肺結(jié)核基層診療指南

1、 10 / 13肺結(jié)核基層診療指南概述結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核菌感染引起的一種慢性傳染性疾病， 進展飛沫傳播。我國是結(jié)核病高負擔國家之一，肺結(jié)核患病人數(shù)多。定義肺結(jié)核是指發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核，包含肺80-90。分類原發(fā)性肺結(jié)核或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。血行播散性肺結(jié)核性血行播散性肺結(jié)核的布滿結(jié)節(jié)，多分布于兩肺上中部，大小不一、璃樣影，嬰幼兒粟粒病灶四周滲出明顯，邊緣模糊，易于融合。繼發(fā)性肺結(jié)核為斑片、結(jié)節(jié)及條索影，或表現(xiàn)為結(jié)核瘤或孤立空洞；重者可表現(xiàn)為不一的支氣管播散病灶等。氣管支氣管結(jié)核指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜規(guī)章增厚、管腔狹窄

2、擴張及其他部位支氣管播散病灶等。結(jié)核性胸膜炎胸腔積液，胸腔積液可為少量或中-大量的游離積液，也可以是胸腔胸膜結(jié)核瘤及膿胸等。診斷診斷步驟具有結(jié)核中毒病癥低熱、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕等伴呼吸道病癥者2 周以上，或伴咯血、痰中帶血通過安康體檢覺察的肺部陰影疑似肺結(jié)核者以上三種狀況應(yīng)考慮為肺結(jié)核可疑者，需進一步明確檢查。診斷依據(jù)與方法危急因素養(yǎng)分不良等社會因素，屬于嬰幼兒、老年人、HIV 感染者、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑使用者，或慢性根底疾病如糖尿病和塵肺等。臨床病癥2 周積液和嚴峻氣管支氣管結(jié)核患者。體征：體征多寡不一，取決于病變性質(zhì)及范圍。病變范圍較小時，可無任何體征。滲出性病變范圍較大或

3、干酪樣壞死時，可有肺實變體征當存在較大的空洞性病變時，可聞及支氣管呼吸音。廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱、聞及噦音。性干噦音，氣管狹窄嚴峻者可消滅三凹征。關(guān)心檢查：X 線胸片檢查：是診斷肺結(jié)核的常規(guī)首選方法。病變多位于上葉尖后段、下葉背段和后基底段，呈多態(tài)性片狀浸潤影、有增殖的結(jié)節(jié)影、條索影和鈣化影，密度不均勻，邊緣較清楚，病灶變化慢，易形成空洞和播散灶。但欠敏感，通常菌量104 條/mL 方能檢測陽性。痰涂片陽性僅說明2 次。 硬結(jié)直徑大小，一般以5mm 作為陽性推斷標準，15mm 或局部水泡為強陽性。方法，但欠敏感，至少檢測兩次。沒有病原學(xué)檢查條件的基層醫(yī)院，或抗酸染色陰性仍疑心肺結(jié)核者

4、建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院或結(jié)核病定點醫(yī) 院。常規(guī)、生化、結(jié)核菌等相關(guān)檢查。結(jié)核性胸膜炎的胸水為滲出液，單核細胞為主，胸水腺苷脫氨酶(ADA)常明顯上升，通常40U/L。鑒別診斷X線胸片表現(xiàn)為密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫快速下降，12 周左右陰影有明顯吸取。慢性堵塞性肺疾?。憾啾憩F(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血，冬胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。支氣管擴張：慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯X CT 提示支氣管囊性或柱狀擴張。肺癌：多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛和消瘦等病癥。X 線胸片表現(xiàn)為病灶常呈分葉狀，有毛刺、切跡。當和結(jié)核菌檢查以及病灶活體組織檢查是鑒別的

5、重要方法。X線胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴四周濃密的炎性陰影。血白細胞和中性粒細胞增高?？v隔和肺門疾病：原發(fā)型肺結(jié)核應(yīng)與縱隔和肺門疾病相鑒別。統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔，多見于青年人，病癥多，結(jié)核菌素試驗可呈陰前縱隔。其他發(fā)熱性疾病：肺結(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別。轉(zhuǎn)診在基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)中初步診斷或疑心肺結(jié)核的患者以及抗結(jié)病力量的綜合醫(yī)院：緊急轉(zhuǎn)診建議： ；短時間內(nèi)消滅呼吸、循環(huán)系統(tǒng)衰竭病癥及體征者；發(fā)生大咯血、生命體征不穩(wěn)定者。治療中消滅嚴峻不良反響和臟器功能衰竭：急性肝衰竭、急性腎衰竭、嚴峻皮膚過敏反響、嚴峻骨髓抑制或明顯出血傾向等。一般轉(zhuǎn)診建議：臨床疑似肺結(jié)核

6、者。直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性者。肺結(jié)核治療過程中消滅明顯不良反響者。抗肺結(jié)核治療效果不佳者。轉(zhuǎn)診流程與要求：2 周2 周以上及咯血等要求進展網(wǎng)絡(luò)直報，完整具體地填寫肺結(jié)核病例登記報告卡件診治結(jié)核病的綜合醫(yī)院進展確診。遇有嚴峻合并癥或急重癥肺結(jié)核患者，應(yīng)轉(zhuǎn)到縣級以上醫(yī)診到縣結(jié)核病防治所或結(jié)核病定點醫(yī)院連續(xù)治療治理。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)每日對本單位的肺結(jié)核的登記、報告、轉(zhuǎn)診 100、10085以上。在非結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)確診的肺結(jié)核患者，應(yīng)當轉(zhuǎn)診到將肺結(jié)核可疑者轉(zhuǎn)診至當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進展診斷。治療學(xué)治療是核心。治療原則結(jié)核病化學(xué)治療的根本原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個治療

7、方案分強化期和穩(wěn)固期兩個階段。肺結(jié)核的化學(xué)治療常用抗結(jié)核病藥物：異煙肼(isoniazid，INH，H)：異煙肼是一線抗結(jié)核藥物中單一頓服；兒童510mg/kg，最大劑量每日不超過300mg。偶發(fā)生藥物性肝炎、四周神經(jīng)炎等不良反響。(rifampicin，RFP，R)810mg/kg，體重在50kg 450mg，50kg 600mg，頓服。兒童劑量為1020 mg/kg。主要不良反響為肝損害和過敏反響。2030 mg/kg3040 mg/kg。常見不良反響為高尿酸血癥、肝損害、皮疹、食欲不振、關(guān)節(jié)痛、惡心。乙胺丁醇(ethambutol，EMB，E)0.75g/d。不良反響為球后視神經(jīng)炎，用于

8、兒童時需親熱觀看視野視力變化。鏈霉素(streptomycin，SM，S)：肌肉注射，注射前需進展皮試，0.751.00g。不良反響主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性。標準化學(xué)治療方案：初治活動性肺結(jié)核含痰涂片陽性和陰性：通常選用 2HRZE/4HR 方案，即強化期使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，1 次/d2 1 次/d4 個2 個月末痰涂片仍陽性，強化方案可延長1 個月，總6 3 69 912 個月。在異2HRZE/4HRE 方案。復(fù)治活動性肺結(jié)核含痰涂片陽性和陰性：常用方案為2HRZSE6HRE，3HRZE/6HR，2HRZSE1HRZE5HRE。復(fù)治結(jié)核應(yīng)進能，需按耐藥或耐多藥結(jié)

9、核治療。耐藥結(jié)核和耐多藥結(jié)核：對至少包括異煙肼和利福平在內(nèi)的2種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核為耐多藥結(jié)核(MDR-TB)。WHO 依據(jù)藥物的有效性和安全性將治療耐藥結(jié)核的藥物分為A、B、C、D4 組，其中A、B、C 組為核心二線藥物，D 組為非核心的附加藥物。A 組：氟喹諾酮類，包括高劑量左氧氟沙星(750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。B 組：二線注射類藥物，包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、鏈霉素。C 組：其他二線核心藥物，包括乙硫異煙胺或丙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸或特立齊酮、利奈唑胺和氯法齊明。D MDR-TB 治療的核心藥物，3 個亞類，D1 組包括吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高劑量異煙肼；D2 組包括貝

10、達喹啉和德拉馬尼；D3 組包括對氨基水楊酸、亞胺培南西司他丁、美羅培南、阿莫西林克拉維酸、氨硫脲。5 4 1 1 2 個。1 D2 組藥物，再從D35種有效抗結(jié)核藥物的方案。手術(shù)治療對于藥物治療失敗或威逼生命的單側(cè)肺結(jié)核特別是局限性病變，外科治療是可選用的重要治療方法。病癥治療1 周內(nèi)消退， 抗結(jié)核藥物治療根底上使用類固醇糖皮質(zhì)激素，一般每日2030mg藥物的前提下使用。咯血：少量咯血時多以勸慰和消退緊急心情、臥床休息為主，可用氨基己酸、凝血酶、卡洛磺等藥物止血。大咯血可危及生命，應(yīng)的首要措施，包括體位引流、負壓吸引、氣管插管。大咯血者可使用810U 緩脈靜脈推注，血壓正常者可使用酚妥拉明 1

11、020mg 250mL 中緩慢靜脈滴注。對于藥物難以把握的大院進展手術(shù)治療或支氣管動脈栓塞術(shù)。療。肺結(jié)核的治理與預(yù)防基層醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)核病治理中的職責(zé)幫助結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)或結(jié)核病防治所對治療效果進展推斷。療效推斷標準如下：2 次痰涂片1 次是治療末。6 個月標準療程， 612 個月療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時無痰檢結(jié)果。氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等緣由死亡。非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的緣由死亡。6 個月末或療程完畢時痰涂片檢查仍陽性。2 核病防治機構(gòu)轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個月內(nèi)仍無信息或已在其他地區(qū)重登記。宣傳、教育與隨訪傳資料等。同時對結(jié)核病患者及家屬的治療、預(yù)防進展指導(dǎo)、監(jiān)測與正確處置，假設(shè)消滅嚴峻并發(fā)癥或不良反響(見轉(zhuǎn)診局部)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至有條件的上級醫(yī)院。疫情報告依據(jù)中華人民共和國傳染病法規(guī)定，凡在各級各類醫(yī)療機構(gòu)診斷的肺結(jié)核包括確診病例、臨床診斷病例和疑似肺結(jié)核患者均24h 24h 結(jié)核病高危人群篩查核可疑者的診斷程序催促有病癥者的親熱接觸者到醫(yī)院或結(jié)防機構(gòu)進一步檢查。分級預(yù)防一級預(yù)防：生兒接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核的主要措施。生兒進展卡介苗接種后，仍需留意與肺