病案管理工作制度

1、二、適用范圍：病案的錄入、訂正、歸檔、借閱、登記、保存等。三、職責(zé)：1、經(jīng)常檢查病歷的書寫情況，提出改進(jìn)意見,提高病歷書寫質(zhì)量。2、負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、檢索工作;3、查找再次入院的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。提供疾病 分析、有關(guān)統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)采集工作。4、做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲蛀和 火災(zāi)。1、日常管理凡出院病案，應(yīng)于患者出院后5個工作日內(nèi)全部收回到病案室。 每日(節(jié)假日除外)按時下科室收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對。 將病案首頁錄入電腦；嚴(yán)格執(zhí)行病案交接登記簽字制度。住院病案不外借。使用病案時，由病案室負(fù)責(zé)提供和歸檔。保持

2、病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(5)按病案編碼原則進(jìn)行疾病編碼并上架。重復(fù)號碼應(yīng)按管理規(guī)定及 時回收交入出院處使用。(6 )每月病案錄完后，做一次軟盤備份。及時為科室提供病案檢索服 務(wù)。(7)外單位的檢索查詢，應(yīng)有地區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介紹 信，并做好登記，原件不得借出。2、病案供應(yīng)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時經(jīng) 院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批 準(zhǔn)。下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還：尸體解剖；核對標(biāo)本； 醫(yī)療糾紛(經(jīng)院長批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料)。3、病案

3、編碼編碼員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫出相應(yīng)的ICD-10編碼，力 求準(zhǔn)確。4、病案交接凡出院病案，應(yīng)于患者出院后7個工作日內(nèi)全部回收到病案室。病案室每日到住院部各科室回收出院病案，交接時須辦理簽字手 續(xù)。轉(zhuǎn)交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失， 由轉(zhuǎn)交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣5000元，丟失重要病歷者， 除罰款外同時給予紀(jì)律處分。病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科 室查詢未歸病案下落。按時向領(lǐng)導(dǎo)書面病案歸檔及情況5、病案借閱（1）本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時，應(yīng)在病案 室內(nèi)閱畢歸還。必須

4、借出時，須辦理借閱手續(xù)，10份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)處主任 批準(zhǔn)，10份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，但一次不得超過30份，兩周內(nèi)歸還， 逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。（2）借閱病案凡丟失1份者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。（3）院外和本院非醫(yī)教人員，不得查閱病案。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案， 須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。（4）患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住 院患者轉(zhuǎn)診需用病案時，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案 概不外借。（5）凡我院住院醫(yī)師以上人員在醫(yī)務(wù)科注冊簽字者享有病案利用權(quán)； 凡我院在護(hù)理部注冊的護(hù)士可在病案室內(nèi)借閱本科室病歷；技、藥人員需 要借閱病案必須經(jīng)醫(yī)務(wù)處

5、主任同意；其他人員不答應(yīng)借閱病歷。（6）司法、衛(wèi)生行政部門利用病案須持單位介紹信或公函，經(jīng)醫(yī)務(wù) 科審批簽字后，由病案室進(jìn)行登記后在病案室利用病案，介紹信收存于病 案室備查。（8）利用病案時，由病案室負(fù)責(zé)提供和歸檔，未入病庫的病案不得 借閱和提供.（9）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后方可查閱。（4）復(fù)印病案時，病案室工作人員應(yīng)與患者共同在場，以確保復(fù)印 病案的真實性、有效性。（6）患者應(yīng)按醫(yī)療事故處理條例第十條之規(guī)定，向醫(yī)院繳納復(fù) 印病案的工本費。7、病案質(zhì)量控制（1）病案室每日對收回的病案首頁填寫質(zhì)量、病案 裝訂排序是否規(guī)范、病歷書寫內(nèi)容等進(jìn)行質(zhì)控。對存在問題的病歷缺陷和錯誤登記后，通知科室 相關(guān)人員到病案室進(jìn)行整改。（2）醫(yī)務(wù)處每月堅持進(jìn)行病歷質(zhì)控