食品經營許可申請檔案-(填寫說明)

1、全宗號不填目S不填案卷號不填許可證號不填不填食品經營許可檔案名 稱與營業(yè)執(zhí)照名稱一致核準日期不填 年 不填 月 不填 日聯(lián)系人法人與受委托人均可電話天津市市場和質量監(jiān)督管理委員會制卷內目錄序號材料名稱材料 頁號注：文件夾內卷內目錄替換此頁食品經營許可申請書敬 告1、申請人應當了解相關的法律、法規(guī)和規(guī)章，并確知其享有的權利和應承 擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件 上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋 章）。4、提交的申請材料、證件

2、復印件應當使用 A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。填報說明經營者名稱應當與所提供的營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標注的名稱一致。社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代 碼；個體經營者填寫身份證件號碼。本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投 資人； 分支機構的負責人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人（委派代表）； 個體工商戶業(yè)主；農民專業(yè)合作社的法定

3、代表人；機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位等其他主體 資格證明文件載明的法定代表人或負責人。填寫住所、經營場所時應具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業(yè)執(zhí)照（其 他主體資格證明文件、相關身份證件）內容一致。申請人應選擇主體業(yè)態(tài)、經營項目和食品銷售經營方式，并在 事打主體業(yè)態(tài)、食品銷售經 營方式只能選擇其中的一種；經營項目允許兼項選擇。食品銷售經營方式僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷售經營者的申請人選擇。本申請書內所稱食品安全管理人員是指申請人內部專職或兼職的食品質量安全負責人。外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。主體業(yè)態(tài)為食品銷售經營者的，經營類別包括：

4、商場超市（指采取柜臺銷售或開架銷售等方式銷售食品，實行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷售，集中收款，經營方式以零售為主的一種經營主體。商場超市的經營面積不小于 200平方米。）便利店（指以自選式或與柜臺式相結合方式銷售食品，收銀臺統(tǒng)一結算貨款，經營方式以零售為主的一種經營主體。便利店的經營面積小于200平方米， 且不小于50 平方米。 ） 食雜店 （指傳統(tǒng)意義上的小賣店或小賣部，以銷售酒、飲料、休閑食品為主，無明顯品牌形象，具有獨立性，經營方式為零售的一種經營主體。食雜店的經營面積小于50平方米。）藥店（指以銷售藥品為主，同時兼營食品、保健食品的一種經營主 體。）食品貿易經營者（指無實體店鋪，只有經營管理辦公

5、場所，主要經營方式是以向其他 從事食品批發(fā)或零售的食品生產經營者批量銷售食品的一種經營主體。）食品自動售貨經營者（指無實體店鋪，通過自動售貨機銷售食品的一種經營主體。）網絡食品經營者（指無實體店鋪，通過互聯(lián)網銷售食品的一種經營主體。）其他食品銷售經營者（指市場內食品銷售經營者以及其他行業(yè)的經營者兼營食品等經營主體。）主體業(yè)態(tài)為餐飲服務經營者的，經營類別包括：大型餐飲（加工經營場所使用面積為1000 m2以上）中型餐飲（加工經營場所使用面積為1501000 m2含150 m2,不含1000 m2）小型餐飲（加工經營場所使用面積為20150 m2含20 m2,不含150m2）微型餐飲（加工經營場所

6、使用面積為 620m2含6 m2,不含20m2）中央廚房（指具有獨立場所及設施設備 的食品經營者，集中加工制作食品成品或半成品，并配送給具備相應制售條件的食品經營者，供其再加工后提供給消費者。）集體用餐配送單位（指根據(jù)服務對象訂購要求，集中加工、分送食品但不提供就餐場所的食品經營者。）主體業(yè)態(tài)為單位食堂的，經營類別包括：學校食堂；托幼機構食堂；職工食堂；工地 食堂。食品經營許可申請表經營者名稱與營業(yè)執(zhí)照名稱一致社會信用代碼 （身份證號碼）與營業(yè)執(zhí)照“統(tǒng) 社會彳百用代碼” 一致法定代表人 （負責人）與營業(yè)執(zhí)照一致聯(lián)系電話住 所與營業(yè)執(zhí)照經營場所一經營場所與營業(yè)執(zhí)照經營場所一經營向積 （平方米）與

7、房產證和租房合同一致經營場所 郵政編碼外設倉庫地址 （如有）若沒有填“無”外設倉庫使用方式口自有 口租賃口無償使用外設倉庫使用期限主體業(yè)態(tài)口食品銷售經營者口餐飲服務經營者單位食堂.是否通過網絡經營：是，否；網址 ;如通過網絡經營，是否同時具有實體門店：口是，口否；.后無中央廚房：口有，口無；.是否集體用餐配送單位：口是，口否；.是否利用自動售貨設備從事食品銷售：口是，口否；.學校食堂類型：口大學、口職業(yè)學校、口普通中等學校、口小學、口特殊教育 學校。經營項目預包裝食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含

8、冷藏冷凍食品）銷售如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：口是，口否特殊食品銷售口保健食品銷售口特殊醫(yī)學用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售注：申請人為企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個體工商戶的，由注：申請人為企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。口熱食類食品制售口冷食類食品制售口生食類食品制售糕點類食品制售糕點類食品（含裱花蛋糕）制售糕點類食品（不含裱花蛋糕）制售口自制飲品制售（禁止制作產生壓力的飲品）如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：口是，

9、口否口半成品制售其他類食品制售 申請副本數(shù) （個）.后效期U1/ 3、5（年）經濟性質企業(yè)個體工商戶口農民專業(yè)合作社其它經營類別（只用在對應 主體業(yè)態(tài)欄選 擇一種）食品銷售經營者商場超市 口便利店 口食雜店 口藥店 口食品貿易經營者 口食品自動售貨經營者 口網絡食品經營者 其他食品銷售經營者餐飲服務經營者大型餐飲口中型餐飲口小型餐飲口微型餐飲口中央廚房口集體用餐配送單位單位食堂學校食堂 口托幼機構食堂口職，食堂 口工地食堂食品銷售 經營方式批發(fā)口零售口批發(fā)兼零售（僅限主體業(yè)態(tài)為食品銷售經營者的申請人選擇）保證申明本申請人向許可機關鄭重聲明：過去一年內，不存在隱瞞真實情況或者提供虛假材料時請食品

10、經營許可的情況；過去三年內，不存在以欺騙、賄賂等不正當手段取得食品經營許可的情況。本申 請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不 實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：蓋公章指定代表或委托代理人簽字：委托人簽字年 月日年月日指定（委托）書茲指定（委托） 委托人姓名 （代表或代理人姓名）向市場和質 量監(jiān)督管理部門辦理與營業(yè)執(zhí)照名稱一致（名稱）的食品經營許可申請相關手續(xù)。委托事項及權限：1、同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、口同意不同意修改有關表格

11、的填寫錯誤；4、同意 不同意配合現(xiàn)場核查；5、口同意不同意領取食品經營許可證和有關文書；6、其他委托事項及權限（請詳細注明）： 無指定或者委托的期限：自 不填年不填 月不填日至不填年不填月不填日指定代表或委托代理人簽字：委托代理人簽字指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動電話（指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處）身份證正反面弁排貼，在復印件上填寫此件與原件一致弁簽名身份證上蓋公章指定（委托）人簽字（蓋章）：委托人簽字 加 蓋公章年 月 日注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人為企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民 辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或

12、 蓋章。2 、委托事項及權限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意” ，并在口中打 V;第6項按授權內容自行填寫。法定代表人（負責人）情況登記表姓 名與身份證一致性 別與身份證一致民 族與身份證一致職 務法定代表人或負責人戶籍登記住址與身份證一致證件類型居民身份證證件號與身份證一致固定電話移動電話（身份證明復印件粘貼處）身份證正反面弁排貼，在復印件上填寫此件與原件一致弁簽名身份證上蓋公章法定代表人（負責人）簽字：法人簽字加蓋公章年 月 日法定代表人（負責人）聲明本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員或食品安全管 理人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（

13、衛(wèi)生、生產、流通、餐飲服 務或經營）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：法人簽字加蓋公章食品安全專業(yè)技術人員、食品安全管理人員情況登記表任職分類姓名性 別民族戶籍登記住址證件 類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位食品安全 專業(yè)技術 人 員與身份證一 致與身份證與身份證一致居民身 份證與身份證一致匕營業(yè)執(zhí)照一 致食品安全 管理人員與身份證一 致與身份證與身份證一致居民身 份證與身份證一致與營業(yè)執(zhí)照一致備 注食品安全管理人員聲明本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員或食品安全管理人員所在的

14、食品生產經營單位，不存在被 吊銷食品生產經營（衛(wèi)生、生產、流通、餐飲服務或經營）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。食品安全管理人員簽字： 上表兩人不能為同一人，不能為法人，任職分類每類一人兩人均在此處簽字并加蓋公章食品安全專業(yè)技術人員、食品安全管理人員身份證明注：食品安全專業(yè)技術人員、食品安全管理人員應當在提交的身份證、護照復印件上 注明“此件與原件一致”，并簽字。（身份證明復印件粘貼處）身份證正反面弁排貼，在復印件上填寫此件與原件一致弁簽名身份證上蓋公章（身份證明復印件粘貼處）身份證正反面弁排貼，在復印件上填寫此件與原件一致弁簽名身份證上蓋公章（身份證

15、明復印件粘貼處）（身份證明復印件粘貼處）注：申請人為企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個體工商戶的，由注：申請人為企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。食品安全設備設施登記表序號設備名稱數(shù)量備注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.保證中明本申請書中所填內咨真實、臺法。如有/、實之處，本人（單位）愿負相應的法律責 任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：蓋公章法定代表人（負責人）簽字： 法人簽字年 月日年 月日設備設施布局、操作流程圖（與食品經營相適應的主要設備

16、設施布局、操作流程等文件粘貼處）保證中明本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負 相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：蓋公章法定代表人（負責人）簽字： 法人簽字申請人簽字（蓋章）：蓋公章法定代表人（負責人）簽字： 法人簽字食品經營許可申請審核意見表食品經營許可申請審核意見表經營者名稱與營業(yè)執(zhí)照名稱一 致法定代表人 （負責人）與營業(yè)執(zhí)照一致社會信用代碼 （身份證號碼）與營業(yè)執(zhí)照“統(tǒng) 社會彳百用代碼” 一致住 所與營業(yè)執(zhí)照經營場所T經營場所與營業(yè)執(zhí)照經營場所T外設倉庫地址 （如有）若沒有填“無”主體業(yè)態(tài)口食品銷售經營者口餐飲服務經營者單位食

17、堂.是否通過網絡經營：是，否；網址 ；如通過網絡經營，是否同時具有實體門店：口是，口否；.后無中央廚房：口有，口無；.是否集體用餐配送單位：口是，口否；.是否利用自動售貨設備從事食品銷售：口是，口否；.學校食堂類型：口大學、口職業(yè)學校、口普通中等學校、口小學、口特殊教育 學校。經營項目預包裝食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：口是，口否特殊食品銷售口保健食品銷售口特殊醫(yī)學用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售 口熱食類食品制售口冷食類食品制售口生食類食品制售糕點類食品制售糕點類食品（含裱花蛋糕）制售糕點類食品（不含裱花蛋糕）制售口自制飲品制售（禁止制作產生壓力的飲品）如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：口是，口否口半成品制售其他類食品制售 食品銷售 經營方式批發(fā)口零售口批發(fā)兼零售現(xiàn)場核查人 員現(xiàn)場核查日 期現(xiàn)場核查結論是 否舉行聽證口是 口否聽證舉行日 期聽證結論有效期限自年 月日至年 月日止受理意見審查意見核準意見經審查，中報材料齊 全，符合法定形式， 同意受理。受理人員簽字：年 月日審查人員簽字：年 月日審核