ICU營養(yǎng)支持護(hù)理

1、 營養(yǎng)支持護(hù)理ICU危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition,

2、PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)胃腸外營養(yǎng)（PN）PN是指經(jīng)靜脈途徑供給營養(yǎng)，如病人禁食，全部營養(yǎng)都通過靜脈供給，稱為全胃腸外營養(yǎng)（TPN）腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對(duì)象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸外營養(yǎng)的禁忌禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解

3、質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)輸注途徑及并發(fā)癥周圍靜脈：操作簡單，相對(duì)安全，但受到一定限制，包括所給營養(yǎng)液的濃度，速度時(shí)間，一般不能超過2周中心靜脈：可以較長時(shí)間使用，但并發(fā)癥較多而嚴(yán)重。并發(fā)癥：氣胸，血胸空氣栓塞導(dǎo)管移位及滲漏血栓性靜脈炎穿刺部位感染腸源性感染非酮性高滲性高血糖性昏迷肝膽系統(tǒng)損傷腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）經(jīng)口或經(jīng)導(dǎo)管將營養(yǎng)物送至胃腸內(nèi)，優(yōu)點(diǎn)更符合營養(yǎng)物消化吸收的解剖生理，給藥方便，相對(duì)安全，價(jià)格低廉，充分利用胃腸道的免疫功能腸

4、內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)。重癥病

5、人腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。腸內(nèi)營養(yǎng)劑分類1.大分子聚合物自制勻漿膳：缺點(diǎn) 營養(yǎng)成分不能保證及熱 量和營養(yǎng)價(jià)值不宜計(jì)算大分子聚合物：含有蛋白質(zhì)，糖，脂肪， 維生素，礦物質(zhì)和水要素飲食：營養(yǎng)成分明確，可不經(jīng)消化直 接吸收，對(duì)胃腸功能要求不高特殊配方制劑：高支鏈氨基酸配方：支鏈氨基酸含量高，可經(jīng)肌肉代謝減輕肝臟負(fù)擔(dān)，并與芳香族氨基酸競爭性通過血腦屏障，防治肝性腦病。必須氨基酸配方：含有足夠能量和必須氨基酸，只含少量脂肪和電解質(zhì)，適用于腎衰病人。組件配方：根據(jù)需要單獨(dú)供給或配置成不同的營養(yǎng)素。短肽

6、型腸內(nèi)營養(yǎng)（包括：乳劑、混懸液、粉劑）：百普力、百普素等。適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能的患者。如：胰腺炎；腸道炎性疾??；放射性腸炎和化療；腸瘺；短腸綜合征；艾滋病病毒感染等。ICU常見腸內(nèi)營養(yǎng)劑整蛋白型 （1）平衡型普通整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)：能全力1.5，能全力。適于面或頸部創(chuàng)傷，或顱頸部手術(shù)后；咀嚼和吞咽功能性或神經(jīng)性損害，或咽下困難；意識(shí)喪失的病人和/或接受機(jī)械通氣的病人；以及高分解代謝狀態(tài)，如癌癥、燒傷和顱腦創(chuàng)傷病人；神經(jīng)性畏食等。ICU常見腸內(nèi)內(nèi)營養(yǎng)劑整蛋白型 （2）疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)：有糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：瑞代；腫瘤適用型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑：瑞能、高蛋白等。ICU常見腸內(nèi)內(nèi)營養(yǎng)劑腸

7、內(nèi)營養(yǎng)供給方法供給途徑：經(jīng)口食入經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管：前者用于短期腸內(nèi)營養(yǎng)，后者用于較長時(shí)間腸內(nèi)營養(yǎng)病人經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：用于胃功能不良，誤吸危險(xiǎn)較大和長期胃腸減壓的病人鼻胃管螺旋形鼻腸管ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理原則應(yīng)該指出：腸道輸注泵有效控制輸注營養(yǎng)液的速度劑量和時(shí)間減少腹瀉、穩(wěn)定血糖水平、提高腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果選擇安全的輸注方式嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則合理安置患者體位加強(qiáng)管道護(hù)理注意輸注速度、溫度控制加強(qiáng)并發(fā)癥觀察及處理ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理原則應(yīng)該指出：營養(yǎng)液開瓶后24小時(shí)未用完應(yīng)棄去 操作前嚴(yán)循七步洗手法使用一次性腸內(nèi)輸注系統(tǒng)，封閉輸注，減少污染選擇安全的輸注方式嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則合理安置患

8、者體位加強(qiáng)管道護(hù)理注意輸注速度、溫度控制加強(qiáng)并發(fā)癥觀察及處理ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理原則臨床研究表明：床頭角度30-45OC安全順利進(jìn)行鼻飼的體位有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率,提高生存率選擇安全的輸注方式嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則合理安置患者體位加強(qiáng)管道護(hù)理注意輸注速度、溫度控制加強(qiáng)并發(fā)癥觀察及處理ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理原則妥善固定證實(shí)胃管位置的常用三種方法X線是檢驗(yàn)鼻胃腸管位置的金標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防導(dǎo)管堵塞預(yù)防非計(jì)劃性拔管執(zhí)行無菌操作選擇安全的輸注方式嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則合理安置患者體位加強(qiáng)管道護(hù)理注意輸注速度、溫度控制加強(qiáng)并發(fā)癥觀察及處理堵管原因：注入藥物選擇導(dǎo)管管徑過細(xì)營養(yǎng)液稠厚沖洗不充分對(duì)策：連續(xù)輸

9、注每4-6小時(shí)沖管一次開始前及結(jié)束時(shí)必須充分沖管注入藥物必須研碎充分溶解后注入，并在給藥后沖洗導(dǎo)管輸注不暢時(shí)用碳酸氫鈉沖管（國外文獻(xiàn)報(bào)道） 管道護(hù)理中容易忽視的問題預(yù)防堵管在先定時(shí)沖洗，至少每8小時(shí)一次減少經(jīng)導(dǎo)管輸入固體藥物不能硬沖導(dǎo)管，以防導(dǎo)管破裂ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理原則量應(yīng)由少到多：500-100-1500-2000ml濃度由低到高：溫開水-1/2溫開水+1/2 能全力-能全力速度由慢到快：30-50m-80-120-150ml/h溫度控制要求：37-40 選擇安全的輸注方式嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則合理安置患者體位加強(qiáng)管道護(hù)理注意輸注速度、溫度控制加強(qiáng)并發(fā)癥觀察及處理ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理原

10、則常見并發(fā)癥：胃腸道并發(fā)癥-惡心、嘔吐、腹瀉、便秘 腹脹、胃潴留、返流、誤吸代謝性并發(fā)癥-高血糖、水過多機(jī)械性并發(fā)癥-導(dǎo)管堵塞、移位其他-鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等選擇安全的輸注方式嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則合理安置患者體位加強(qiáng)管道護(hù)理注意輸注速度、溫度控制加強(qiáng)并發(fā)癥觀察及處理原因：營養(yǎng)過多引起消化不良性腹瀉營養(yǎng)環(huán)節(jié)受污染引起感染性腹瀉溫度過低刺激腸蠕動(dòng)加快引起腹瀉營養(yǎng)液內(nèi)含脂肪過多引起脂性腹瀉低蛋白血癥引起腸壁水腫最常見占65%護(hù)理：觀察記錄糞便色質(zhì)量保留標(biāo)本送常規(guī)檢驗(yàn)或培養(yǎng)嚴(yán)格掌握輸注溫度及速度嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作合理使用抗生素保持肛周清潔嚴(yán)重腹瀉無法控制者予以腸外營養(yǎng)監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡腹瀉原因

11、：胃腸排空延遲賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽增加腹壓返流液未及時(shí)吸出可致誤吸最嚴(yán)重并發(fā)癥護(hù)理：每6小時(shí)監(jiān)測胃潴留量胃潴留量200ml維持原速度胃潴留量200ml降低速度或暫停應(yīng)用胃動(dòng)力藥抬高床頭30-45 推薦意見16:經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者應(yīng)定時(shí)監(jiān)測胃殘留量中國重癥加強(qiáng)治療病房危重病者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）胃潴留、反流、誤吸原因：胃腸排空延遲賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽增加腹壓返流液未及時(shí)吸出可致誤吸最嚴(yán)重并發(fā)癥護(hù)理：每6小時(shí)監(jiān)測胃潴留量胃潴留量200ml維持原速度胃潴留量200ml降低速度或暫停應(yīng)用胃動(dòng)力藥抬高床頭30-4

12、5 推薦意見16:經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者應(yīng)定時(shí)監(jiān)測胃殘留量中國重癥加強(qiáng)治療病房危重病者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）胃潴留、反流、誤吸返流時(shí)處理:應(yīng)盡快吸盡呼吸道及口鼻腔返流物暫停管飼記錄返流物色質(zhì)量必要時(shí)行氣管切開做好口腔護(hù)理原因:長期臥床,腸蠕動(dòng)減弱床上排便習(xí)慣改變無力排便腸內(nèi)營養(yǎng)制劑含膳食纖維少低鉀導(dǎo)致腸麻痹護(hù)理:勤翻身拍背抬高床頭活動(dòng)四肢腹部按摩無效時(shí)-予以緩瀉劑口服中藥大黃5-10g,每日3次,治療2-3次開塞露灌腸注意監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡便秘原因：腸道排空障礙感染時(shí)毒素作用引起腸麻痹應(yīng)用光譜抗菌素引起菌群失調(diào)BIPAP呼吸機(jī)應(yīng)用吞入大量氣體人工氣道氣囊沖氣不足與氣管食管瘺有關(guān)護(hù)理：按摩腹部，活動(dòng)肢體合理使用抗生素定時(shí)監(jiān)測氣囊內(nèi)壓，使壓力維持在1.96-2.45kpa使用中藥大黃啟動(dòng)腸道功能聽診腸鳴音,觀察腹脹變化及排便情況必要時(shí)行胃腸減壓BIPAP使用患者做好健康宣教腹脹原因:危重癥患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)營養(yǎng)液滴速過快胰島素抵抗等ICU患者雖無糖尿病史,在應(yīng)激情況下伴有高血糖,難以控制護(hù)理:加強(qiáng)血糖監(jiān)測強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖目標(biāo)6.1-8.3mmol/L注意防止低血糖2.3mmol/L營養(yǎng)液用泵勻速輸注推薦意見36：任何形式營