運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行）項(xiàng)目檢查要點(diǎn)、住院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者住院24小時(shí)內(nèi)完成；、患者十二項(xiàng)個(gè)人信息書(shū)寫(xiě)完滿；、主訴簡(jiǎn)短：是患者住院的主要癥狀（體征），連續(xù)時(shí)間或本次住院目的（主訴應(yīng)能反響主要疾病的特點(diǎn)）；、現(xiàn)病史必定與主訴吻合，能反響本次疾病初步演變、診療過(guò)程及目前情況（能反響主要疾病的特點(diǎn)）；1.1入、既往史內(nèi)容齊全（藥物過(guò)敏史等）；院記錄、個(gè)人史，婚育史，女性患者的月經(jīng)史，家族史齊全；（10）、體格檢查項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)規(guī)范，無(wú)弊端；、手術(shù)病歷有專(zhuān)科情況；1、病歷、有實(shí)驗(yàn)室及器械檢查欄目，內(nèi)容記錄正確；基本內(nèi)初步診療疾病名稱規(guī)范，主次排列有序，主要診療符容合ICD編碼基根源則；（20）有住院

2、記錄書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽字；上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成更正及簽字并注明職稱及日期；、再次住院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完1.2再成；次或多、主訴是記錄患者本次住院的主要癥狀（或體征）及持次住院續(xù)時(shí)間；記錄現(xiàn)病史中要求第一對(duì)本次住院前的歷次住院診療信息10）準(zhǔn)時(shí)間序次要點(diǎn)寫(xiě)入；1.3首、首次病程記錄有主管或值班醫(yī)師在患者住院后8小時(shí)次病程內(nèi)完成；上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成更正及簽字；記錄首次病程記錄應(yīng)有病例特點(diǎn)、診療、診療依據(jù)及鑒別（10）診療和診療計(jì)劃；2、三級(jí)、按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄（病危最少1次/天，病重最少1次/2天，病情牢固最少1次/3天）；查房（25）、患者病情演變情況原因解析，辦理措施

3、及收效；、重要的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及臨床意義；、上級(jí)醫(yī)師查房建議與推行措施；2.1一、醫(yī)囑更正及原因；級(jí)查房、實(shí)（試）驗(yàn)用藥可能的副作用與可采用的措施；記錄、使用二/三線抗菌藥品的指征/原因/依據(jù)，有記錄；（12）、使用細(xì)胞毒化、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)的指征，有記錄；、專(zhuān)科特別用藥的指征，有記錄；、記錄會(huì)診目的，會(huì)診醫(yī)師建議及執(zhí)行情況；、有創(chuàng)診療操作（如各種穿刺）當(dāng)日應(yīng)有病程記錄（操作過(guò)程、結(jié)果）；、輸血或使用血制品應(yīng)記錄輸血指征；標(biāo)準(zhǔn)分扣分不合格1111111111不合格11不合格10不合格111111111112、三級(jí)查房3、圍手術(shù)（含介入）期管理10）3、圍手術(shù)（含介入）期管理向患者及近家屬見(jiàn)告

4、診療方面的重要事項(xiàng)及反響建議1等，如診療（手術(shù)）方案更正，藥物可產(chǎn)生不良反響等；、上級(jí)醫(yī)師首次查房時(shí)間：（1）主治醫(yī)師應(yīng)在患者住院后48小時(shí)內(nèi)完成；（2）危重?fù)尵炔∪藨?yīng)在不合格24小時(shí)內(nèi)完成；2.2二、首次查房記錄對(duì)付病歷記錄內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充及完滿（診級(jí)查房斷及依據(jù)、鑒別診療解析、診療計(jì)劃等）；3記錄、主治醫(yī)師查房記錄（病危很多于1次/天，病重很多（7）于1次/23天）；2、查房記錄應(yīng)包括：（1）患者病情演變情況，（2）原因解析，（3）診療方案/辦理措施，有查房醫(yī)師簽字；2、副主任以上醫(yī)師查房記錄在患者住院后72小時(shí)內(nèi)完2.3三成；不合格級(jí)查房、副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情解析及診療的意記錄見(jiàn)

5、；2（6）、對(duì)所采用的重要診療措施及收效的談?wù)摚?、對(duì)重要醫(yī)囑更正及原因；2、每例手術(shù)前應(yīng)有術(shù)前（介入前）小結(jié)，包括：不合格A.對(duì)病情有要點(diǎn)簡(jiǎn)述(癥狀、體征、輔助診療信息)；1B.術(shù)前診療;1C.全身情況/重要臟器功能的評(píng)估;1D.手術(shù)適應(yīng)癥/指征;1E.術(shù)前準(zhǔn)備/輸血;1F.擬推行手術(shù)名稱/麻醉;1G.術(shù)者與助手;1H.老例手術(shù)應(yīng)于術(shù)前24小時(shí)完成知情贊成書(shū)的簽字工作;13.1手I.對(duì)中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者查房與簽字;1J.對(duì)大型及高危手術(shù)與新手術(shù)等應(yīng)有科主任查房記錄與簽術(shù)前1字;（5）K.在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之當(dāng)日(急診為手術(shù)推行前)完成;不合格、甲、乙類(lèi)手術(shù)和特別手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前談?wù)摚?/p>

6、括：不合格A.由副主任以上醫(yī)師主持下的談?wù)?1B.術(shù)前診療認(rèn)定;C.全身情況/重要臟器功能的評(píng)估;1D.手術(shù)適應(yīng)癥/指征;1E.對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不測(cè)情況的對(duì)策;1F.擬推行手術(shù)名稱/麻醉;1G.在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)前完成;13.2手術(shù)后、手術(shù)記錄：手術(shù)者應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；在個(gè)別不合格(5)情況時(shí)可由一助書(shū)寫(xiě)，但需有手術(shù)者簽字認(rèn)可；包括：A.手術(shù)后的診療;1B.手術(shù)過(guò)程,術(shù)中所見(jiàn)及辦理情況;1C.手術(shù)醫(yī)師及助手姓名;13、圍3.2手手術(shù)術(shù)后（含(5)介入）期管理4、知情贊成10）5.1交接班記錄5.2轉(zhuǎn)出入記錄5.3階段小5、其他結(jié)記錄10）5.4輸血5.5搶救記錄D.手術(shù)前后狀態(tài)的圖示;1

7、E.標(biāo)本去向,引流管設(shè)置,出血量,器械與紗布清點(diǎn)情況1等;F.手術(shù)中病人的生理狀態(tài)及對(duì)麻醉收效談?wù)?1、術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在手術(shù)后及時(shí)完成，包括：不合格手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中出血情況;1B.術(shù)后辦理措施;1C.術(shù)后情況以及術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等;1、麻醉后隨訪應(yīng)有記錄；不合格4.1、特別檢查、特別治療前須簽署知情贊成書(shū)，知情贊成書(shū)須有患者或家屬及醫(yī)師簽字，在醫(yī)囑下達(dá)后完成（包括醫(yī)不合格患溝通備忘錄）；A.輸血或使用血制品;/B.手術(shù);/C.麻醉;/D.介入治療;/E.有創(chuàng)診療操作;/F.呼吸機(jī)、血液凈化;/G.自費(fèi)藥品及器械;/H.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科;/I.高額醫(yī)技術(shù)檢查;/

8、J.各種腔鏡檢查;/、接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班前及時(shí)完成；1、接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成；1、轉(zhuǎn)出科醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科前書(shū)寫(xiě)完成；1、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完1成；、每個(gè)月書(shū)寫(xiě)一次，對(duì)本時(shí)間段內(nèi)診療活動(dòng)的小結(jié)；1、已輸血病例中應(yīng)有輸血前老例檢查報(bào)告單；不合格、輸血或使用血液制品當(dāng)日病程記錄中應(yīng)有記錄，內(nèi)容2包括輸血指征及有無(wú)輸血反響；、輸血治療類(lèi)病例應(yīng)有患者簽署贊成建議并簽字的輸血不合格贊成書(shū)；、搶救醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)記錄，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救結(jié)束后1小時(shí)內(nèi)完成；5、其5.5搶他記救記錄錄6、書(shū)寫(xiě)基本要求5）7、病歷記錄的一致性10）8、醫(yī)囑單及相關(guān)內(nèi)容5）9、輔

9、助檢查報(bào)告單5）、搶救記錄應(yīng)及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；2、搶救醫(yī)囑與搶救記錄應(yīng)保持一致；不合格、搶救指征明確，收效談?wù)撨m當(dāng)，有依據(jù)；不合格、病情變化情況，搶救時(shí)間及措施，參加搶救人員姓1名及職稱；6.1、病歷應(yīng)用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)時(shí)，用圓珠筆書(shū)寫(xiě)；16.2、嚴(yán)禁涂改、捏造病歷；16.3、更正時(shí)應(yīng)注明修改日期并簽字；16.4、各種記錄應(yīng)當(dāng)有書(shū)寫(xiě)醫(yī)師的親筆簽字并字跡清楚，不得不合格模擬或代替他人簽字；6.5、病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全，患者一般信息記錄準(zhǔn)1確無(wú)誤；6.6、各種記錄均標(biāo)有時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）；17.1、醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容一致；不合格7.2、醫(yī)囑所

10、開(kāi)具的診療措施與病程記錄內(nèi)容相一致；2.57.3、醫(yī)囑所開(kāi)具的輔助檢查項(xiàng)目應(yīng)與檢查報(bào)告單結(jié)果相一致；2.57.4、病歷中轉(zhuǎn)抄的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果應(yīng)與原報(bào)告單內(nèi)容2.5相一致；7.5、病歷內(nèi)容應(yīng)客觀正確，不得相矛盾；2.58.1、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開(kāi)具、或執(zhí)行、或停止時(shí)間；18.2、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完滿、規(guī)范，不贊成有非醫(yī)囑內(nèi)容；38.3、每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽字；19.1、報(bào)告頁(yè)眉欄項(xiàng)目完滿，無(wú)缺項(xiàng)；19.2、使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)，描述與診療吻合，無(wú)涂改；29.3、診療報(bào)告應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)，吻合報(bào)告時(shí)限；不合格9.4、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查報(bào)告單回報(bào)當(dāng)日應(yīng)張貼在病歷中；19.5、實(shí)驗(yàn)室及器械檢