊退出導管，直至

9、回血暢通，再重新置入導絲或外套管，經(jīng)幾次進退仍無法順利插入，則需重行穿刺。2、掌握多種進路，不要片面強調(diào)某一進路的成功率而進行反復多次的穿刺。3、預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)中心靜脈置管的并發(fā)癥?？諝馑ㄈ嚎諝饨?jīng)穿刺針或?qū)Ч苓M入血管多發(fā)生在經(jīng)針孔或套管內(nèi)插入導引鋼絲或?qū)Ч軙r，常在取下注射器而準備插管前12秒，內(nèi)有大量的空氣經(jīng)針孔進入血管。病人取頭低位穿刺，多可避免此種意外，若頭低位有困難時，操作應(yīng)特別小心。氣胸、血胸：為了能及時發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸，穿刺后除嚴密觀察外，必要時做胸部攝片。當穿刺時難度較大，以及穿刺后病人出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音減低，就要考慮到有此并發(fā)癥的可能，應(yīng)及早做胸腔減壓，血腫：由于動靜脈緊鄰

10、，操作中誤傷動脈的機會必然存在。尤其在用抗凝治療的病人，血腫形成的機會就比較多見，穿刺插管應(yīng)慎重。感染：無菌操作技術(shù)欠妥，多次穿刺，導管在體內(nèi)留置時間過久，局部組織損傷、血腫，經(jīng)中心靜脈導管進行靜脈營養(yǎng)療法等可增加導管相關(guān)感染的機會。另外，導管留置期間無菌護理對頂防感染很重要，當臨床上出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，應(yīng)考慮拔除導管并做細菌培養(yǎng)。心包壓塞：極少發(fā)生，一旦發(fā)生后果嚴重。病人突然出現(xiàn)發(fā)紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、奇脈、心動過速、心音低遠，都提示有心包壓塞的可能。遇有上述緊急情況應(yīng)：立即中斷靜脈輸注；降低輸

11、液容器的高度，使之低于病人的心臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱隔內(nèi)積血或液體，然后慢慢地拔出導管。如經(jīng)由導管吸出的液體很少，病情未得到改善，應(yīng)考慮做心包穿刺減壓。中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標。CVP與血容量、靜脈張力、右心功能等有關(guān)。正常值為：5lOcmH2O?！具m應(yīng)證】21、嚴重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。2、各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、腦和腹部大手術(shù)的病人。3、需大最、快速輸血、補液的病人。【禁忌證】同中心靜脈置管，即穿刺靜脈局部感染或血栓形成、凝血功能障礙等，但并非絕

12、對禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?、穿刺置管方法見中心靜脈置管技術(shù)部分。2、測壓方法換能器測壓：應(yīng)用換能器測壓可連續(xù)記錄靜脈壓和描記靜脈壓力波形；水壓力計測壓：由于結(jié)構(gòu)簡單、使用方便且經(jīng)濟，一般醫(yī)療單位均可實施。臨床上常用的測壓裝置是由T形管或三通開關(guān)分別連接病人的中心靜脈導針、測壓計的玻璃(或塑料)測壓管和靜脈輸液系統(tǒng)。零點通常是第4肋間腋中線部位?！咀⒁馐马棥?、穿刺置管相關(guān)位置事項見中心靜脈置管部分。2、確定導管位置正確：測定中心靜脈壓，導管尖端必須位于右心房或近右心房的上、下腔靜脈內(nèi)。導管位置不正確則使測壓不準。臨床上依據(jù)液柱界面隨呼吸上下波動判斷導管位置并不完全可靠。插管后攝X線片可判斷

13、導管的位置。3、正確調(diào)節(jié)零點：中心靜脈壓測值僅數(shù)厘米水柱，零點發(fā)生偏差將顯著影響測定值。一般均以右心房中部水平線作為理想的標準零點。仰臥位時，基本上相當于第4肋間前、后胸徑中點(腋中線)的水平線，側(cè)臥位時則相當于胸骨右緣第4肋間水平。一旦零點確定就應(yīng)該固定好。若病人體位發(fā)生改變，應(yīng)隨即調(diào)整零點。4、注意胸膜腔內(nèi)壓的影響：影響中心靜脈壓的因素除了心功能、血容量和血管張力外，首先是胸膜腔內(nèi)壓。病人咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術(shù)等因素均可通過影響胸膜腔內(nèi)壓而改變中心靜脈壓的測量數(shù)值。機械通氣時常會使胸腔內(nèi)平均壓升高，因此測壓時如病人情況許可，最好暫停機械通氣。5、保持管道暢通、無空氣：

14、較長時間測壓，由于血液反流、血凝塊堵管或管端存在活瓣狀的血凝塊造成通道不暢，常影響測壓值的準確性。當需要較長時間監(jiān)測中心靜脈壓，輸液速度又較緩慢時，可于每500ml液體內(nèi)加肝素35mg,以預(yù)防管道形成血凝塊，保持測壓系統(tǒng)的通暢。腹腔壓力監(jiān)測腹腔高壓及腹間隔室綜合征系危重病人，特別是外科危重病人重要的并發(fā)癥之一，可導致多器官功能衰竭，并與病人的病死率密切相關(guān)。因此，加強對腹腔壓力的監(jiān)測，預(yù)防并及時治療腹腔高壓成為危重病領(lǐng)域的重要環(huán)節(jié)?！具m應(yīng)證】1、膿毒癥(sepsis)/全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)/缺血再灌注損傷膿毒癥且應(yīng)用6L以上晶(膠)體液/24小時，或8小時輸血制品4U。急性重癥胰腺炎

15、。腹膜炎。腸麻痹、腸梗阻。腸系膜缺血/壞死。2、內(nèi)臟受壓大量腹腔積液/腹膜透析。腹膜后/腹壁出血。巨大腹腔腫瘤。腹部手術(shù)應(yīng)用張力縫線后。腹裂/臍膨出。3、外科手術(shù)手術(shù)中液體平衡6L。腹主動脈瘤修補術(shù)。4、嚴重創(chuàng)傷休克液體復蘇后(缺血-再灌注)。損傷控制剖腹術(shù)。腹部或非腹部的多發(fā)創(chuàng)傷液體復蘇需6L以上晶(膠)體液，或8小時輸血制品4U。大面積燒傷。【禁忌證】1、經(jīng)膀胱測壓法禁忌證膀胱損傷。神經(jīng)性膀胱。膀胱攣縮。2、經(jīng)股靜脈測壓無絕對禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?、經(jīng)膀胱測壓法圖1經(jīng)膀胱測壓法放置三腔或雙腔Foley尿管。測壓前保證尿液引流通暢，排空膀胱后，夾閉尿管。通過18號針頭(雙腔)或連接Y形

16、管(三腔)連接測壓管或傳感器。圖2雙腔尿管連接法圖3三腔尿管連接法(4病人取平臥位，以恥骨聯(lián)合為零點。應(yīng)用60ml注射器向膀胱內(nèi)注入生理鹽水50100ml。關(guān)閉注射器連接閥，讀取測壓管中水柱讀數(shù)，或通過傳感器連接監(jiān)護儀讀取監(jiān)護儀上壓力讀數(shù)，即為腹腔平均壓力。2、經(jīng)股靜脈置管測壓(1)通過股靜脈(或下腔靜脈)插管測定下腔靜脈壓力，其與腹內(nèi)壓力變化有較好的相關(guān)性。(2)放置股靜脈插管，方法同深靜脈置管操作。插管深度：導管尖端應(yīng)達腹腔位置(30cm左右為宜)。通過三通連接股靜脈插管并測壓(同CVP監(jiān)測)。測壓管路連接及抗凝見中心靜脈壓監(jiān)測?！咀⒁馐马棥?、確保測壓前尿管通暢并排空膀胱。2、確保每次測

17、量前膀胱內(nèi)注入液體量相等。3、應(yīng)用機械通氣病人應(yīng)排除正壓通氣的影響，測壓時可脫機片刻，或?qū)EEP降至0。4、于呼氣末讀取壓力讀數(shù)。5、膀胱測壓回路無需肝素抗凝。6、測壓過程中注意無菌操作。7、腹腔壓力需動態(tài)監(jiān)測。心包穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1、急性心包積血、積膿或積液造成心包壓塞者。2、原因不明的心包積液(血)患兒。3、惡性心包積液行藥物注入治療者?！窘勺C】凝血功能障礙者慎用?！静僮鞣椒俺绦颉?、體位及穿刺部位(1)體位：取仰臥位或半臥位。穿刺部位：劍突與左肋弓交角處，針與胸壁呈30。角，向上稍偏左。左胸第5肋間鎖骨中線外，心濁音界內(nèi)2cm，針尖垂直于胸壁。胸骨右緣第4肋間，針尖垂直于胸壁。2、

18、操作方法常規(guī)消毒，局麻后由選擇部位刺入，有突破感后即回抽，穩(wěn)定穿入深度。緩慢抽吸。穿刺完畢后，拔出穿刺針，局部皮膚消毒，貼無菌敷料。【注意事項】1、囑病人安靜，勿動，不做深呼吸或咳嗽。2、抽液速度不宜過快。3、抽吸時嚴密觀察生命體征和抽液顏色，一旦有意外情況，立即中止穿刺，并做好急救準備。心臟電轉(zhuǎn)復及除顫術(shù)心臟電轉(zhuǎn)復包括心臟電除顫，是用高能電脈沖直接或經(jīng)胸壁作用于心臟，治療多種，快速心律失常使之轉(zhuǎn)復為竇性心律的方法。分同步和非同步電擊兩種。所用的儀器稱為電復律器和電除顫器。在極短暫的時間內(nèi)給心臟通以強電流，可使所有心臟自律細胞在瞬間同時除極化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，然后心臟起搏系

19、統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結(jié)可以恢復主導地位控制心搏，于是心律轉(zhuǎn)復為竇性，當電復律用于心室顫動以外的快速心律時，為了避開T波頂峰附近的心室易損期，復律脈沖落入R波降支或R波起始后30ms左右處，稱為同步電復律。非同步電復律不用同步觸發(fā)裝置，可隨時在任何時間放電。電復律后能否立即轉(zhuǎn)復為竇性心律，有賴于復律脈沖足夠的能量、竇房結(jié)有形成起搏沖動的能力、異位起搏點興奮性的降低和心房肌或房間束傳導通路有正常的傳導功能等因素。【適應(yīng)證】1、心室顫動與心室撲動：為非同步電除顫的絕對適應(yīng)證。常用電除顫的能量為成人首次300J，若不成功，可重復電擊。小兒病人以101OOJ為宜。2、室性心動過速：采用同步直流電擊復

20、律。所需能量為100200J。3、陣發(fā)性室上性心動過速：經(jīng)藥物治療無效，且心功能和血流動力學障礙者，可考慮同步直流電擊復律。所需能量為100200J。4、心房撲動：藥物治療無效或伴有心室率快、血流動力學狀態(tài)惡化的患兒，宜同步直流電復律。所需能最為50100J。5、心房顫動：可采用同步直流電復律。適應(yīng)證應(yīng)符合下列條件：心室率快，藥物治療無效；適當?shù)难蟮攸S治療下仍有嚴重心力衰竭存在；房顫持續(xù)時間不超過1年；左心室擴大不明顯或二尖瓣病變已經(jīng)手術(shù)糾治6周以上；甲狀腺功能亢進患兒已用藥物控制；預(yù)激綜合征合并快室率房顫?！窘勺C】1、絕對禁忌證：室上性心律失常伴完全性房室傳導阻滯。伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征。復

21、律后在奎尼丁或胺碘酮的維持下又復發(fā)房顫；陣發(fā)性異位性心動過速反復頻繁發(fā)作者。2、相對禁忌證：洋地黃中毒所致室上性或室性心動過速時電擊復律療效不佳，且可導致心室纖顫和死亡?！静僮鞣椒俺绦颉?、非同步電除顫胸外心臟電除顫首先通過心電圖確認存在室顫。打開除顫器電源開關(guān)，并檢查選擇按鈕應(yīng)置于“非同步”位置。電極板涂上導電糊或包上浸有鹽水的紗布墊。然后將電極板插頭與除顫器插孔連接。按下“充電”按鈕，將除顫器充電到300J。將電極分別置于胸骨右緣第2肋間及左腋前線第5肋間。按緊“放電”按鈕，當觀察到除顫器放電后再放開按鈕。放電后立即觀察患兒心電圖，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次電除顫。電除顫前后的心

22、電圖除示波觀察外，應(yīng)加以記錄備日后參考。除顫完畢，關(guān)閉除顫器電源，將電極板擦于凈，收存?zhèn)溆?。胸?nèi)心臟電除顫：用于開胸手術(shù)中的室撲和室顫，消毒的電極板用消毒鹽水紗布包扎后，分別置于心臟前后，充電、放電等操作與胸外心臟電除顫相同，能量為60J。2、同步直流電除顫心房顫動伴心力衰竭者，先用強心、利尿藥控制心力衰竭，使心室率控制在休息狀態(tài)下7080/min，復律前2d停用強心、利尿藥，復律后視病情需要可再用。復律的2d服奎尼丁0.1g，觀察有無過敏反應(yīng)。如無反應(yīng)，則于復律的前l(fā)d6am、2pm、10pm至復律當日6am共服4次奎尼丁，每次0.2g，服藥前、后均應(yīng)認真觀察病情，監(jiān)測心率、血壓、心電圖。術(shù)

23、前1d測血清鉀，必要時補鉀。手術(shù)當日晨禁食，術(shù)前l(fā)2h服少量鎮(zhèn)靜藥，術(shù)前半小時高流量吸氧。術(shù)前建立靜脈通路，準備好復蘇設(shè)備。患兒置于硬板床上，不與周圍金屬接觸。術(shù)前記錄12導聯(lián)心電圖供對照。選擇R波較高的導聯(lián)進行觀察，測試同步性能，將按鈕放在“同步”，位置，則放電同步信號應(yīng)在R波降支的1/3處。電極板放置位置和方法同非同步電復律。緩慢靜脈注射地西泮(安定)1530mg，同時囑患兒數(shù)數(shù)“1，2,3，”，直至患兒嗜睡，睫毛反射消失為止。按壓充電按鈕，根據(jù)不同心律失常類型選擇不同的能量充電。放電方法同非同步電復律，但應(yīng)持續(xù)按壓放電按鈕，待放完電后再松手。如不成功，可增加電能量，再次電擊。復律成功后，

24、仍應(yīng)觀察患兒血壓、心率、心律、呼吸，直至患兒清醒。清醒后讓患兒四肢活動，觀察有無栓塞現(xiàn)象?！静l(fā)癥及處理】1、低血壓：復律后約3.1%的患兒可發(fā)生暫時性輕度低血壓，多見于電復律能量較大者，如患兒情況好，可不必處理，多數(shù)能自行恢復。2、心律失常：電復律后即刻常有房性早搏、室性早搏、交界性逸搏出現(xiàn)，偶有頻繁室性早搏、短陣室速發(fā)生。一般靜注利多卡因能在短時間內(nèi)使之消失。極少數(shù)患兒出現(xiàn)嚴重的室性心律失常如持續(xù)性室速、室撲、室顫。一旦出現(xiàn)室顫，應(yīng)立即給予非同步電除顫治療。3、急性肺水腫：房顫復律為竇性心律后，左右心功能并不一定同時恢復，尤其是二尖瓣和主動脈瓣病患兒，左心機械功能的恢復明顯遲于右心室，因而

25、出現(xiàn)左心功能衰竭，可發(fā)生肺水腫。多發(fā)生在復律后13h，約3%，應(yīng)立即給予強心、利尿、擴血管治療。4、檢塞：發(fā)生率為1.2%5%，多發(fā)生于房顫持續(xù)時間較長，左心房顯著增大的患兒，尤以術(shù)前未接受抗凝治療者為多。多發(fā)生在復律后2448h，但由于電復律后心房的機械收縮功能可延遲恢復，故栓塞也可在電復律后2周內(nèi)發(fā)生。5、心肌損害：臨床表現(xiàn)為局部性ST段暫時抬高，血清AST、LDH、CK輕度升高。心肌損害的程度與復律能量、電極面積及兩電極安置的距離有關(guān)。因此，應(yīng)避免使用不必要的高能量，宜用適當大的電極，并避免兩電極距離過近。6、皮膚灼傷：幾乎所有患兒在電復律后電極接觸皮膚部位均有灼傷，可見局部皮膚紅斑，尤

26、其是操作時按壓不緊，導電糊不足時更為明顯。通常無需特殊處理。胸外心臟按壓心臟按壓是指間接或直接按壓心臟以形成暫時的人工循環(huán)的急救方法，是現(xiàn)場心肺復蘇的重要技術(shù)。心臟按壓分為胸外心臟按壓和開胸心臟按壓兩種方法。其中以胸外心臟按壓最為常用。傳統(tǒng)概念認為，胸外心臟按壓是由于心臟在胸骨和脊柱之間直接受壓而使心室內(nèi)壓力升高推動血液循環(huán)，而近年研究認為壓迫胸壁所致胸膜腔內(nèi)壓的改變是驅(qū)動血液流動的主要動力。無論其機制如何，只要操作正確，即可建立暫時人工循環(huán)，動脈壓可達6080mmHg，可防止腦細胞的不可逆損傷?！具m應(yīng)證】1、任何原因造成的心臟停搏應(yīng)立即開始胸外心臟按壓，包括室顫、室速(無脈搏)、心臟靜止和電

27、機械分離。2、對心臟停搏的判斷包括病人意識喪失，沒有運動或?qū)Υ碳o反應(yīng)以及無大動脈搏動?！窘勺C】1、相對禁忌證有嚴重的胸廓畸形，張力性氣胸，多發(fā)肋骨骨折，心包填塞，胸主動脈瘤破裂等，都不適合胸外心臟按壓，以免加重病情，可改用開胸進行胸內(nèi)心臟按壓。2、凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必進行復蘇術(shù)。如晚期癌癥等?！静僮鞣椒俺绦颉?、患兒應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面（如平板或地面），而救助者跪在其胸旁。2、按壓部位在胸部正中，胸骨的下半部，雙乳頭之間。把手掌根部放在胸部正中雙乳頭之間的胸骨上，掌根部長軸與胸骨長軸平行，手指離開胸壁，另一只手平行重疊壓在其手背上。3、手臂與胸骨保持

28、垂直、肘關(guān)節(jié)伸直，借救助者體重、肩背之力通過雙臂和手掌垂直向胸骨加壓。4、按壓胸骨的幅度為45cm,按壓后應(yīng)完全放松使胸廓恢復原來位置。5、按壓與胸廓彈回放松的時間接近（1：1）。6、按壓頻率為100/min。7、按壓-通氣比值為30：2,針對兒童時所使用的比值為15：2?！咀⒁馐马棥?、除非患兒處于危險環(huán)境或者其創(chuàng)傷需要外科處理,不要搬動患兒。2、胸廓不完全回復可導致胸膜腔內(nèi)壓升高,減少冠狀動脈和腦的灌注；每次按壓后讓胸廓徹底回復可以使血流返回心臟,可以保證按壓的有效性。3、除一些特殊操作如建立人工氣道或進行除顫外,救助者在胸外按壓過程中在檢查脈搏,分析心律或進行其他操作時應(yīng)盡量減少按壓中斷

29、,如有中斷盡量不超過10s。4、如果有2名或更多的救助者,為避免因疲勞影響按壓效果，可每2min更換按壓者（或在5個比例為30：2的按壓與人工呼吸周期后）。每次更換盡量在5s內(nèi)完成。5、按壓有效的指標。（1）按壓時能捫及大動脈搏動。（2）患兒面色、口唇、指甲及皮膚轉(zhuǎn)紅。（3）擴大的瞳孔縮小、光反射恢復。人工氣道的建立一、口咽鼻咽通氣道口咽鼻咽通氣道指經(jīng)病人口腔鼻腔插入到咽腔的塑形軟導管,恰當?shù)膶Ч苓x擇及正確安置口咽鼻咽通導管可有效地解除舌后墜等咽腔組織或器官引起的聲門梗阻、保障上呼吸道通暢并可吸引咽腔分泌物。鼻咽通氣道在操作性、病人依從性等方面均優(yōu)于口咽通氣道。（一）口咽通氣道【適應(yīng)證】1、拔

30、除氣管導管后有上呼吸道不全梗阻征象的患兒。2、有呼吸道潛在梗阻風險（如肥胖、呼吸睡眠暫停綜合征等情況）,需要進行全麻誘導、藥物鎮(zhèn)靜等可能引起肌肉松弛,加重上呼吸道梗阻治療的患兒。3、全麻術(shù)后未完全清醒的患兒。4、顱內(nèi)手術(shù)后上呼吸道有梗阻表現(xiàn)的患兒。5、鼻腔手術(shù)后,可能有咽腔不通暢的患兒可置入口咽通氣導管。6、各種原因?qū)е碌纳虾粑拦Ｗ琛！窘勺C】氣道高反應(yīng)性,引起持續(xù)的惡心、嘔吐、喉痙攣發(fā)作者?！静僮鞣椒俺绦颉?、根據(jù)患兒情況，選擇恰當?shù)目谘释鈱Ч埽砻婢鶆蛲磕ㄒ籂钍灐?、若無禁忌證，盡量將病人頭部向后傾斜以通暢上呼吸遭。3、清除患兒口腔內(nèi)分泌物或異物。4、一只手撐開病人門齒，另一手持導

31、管，按下述方法置入導管。將口咽通氣道管端指向患兒口腔硬腭頂部，輕輕置入以避免舌頭的運動，當其通過懸雍垂后，輕輕的旋轉(zhuǎn)導管指向喉部插入，向前推進直至導管翼貼近門齒。用壓舌片壓下舌頭，將口咽通氣導管管端指向喉部，使其彎曲度與咽部的自然曲線一致，輕輕向前推進直至導管翼貼近門齒。5、妥善固定，防止移位及滑脫?！咀⒁馐马棥?、選擇合適的口咽通氣道，長度大約相當于從門齒至下頜角的長度，導管過短可使舌根推向咽腔，加重梗阻；過長則易引起惡心、嘔吐發(fā)作。2、注意保持導管通暢。鼻咽通氣道【適應(yīng)證】1、全麻術(shù)后，拔除氣管導管后有上呼吸道不全梗阻征象的患兒。2、有呼吸道潛在梗阻風險(如肥胖、呼吸睡眠暫停等)，需要進行

32、全麻誘導、藥物鎮(zhèn)靜等可能引起肌肉松弛，加重鼻咽腔梗阻治療的患兒。3、全麻術(shù)后未完全清醒的患兒。4、顱內(nèi)手術(shù)后呼吸道有梗阻表現(xiàn)的患兒。5、口腔手術(shù)后，可能有咽腔不通暢的患兒。6、各種原因?qū)е碌纳虾粑拦Ｗ琛?、呼吸心臟驟停急救中，若沒有條件快速插管或插管困難，可迅速置入鼻咽通氣導管后進行經(jīng)面罩通氣，盡可能地縮短患兒的缺氧時間?！窘勺C】1、有凝血功能障礙，鼻腔內(nèi)有出血傾向患兒。2、顱底骨折，尤其有腦脊液鼻漏患兒。3、鼻腔畸形，影響通氣導管置入的患兒。【操作方法及程序】1、根據(jù)患兒情況，選擇恰當?shù)谋茄释鈱Ч?，表面均勻涂抹液狀石蠟?、選擇通暢的鼻腔，滴1%麻黃堿數(shù)滴，收縮鼻腔黏膜血管，防止出血；

33、丁卡因數(shù)滴，起到表面麻醉的作用。3、將鼻咽通氣道垂直于面部插入鼻前庭，沿下鼻道輕柔送至咽腔，調(diào)整合適深度，保證舌根前移，維持上呼吸道通暢。4、妥善固定，防止移位及滑脫。【注意事項】1、選擇管徑合適的導管，成人常選用6.57.0導管。2、置入前需在體表測量導管長度，恰當?shù)拈L度為鼻孔至同側(cè)下頜角。3、注意保持導管通暢。二、喉罩喉罩(laryngealmaskairway,LMA)是介于面罩和氣管插管之間的一種人工氣通，主要用于全麻術(shù)中呼吸道的管理和困難氣道的處理?！具m應(yīng)證】1、出現(xiàn)未預(yù)料到的困難插管，需緊急建立人工氣道。2、預(yù)計常規(guī)插管難度較大、需要快速建立人工氣道的患兒?！窘勺C】1、存在誤吸風

34、險的病人（如飽胃、肥胖、多發(fā)創(chuàng)傷、急性胸腹部外傷、禁食前使用過阿片類藥物、腸梗阻、食管裂孔疝等）。2、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降的病人。3、長期機械通氣的病人。4、不能耐受喉罩，反復、頻繁發(fā)生惡心、嘔吐的患兒?！静僮鞣椒俺绦颉?、充氣檢查喉罩氣囊是否完好，確認后抽氣至氣囊完全萎陷，保待邊緣平整無皺褶。2、在通氣罩前端后面涂抹潤滑油。3、頭部充分后仰，右手拇指與示指執(zhí)筆式夾住通氣管道和通氣罩的連接處，使喉罩開口向下頜，中指下推患兒下頜使口張開。4、將喉罩前端緊貼門齒內(nèi)側(cè)，后面緊貼硬腭推入咽喉部后壁，下推至有阻力時為止。5、予氣囊充氣，此時通氣管道略有退出，甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨處略有膨出。6、連接呼吸器通

35、氣并觀察胸廓運動、雙肺呼吸音等判斷喉罩位置是否恰當，如通氣不暢伴有阻塞現(xiàn)象，應(yīng)拔出喉罩，按前述步驟重新放置。7、有條件時可通過呼氣末二氧化碳監(jiān)測或纖維支氣管鏡確認喉罩的位置。8、確認喉罩位置無誤后，放置牙墊并妥善固定?！咀⒁馐马棥?、喉罩插入及維持中應(yīng)給予適當?shù)逆?zhèn)靜，避免刺激咽喉部反射引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。2、喉罩插入后，病人可保留自主呼吸也可行正壓通氣，經(jīng)喉罩行正壓通氣時，氣道壓應(yīng)V2OcmH2O以避免胃脹氣。3、喉罩使用時間2過長，可因咽部黏膜受壓而損傷咽部黏膜，引起咽喉疼痛等不適。需長時間通氣者，可經(jīng)喉罩插入氣管插管，以保證通氣需求，三、經(jīng)口氣管插管術(shù)【適應(yīng)證】1、上呼吸道梗阻：口鼻

36、咽及喉部軟組織損傷、異物或分泌物潴留均可引起的上呼吸道梗阻。2、氣道保護性機制受損：患兒意識改變（特別是昏迷）以及麻醉時正常的生理反射受到抑制，導致氣道保護機制受損，易發(fā)生誤吸及分泌物潴留，可能導致嚴重肺部感染。對于氣道保護性機制受損的患兒，有必要建立人工氣道，以防止誤吸和分泌物潴留。3、氣道分泌物潴留：咳嗽反射受損時，使分泌物在大氣道潴留，易導致肺部感染及呼吸道梗阻。及時建立人工氣道，對清除氣道分泌物是必要的。4、實施機械通氣：需要接受機械通氣的患兒，首先應(yīng)建立人工氣道，提供與呼吸機連接的通道?！窘勺C】經(jīng)口氣管插管無絕對禁忌證，但患兒存在以下情況時，可能導致插管困難或有引起上呼吸道黏膜和脊

37、髓嚴重損傷的可能，應(yīng)慎重操作或選擇其他人工氣道建立的方法。1、口腔頜面部外傷2、上呼吸道燒傷3、喉及氣管外傷4、頸椎損傷【操作方法及程序】1、準備適當?shù)暮礴R：喉鏡根據(jù)鏡片的形狀分為直喉鏡和彎喉鏡。使用方法上兩者有所不同。直喉鏡是插入會厭下，向上挑，即可暴露聲門。彎喉鏡是插入會厭和舌根之間，向前上方挑，會厭間接被牽拉起來，從而暴露聲門。2、準備不同型號的氣管導管：準備不同型號的氣管導管備用，檢查導管氣囊是否漏氣，氣管導管遠端1/3表面涂上液狀石蠟，如使用導絲，則把導絲插入導管中，利用導絲將導管塑型。導絲不能超過導管遠端，以免損傷組織。3、頭頸部取適當位置：患兒取仰臥位，肩背部墊高約10cm，頭后

38、仰，頸部處于過伸位，使口腔、聲門和氣管處于一條直線上，以利于插入氣管插管。4、預(yù)充氧、人工通氣及生命體征監(jiān)測：在準備插管的同時，應(yīng)利用面罩和人工呼吸器或麻醉機，給患兒吸入純氧，同時給予人工通氣，避免缺氧和二氧化碳潴留。當經(jīng)皮血氧飽和度達到90%以上（最好在95%以上），才能開始插管，如插管不順利，或經(jīng)皮血氧飽和度低于90%、特別是低于85%時，應(yīng)立即停止操作，重新通過面罩給氧，并進行人工通氣，直到氧飽和度恢復后，再重新開始。插管前、插管過程中及插管后均應(yīng)該密切監(jiān)測患兒的心電圖和經(jīng)皮血氧飽和度。5、喉鏡暴露聲門：操作者站在患兒頭端，用左手握喉鏡，從患兒口腔右側(cè)插入，將舌頭推向左側(cè)。喉鏡應(yīng)處于口腔

39、正中，此時可見到懸雍垂（為暴露聲門的第1標志），同時觀察口咽部。如有分泌物，則需充分抽吸，以免影響插管的視野。慢慢推進喉鏡達舌根，稍上提喉鏡，看到會厭的游離邊緣（為暴露聲門的第2標志）,喉鏡插入會厭與舌根之間或插入會厭下方，向前上方挑，就可將會厭挑起，看到杓狀軟骨間隙（為暴露聲門的第3標志），再用力上挑，則可看到聲帶。6、插入氣管導管和調(diào)節(jié)導管深度：暴露聲門后，右手將導管插入聲門。避免插入過深，一般情況下，男性患兒插入深度為距離門齒2224cm、而女性為2022cm。給氣囊充氣，將氣管導管接呼吸機或麻醉機，實施機械通氣，先吸入純氧。使用導絲者，在氣管導管插入聲門后，一邊送導管，一邊將導絲拔除。

40、7、確認導管插入氣管：主要通過以下手段：用聽診器聽胸部兩肺呼吸音是否對稱；監(jiān)測患兒呼出氣二氧化碳濃度，如插入氣管，則可見呼氣時呈現(xiàn)二氧化碳的方波，及測得的呼出氣二氧化碳濃度值；監(jiān)測流速-時間波形，如有自主呼吸，可監(jiān)測到典型的呼氣波形；對于有自主呼吸的患兒，可通過麻醉機氣囊的活動，確認導管插入氣管。8、固定氣管導管：將牙墊插入口腔，此時才可將喉鏡取出，用蝶形膠布將氣管導管和牙墊一起固定于面頰部及下頜部。9、拍攝X線胸片，進一步調(diào)整導管位置：氣管導管遠端應(yīng)在隆突上34cm。根據(jù)X線胸片，調(diào)整導管深度。同時觀察患兒肺部情況及有無并發(fā)癥?！咀⒁馐马棥?、每次操作應(yīng)密切監(jiān)測血氧飽和度、心率和血壓。2、插

41、管前評估病人氣道，預(yù)計插管難度，可提前進行準備。判斷插管困難的方法見經(jīng)纖維支氣管鏡插管術(shù)。如果判斷可能出現(xiàn)氣管插管困難，可考慮以下方法：經(jīng)纖維支氣管鏡插入氣管插管；逆行插入法；經(jīng)皮穿刺氣管切開管導入術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)等。3、插管操作不應(yīng)超過3040s，如一次操作不成功，應(yīng)立即面罩給氧，待血氧飽和度上升后再重復上述步驟。4、注意調(diào)整氣囊壓力，避免壓力過高引起氣管黏膜損傷，同時壓力又不能過低，氣囊與氣管之間出現(xiàn)間隙。不需對氣囊進行定期的放氣或充氣。5、氣囊漏氣。應(yīng)常規(guī)做好緊急更換人工氣道的必要準備，包括：準備同樣型號(或偏小)的氣管插管，緊急插管器械，面罩、人工呼吸器等。一旦氣囊漏氣，應(yīng)及時更換。6

42、、意外拔管。正確、牢靠固定氣管插管，每日檢查，并及時更換固定膠布或固定帶。檢查氣管插管深度，插管遠端應(yīng)距隆突34cm，過淺易脫出。煩躁或意識不清者，用約束帶將患兒手臂固定，防止患兒拔管。呼吸機管道不宜固定過牢，應(yīng)具有一定的活動范圍，以防患兒翻身或頭部活動時導管被牽拉而脫出。一旦發(fā)生意外拔管，應(yīng)立即重建人工氣道，保證患兒氧供。7、防止并發(fā)癥。缺氧：一般情況下每次操作時間不超過3O40s，監(jiān)測血氧飽和度，一旦低于90，應(yīng)立即停止插管，保證氧供。損傷：有口腔、舌、咽喉部的黏膜擦傷、出血，牙齒脫落和喉頭水腫動作應(yīng)規(guī)范，不應(yīng)用喉鏡沖撞上門齒，并以此為杠桿，導致牙齒缺損。誤吸：插管時可引起嘔吐和胃內(nèi)容誤吸

43、，導致嚴重的肺部感染和呼吸衰竭，必要時在插管前應(yīng)放置胃管，盡可能吸盡胃內(nèi)容物，避免誤吸。插管位置不當：管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管：多見于導管插入過深或位置不當?shù)?。立即調(diào)整氣管插管位置。痰栓或異物阻塞管道：應(yīng)進行積極有效的人工氣道護理，如充分濕化、保溫、氣道抽吸等。氣道出血：常見原因包括氣道抽吸、肺部感染、急性心源性肺水腫、肺栓塞、肺動脈導管過嵌、氣道腐蝕和血液病等。四、經(jīng)皮穿刺氣管造口術(shù)經(jīng)皮穿刺氣管造口術(shù)是一新型微創(chuàng)手術(shù)，具有操作方法簡便、創(chuàng)傷性小，床邊即可開展等特點。【適應(yīng)證】1、上呼吸道梗阻。2、氣管保護性機制受損。3、昏迷、胸部外傷、胸廓活動或呼吸活動受限、胸腹部手術(shù)后等各

44、種原因?qū)е職夤芊置谖镤罅簟?、實施機械通氣。5、其他手術(shù)的前置手術(shù)。6、已經(jīng)行氣管插管，但需較長時間保留人工氣管或機械通氣治療的患兒。【禁忌證】1、頸部粗短肥胖，頸部腫塊或解剖畸形。2、頸部創(chuàng)傷或手術(shù)史。3、甲狀腺彌漫性腫大。4、局部軟組織感染。5、凝血障礙。【操作方法及程序】1、術(shù)前準備。常規(guī)器械及藥品準備：氧氣、吸引器、面罩、喉鏡、氣管插管、氣管切開包、搶救藥品。檢查氣管切開導管氣囊有無漏氣。將患兒適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。2、體位為正中仰臥位，頭后伸，肩部墊高，下頜、喉結(jié)、胸骨上切跡三點一線。3、穿刺點選第l、第2或第2、第3氣管軟骨間隙，常規(guī)消毒鋪巾、利多卡因局麻后在穿刺點做一長約1.5cm的橫行

45、切口至皮下。4、將針芯放入穿刺套管，后接注射器，在選定穿刺點垂直進針，有明顯突破感后回抽注射器，若順暢抽得氣體，證明穿刺針在氣管內(nèi)。5、取出針芯，經(jīng)套管放入導絲，確切至少有10cm以上的導絲進入氣管內(nèi)。6、拔除穿刺套管，沿導絲放入擴張器，擴張皮下組織，避免過深損傷氣管后壁，固定好導絲的位置，避免滑出。7、沿導絲頭端推下擴張鉗.分23次，依次擴張皮下組織和氣管前壁，注意擴張鉗尖端的角度和方向。此過程應(yīng)注意固定好導絲的位置，避免導絲異位和打折。8、沿導絲置入氣管套管，拔除導絲，及時吸盡穿刺處的痰液和血液。9、氣囊充氣，固定帶固定氣管套管。氣管切開護理常規(guī)，定時消毒，更換散料?！咀⒁馐马棥?、防治早

46、期并發(fā)癥，指氣管切開24h內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥。出血：是最常見的早期并發(fā)癥。出血凝血機制障礙的患兒，術(shù)后出血發(fā)生率更高。出血部位可能來自切口、氣管壁。氣管切開部位過低，如損傷無名動脈，則可引起致命性的大出血。切口的動脈性出血須打開切口，手術(shù)止血。非動脈性出血可通過油紗條等壓迫止血，24h內(nèi)可改善。氣胸：是胸腔頂部胸膜受損的表現(xiàn)，胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現(xiàn)，多見于兒童、肺氣腫等慢性阻塞性肺病患兒等。空氣栓塞：較為少見，與氣管切開時損傷胸膜靜脈有關(guān)。由于胸膜靜脈血管壓力低于大氣壓，損傷時，空氣可被吸入血管，導致空氣栓塞。采用平臥位實施氣管切開，有助于防止空氣栓塞。皮下氣腫和縱隔氣腫：是氣管切開后較常

47、見的并發(fā)癥。頸部皮下氣腫與氣體進入頸部筋膜下疏松結(jié)締組織有關(guān)。由于頸部筋膜向縱隔延伸，氣體也可進入縱隔，導致縱隔氣腫。皮下氣腫和縱隔氣腫本身并不會危及生命，但有可能伴發(fā)張力性氣胸，須密切觀察。導管誤入假道：嚴格遵守操作程序，切勿暴力操作。一旦誤入假道，立即拔除導管，保證患兒氧供的前提下，按操作步驟重新進行，如插入導管有困難應(yīng)行氣管切開術(shù)。2、后期并發(fā)癥：指氣管切開2448h后出現(xiàn)的并發(fā)癥。切口感染：感染切口的細菌可能是肺部感染的來源，加強局部護理很重要。氣管切開后期出血：主要與感染組織腐蝕切口周圍血管有關(guān)。當切口偏低或無名動脈位置較高時，感染組織腐蝕及管道摩擦易導致無名動脈破裂出血，為致死性的

48、并發(fā)癥。氣道梗阻：是可能危及生命的嚴重并發(fā)癥。氣管切開管被黏稠分泌物附著或形成結(jié)痂、氣囊偏心疝入管道遠端、氣管切開管遠端開口頂住氣管壁等原因均可導致氣管梗阻。吞咽困難：與氣囊壓迫食管或管道對軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)。氣囊放氣后或拔除氣管切開管后可緩解。氣管-食管痿：偶見，主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關(guān)。3、積極預(yù)防意外拔管正確、牢靠固定氣管切開管每日檢查，并及時更換固定膠布或固定帶,氣管切開管固定帶應(yīng)系方結(jié)，固定帶應(yīng)系緊，與頸部的間隙不宜超過兩指。檢查氣管切開管深度，切開管遠端應(yīng)距隆突34cm,過淺易脫出。對于煩躁或意識不清的患兒，用約束帶將患兒手臂固定，防止患兒拔管。呼吸機管道不

49、宜固定過牢，應(yīng)具有一定的活動范圍，以防患兒翻身或頭部活動時導管被牽拉而脫出。一旦發(fā)生意外拔管，應(yīng)立即重建人工氣道.氣管切開35d內(nèi)者，氣管切開竇道尚未形成，氣管切開管難以重新插入，可先行經(jīng)口氣管插管。對于氣管插管困難者，可用面罩加壓給氧或口對口人工呼吸，保證氧供，為進一步處理贏得時間。人工呼吸器輔助呼吸人工呼吸器亦稱簡易呼吸器或簡易急救呼吸囊，可以在保證高流量新鮮氣流的情況下可以給面罩或氣管內(nèi)導管提供很高的氧濃度。工作原理：呼吸器活瓣在自主吸氣或控制吸氣時打開，允許呼吸囊內(nèi)氣體進入病人呼吸道。通過活瓣的呼出口將呼出氣排放到大氣內(nèi)。呼吸囊還有入口瓣膜，新鮮氣體通過該口進入呼吸囊使其充盈。瓣膜在加

50、壓時關(guān)閉，保證正壓通氣。在入口瓣膜處接一個儲氣囊,儲氣囊瓣膜包括了兩個單向瓣膜，入口瓣膜允許儲氣囊內(nèi)的氣體在新鮮氣流不足時進入通氣囊，出口瓣膜新鮮氣流過高壓力過高時打開釋放出氣體。屆人呼啜型鞭口刪屆人呼啜型鞭口刪和出匚1MR圖4人工呼吸器【適應(yīng)證】主要用于ICU病人轉(zhuǎn)運、各種病房外檢查及現(xiàn)場急救，亦可用于氣管插管前麻醉誘導?！静僮鞣椒俺绦颉?、應(yīng)用前檢查檢查人工呼吸囊表面有無裂痕、破口等。堵住呼吸囊的病人接口處，用手擠壓膨性呼吸囊，檢查呼吸囊氣密性是否完好。擠空膨性呼吸囊內(nèi)的氣體，然后堵住呼吸囊的病人接口，再松開呼吸囊觀察充氣情況，檢查呼吸囊充氣閥的功能。在人工呼吸囊的病人接口處裝上一呼吸囊

51、，然后擠壓膨性呼吸囊給呼吸囊充氣，放松自膨性呼吸囊觀察呼吸囊的排氣情況。2、操作方法人工呼吸器可以接面罩或氣管內(nèi)導管。應(yīng)用人工呼吸器-面罩通氣時，首先選擇合適的呼吸囊和面罩。成人氧流量1015L/min,小兒適當降低氧流量。病人取仰臥位，頭后仰，以開放呼吸道。操作者一手將面罩與病人的口鼻相密接，同時將下頜向前拉，另一手擠壓膨性呼吸囊，壓力大小觀察病人胸部上抬即可。每分鐘擠壓1020次，吸呼比為1：21：1?！咀⒁馐马棥?、連接有儲氣囊的呼吸器需要10L/min的流量才能達到100%的吸入氧濃度(FiO)。需要較高的新鮮氣流速以取得較高的FiO。222、雖然功能正常的活瓣對病人吸氣、呼氣的阻力都

52、很小，但病人呼出的濕氣會使瓣膜粘連。3、無重復呼吸活瓣可產(chǎn)生高氣流阻力，自主呼吸中可出現(xiàn)極高的氣道負壓。4、大多成人呼吸器的最大V為1000ml。T機械通氣一、【適應(yīng)證】1預(yù)防性通氣治療危重患兒有時雖然尚沒有發(fā)生呼吸衰竭，但是如從臨床疾病的病理過程、呼吸功、心肺功能儲備等諸方面判斷，有發(fā)生呼吸衰竭的高度危險性。預(yù)防性通氣治療能減少呼吸功和氧消耗，從而減輕患兒的心肺功能負擔。其指證如下。有發(fā)生呼吸衰竭高度危險性的患兒長時間休克；嚴重的頭部創(chuàng)傷；嚴重的慢性阻塞性肺部疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)的患兒腹部手術(shù)后；術(shù)后嚴重敗血癥；重大創(chuàng)傷后發(fā)生

53、嚴重衰竭的患兒。減輕心血管系統(tǒng)負荷心臟術(shù)后；心臟貯備功能降低或冠狀動脈供血不足的患兒進行大手術(shù)后。2治療性通氣治療臨床上當患兒出現(xiàn)呼吸衰竭的表現(xiàn)，如呼吸困難、呼吸淺速、紫紺、咳痰無力、呼吸欲?；蛞淹Ｖ?、出現(xiàn)意識障礙、循環(huán)功能不全時；患兒不能維持自主呼吸，近期內(nèi)預(yù)計也不能恢復有效的自主呼吸，呼吸功能受到嚴重影響時，可應(yīng)用機械通氣治療。通氣治療的呼吸功能指標列于下。機械通氣的肺功能指標項目正常值機械通氣的指證1.潮氣量（），ml/kg5-852.肺活量VO,ml/kg655153.第1秒用力呼氣量V）,ml/kg5(60104.功能殘氣量R占預(yù)計值的百分比）8(100356.最大吸氣力MIB,kP

54、a(cmlfO)每分通氣量VE),L/min7.84-9.81(80-100)5-6107.死腔百分比（VD%2540608.PaC(O，kPa(mmHg4.287(3644)7.33(55)9.Paq,kPa(mmHg10.13.3(75-100)6.67(50)(吸空氣:10.肺泡動脈氧分壓差A(yù)-a）qKPa（mmHg,吸入00%46.67(35011.Paq/吸入氧濃度比值(PaqFq)kPa(mmHg46.67-60.0(35(45020但是臨床實踐表明，危重患兒測定肺亍功能較為困難，有時難以應(yīng)用肺功能數(shù)據(jù)判斷患兒是否需要機械通氣治療。血氣分析可為通氣治療提供必要的佐證。如PaCO2升

55、高（7.33kPa）為通氣治療的直接指證。COPD患兒因可耐受較高的PaCO2水平，一般當PaCO2高于9.3310.7kPa,且保守治療無效，才考慮機械通氣治療。pH也為通氣治療的指標，急性呼吸衰竭患兒，當出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒伴pH低于7.25時，應(yīng)接受機械通氣治療。臨床上應(yīng)用機械通氣治療的常見病因有：1）肺泡低通氣：見于心肺復蘇后、麻醉藥物過量、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾?。?）低氧血癥：見于成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、重癥肺炎、心源性肺水腫且對其他治療無效時、嚴重肺挫傷；3）部分COPD患兒；4）全身多器官功能衰竭（MOF）伴肺炎或ARDS；5）連枷胸；6）呼吸肌衰竭?？傊瑱C械通

56、氣的適應(yīng)證，常因疾病種類和患兒的具體情況而異，要綜合臨床實際病情和急診單位的實際搶救設(shè)備等進行考慮，統(tǒng)一的具體指標很難確定。有些咳嗽、排痰無力者，呼吸衰竭對全身狀態(tài)影響較大者，宜早用機械通氣治療；當發(fā)現(xiàn)多器官功能衰竭時，才想到機械通氣，往往為時已晚，失去搶救意義【禁忌證】應(yīng)用機械通氣的禁忌癥主要包括：1）氣胸及縱隔氣腫未行引流者；2）肺大泡；3）大咯血；4）急性心肌梗死；5）出血性休克未補充血容量之前使用物品準備：1）氣源準備氧氣源并與呼吸機連接2）電源3）呼吸管道并與呼吸機連接4）呼吸機【操作方法及程序】呼吸機與患兒的連接這關(guān)系到機械通氣的效果，如連接欠佳，管道漏氣，則氣道壓力下降。發(fā)生通氣

57、不足，可造成各種并發(fā)癥。常用連接方式有：1）接口：置于齒唇之間，與鼻夾配合使用，可用于神志清楚、能合作和短期使用機械通氣的患兒；2）面罩和鼻罩；3）氣管插管：適用于神志不清或昏迷的患兒，包括經(jīng)口插管和經(jīng)鼻插管，應(yīng)用合成材料制成的插管導管，插管可保留14日左右甚至更長時間，但橡膠導管只能保留72h；4）氣管切開：需長期機械通氣的患兒，應(yīng)作氣管切開，放置氣管套管，其優(yōu)點為容易清除分泌物，呼吸道阻力及死腔明顯減少，患兒可以進食。為避免漏氣，無論氣管插管還是氣管切開插管，通氣管均應(yīng)帶套囊。套囊的充氣量以剛能阻止漏氣為度，每4h開放套囊5min,以避免氣管壁長期受壓造成壞死。目前較理想的套囊為低壓套囊，

58、注氣后壓力可均勻地加在氣管內(nèi)壁上，壓力不高，但可取得密閉效果。合理設(shè)置各項工作參數(shù)：1）呼吸頻率、潮氣量和每分鐘通氣量通?？砂礄C械呼吸常數(shù)列線圖（圖28-3）來調(diào)節(jié)呼吸頻率和潮氣量。COPD患兒，呼吸頻率可選用812次/min；限制型通氣功能障礙患兒，呼吸頻率可為1218次/min。機械通氣時，潮氣量較大，一般為600800ml，每分鐘通氣量為1000015000ml，這與呼吸機有較大的死腔有關(guān)。機械通氣時，部分氣體被壓縮在管道中而不能釋放給患兒，這部分氣量受吸氣峰壓、管道、濕化器水位的影響，一般0.098kPa（1cmH2O）的氣道壓力損失38ml潮氣量。臨床上每分鐘通氣量可以實際監(jiān)測到的數(shù)

59、據(jù)為準；2）吸氧濃度機械通氣開始時，吸氧濃度應(yīng)為100%，以防止任何可能出現(xiàn)的低氧血癥，測定血氣分析后可降低吸氧濃度，使PaO2低于8.0kPa（60mmHg）；3）吸/呼時間比該比值的調(diào)節(jié)，要考慮呼吸和循環(huán)兩方面，既要使吸氣在肺內(nèi)分布均勻，肺泡氣能充分排出，又不增加心臟循環(huán)的負擔。通常吸氣時間為0.51.5s,很少超過2s。吸/呼之比為1:2，但COPD患兒可為1:3到1:5,而限制型通氣障礙患兒可為1：1到1：1.5；4）通氣壓力定壓型呼吸機，氣道壓力決定呼吸機吸氣相和呼氣相的交換及潮氣量的大小。該參數(shù)應(yīng)根據(jù)氣道阻力和肺順應(yīng)性而定，肺內(nèi)輕度病變時為1.181.96kPa（1220cmH2O

60、）,中度病變需1.962.45kPa（2025cmH2O）,重度病變需2.452.94kPa（2530cmH2O）,對嚴重肺部疾病或支氣管痙攣的患兒可達3.92kPa（40cmH2O）o定容型呼吸機，通氣壓力取決于潮氣量、流速、氣道阻力、肺部順應(yīng)性等因素。這類呼吸機設(shè)有壓力限制，達到一定壓力時，停止吸氣并開始呼氣，以防止產(chǎn)生肺部氣壓傷。通常這一壓力限制應(yīng)高于正常通氣壓力約1.471.96kPa（1520cmH2O）。造成壓力過高的原因有：分泌物阻塞、管道扭曲或受壓、患兒與呼吸機拮抗等；5）高峰流速率（peakflowrate,PFR）呼吸機釋出潮氣量時的最大流速率。通常呼吸機釋出一個方形流速波