心臟大血管損傷課件

1、心臟大血管損傷Cardiac and Great vessels Injury北京大學第一醫(yī)院心外科楊 陽2013.12心臟大血管損傷Cardiac and Great vess分類：穿通性（Penetrating Cardiac Injuries）非穿通性（Non Penetrating Cardiac Injuries） 分類：Penetrating Cardiac Injuries損傷部位心臟破裂 (Cardiac Rupture)冠狀動脈、大血管穿通傷 （Coronary arteries and Great Vessels）心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷 (Valves, Septum, Papill

2、ary Muscles and Chord ）Penetrating Cardiac Injuries損傷Penetrating Cardiac Injuries病因槍彈傷銳器刺傷心導管損傷Penetrating Cardiac Injuries病因Non Penetrating Cardiac Injuries心包損傷 （Pericardial Injuries）心臟挫傷 (Cardiac Contusion)創(chuàng)傷性假性動脈瘤（Traumatic Pseudoaneurysm Formation）腔靜脈損傷（Vena Cava ）肺靜脈損傷（Pulmonary Veins ）Non Pene

3、trating Cardiac InjuriNon Penetrating Cardiac Injuries病因 交通事故（方向盤擠壓綜合征）下胸部直接撞擊傷（拳擊、墜落傷、爆震傷、心肺復蘇）Non Penetrating Cardiac Injuri損傷機制1.擠壓： 胸壁在外力作用下向椎體擠壓心臟致使心腔內(nèi)壓力驟增 （尤其在舒張期） Non Penetrating Cardiac Injuries損傷機制Non Penetrating Cardiac InNon Penetrating Cardiac Injuries損傷機制2.慣性： 心臟、大血管在慣性作用下強制移位3.剪切力： 高壓大

4、動脈移位、扭曲、旋轉(zhuǎn)、大角度彎曲時，內(nèi)壓與外力聯(lián)合作用于動脈韌帶、系膜固定處及血管分叉、轉(zhuǎn)彎處，產(chǎn)生巨大的剪切力Non Penetrating Cardiac Injuri心臟挫傷cardiac contusion非穿透性損傷中最常見，易漏診原因：交通事故、高空墜落等病理改變：心包瘀斑、破裂，心肌瘀斑、心肌壞死出血，心臟間隔穿孔，瓣膜撕裂等心臟挫傷cardiac contusion非穿透性損傷中最心臟大血管損傷課件心臟挫傷cardiac contusion臨床表現(xiàn) 心動過速、早搏 心悸、氣短、心絞痛 嚴重心律失常，急性心衰 晚期猝死心臟挫傷cardiac contusion臨床表現(xiàn)ECG 可正

5、常 ST-T改變，ST段抬高，T波高尖、低平或倒置 心律失常：多種非特異性改變ECG心臟大血管損傷課件心臟大血管損傷課件心臟挫傷cardiac contusion輔助檢查UCG：結(jié)構(gòu)和功能運動改變、瓣膜功能，心包積液心臟挫傷cardiac contusion輔助檢查UC心臟挫傷cardiac contusion輔助檢查同位素心血池及心肌灌注掃描 對心肌挫傷有較高敏感度心臟挫傷cardiac contusion輔助檢查心臟挫傷cardiac contusion實驗室檢查心肌酶譜和心肌鈣蛋白 CK-MB和cTNI升高心臟挫傷cardiac contusion實驗室檢查心臟挫傷cardiac con

6、tusion治療：與心?；鞠嗤奶幚碓瓌t臥床，吸氧，補充容量一周的嚴密觀察（不穩(wěn)定入ICU）序列ECG、UCG及血清酶學變化抗心律失常多巴胺 ，洋地黃禁止使用抗凝藥物（與治療心梗不同）手術(shù)治療只適用于室壁瘤形成，并造成心力衰竭的病例假性室壁瘤為急診手術(shù)指征心臟挫傷cardiac contusion治療：與心梗基本心臟挫傷和心肌梗塞的鑒別心臟挫傷急性心肌梗死好發(fā)人群任何年齡，青壯年多見中老年誘因創(chuàng)傷勞累、激動、飽餐病史、高危因素無有硝酸酯類無效緩解冠脈造影無冠脈狹窄冠脈狹窄心臟挫傷和心肌梗塞的鑒別心臟挫傷急性心肌梗死好發(fā)人群任何年齡心臟破裂cardiac rupture誘因： 穿通性損傷 鈍性

7、撞擊發(fā)生時間： 傷后即刻 晚期破裂（12周）好發(fā)部位： 右室、左室、右房心臟破裂cardiac rupture誘因：心臟破裂cardiac rupture臨床表現(xiàn)： 根據(jù)心臟心包損傷程度而定裂口大、引流通暢，大量出血，失血性休克血心包心包壓塞（pericardial tamponade）心前區(qū)悶痛、呼吸困難、休克奇脈、血壓下降或測不到，靜脈壓高15cmH2O心臟破裂cardiac rupture臨床表現(xiàn)： 心包內(nèi)液體超過一定容量后，壓力會隨之上升。 壓力上升幅度取決于心包內(nèi)液體容量及容量增加的速度。 心包內(nèi)液體超過一定容量后，壓力會隨之上升。心臟破裂cardiac rupture心包壓塞（pe

8、ricardial tamponade）急性積血150200ml以上，限制心室舒張，壓迫靜脈和心房降低房室壓力階差，減少回心血量和心排血量靜脈壓升高，動脈壓下降，急性循環(huán)衰竭心臟破裂cardiac rupture心包壓塞心臟破裂cardiac ruptureBecks Triad（三聯(lián)征） 動脈壓下降 靜脈壓升高 心搏微弱、心音遙遠 心臟破裂cardiac ruptureBecks Tri心臟破裂cardiac rupture診斷：心前區(qū)或周圍嚴重開放或閉合性損傷Becks Triad補充容量仍然低血壓胸片示心影呈球形超聲心動明確心包積血心包穿刺 pericardiocentesis心臟破裂c

9、ardiac rupture診斷：心臟大血管損傷課件心臟大血管損傷課件心臟大血管損傷課件心臟大血管損傷課件心臟大血管損傷課件心臟大血管損傷課件心臟破裂cardiac rupture治療急救：開放輸血通道 心包穿刺引流，解除心包壓塞 機械通氣出血不能控制，急診開胸手術(shù) 左前外側(cè)第4肋間切口 胸骨正中切口 后外側(cè)切口心臟破裂cardiac rupture治療心臟破裂cardiac rupture探查破口，壓迫止血，縫合修補冠脈損傷：細小分支可以縫扎，主干或大分支需要冠脈搭橋心臟破裂cardiac rupture探查破口，壓迫止血，心包壓塞與失血性休克的鑒別心包壓塞失血性休克觀察出血量少多循環(huán)障礙發(fā)

10、生速度迅速快靜脈壓變化補液效果差有效超聲和胸片心包積血，心影呈球形無積血，血胸緊急治療方法心包穿刺擴容，輸血心包壓塞與失血性休克的鑒別心包壓塞失血性休克觀察出血量少多循室間隔穿孔penetration of ventricular septum好發(fā)部位：室間隔靠近心尖部發(fā)生時間可早可晚內(nèi)分流引起急性心衰，可迅速致死體檢：胸骨左緣下方聽到響亮的收縮期雜音，伴震顫超聲心動心導管檢查室間隔穿孔penetration of ventricul心臟大血管損傷課件室間隔穿孔penetration of ventricular septum急診手術(shù)：修補缺損，手術(shù)死亡率高保守治療后手術(shù)室間隔穿孔penetr

11、ation of ventricul瓣膜、腱索或乳頭肌損傷injury to cardiac valves，chord or papillary muscles主動脈瓣撕裂、二尖瓣腱索或乳頭肌斷裂多見瓣膜反流導致心功能不全心臟雜音超聲心動和心導管檢查確診治療：積極糾正心衰、瓣膜成形或置換術(shù)瓣膜、腱索或乳頭肌損傷injury to cardiac 心臟大血管損傷課件醫(yī)源性心臟大血管損傷iatrogenic cardiovascular injury各種有創(chuàng)檢查和治療預防為主，避免發(fā)生及時發(fā)現(xiàn)，積極處理醫(yī)源性心臟大血管損傷iatrogenic cardiovaiatrogenic cardiova

12、scular injury導管插入部位的血管損傷 血腫、假性動脈瘤、血栓形成、感染壞死導管操作中的心臟大血管損傷 導管尖端導致心臟穿孔、冠脈破裂、瓣膜反流、大動脈解離 iatrogenic cardiovascular injuiatrogenic cardiovascular injury心外按壓，肋骨骨折心包穿刺 心肌損傷、冠脈損傷iatrogenic cardiovascular injuiatrogenic cardiovascular injury外科手術(shù)導致的損傷二尖瓣置換術(shù)左室后壁破裂主動脈夾層動脈瘤形成引流管、鋼絲劃破心臟心包開窗再次手術(shù)iatrogenic cardiovas

13、cular inju臨床經(jīng)驗綜述首診失誤是災難性的（誤診、延誤轉(zhuǎn)運、搶救失誤）成功的運用現(xiàn)場復蘇、急救措施和最快速度的剖胸探察、手術(shù)修補是搶救成功的關(guān)鍵。延遲手術(shù)嚴重降低存活率心臟異物刺傷和心導管損傷時，在送抵有外科搶救條件的手術(shù)室前，不要盲目祛除異物或?qū)Ч苄陌┐虦p壓具有診斷和搶救雙重價值，為外科搶救爭取時間心肌挫傷后的遲發(fā)心臟破裂并不罕見,密切觀察至關(guān)重要不規(guī)范的心肺復蘇操作可造成致命的心臟、大血管損傷臨床經(jīng)驗綜述首診失誤是災難性的（誤診、延誤轉(zhuǎn)運、搶救失誤）Clinical feature1. Trauma with critical situation, progress rapidl

14、y, high mortality.2. Major symptom: chest pain, palpitation and dyspnea, etc.3. Clincal sign: pericardial temponade, circulative shock .SummaryClinical featureSummaryThe most valuable exam 1. Echocardiogram 2. CT scan 3. AngiocardiographySummary The most valuable examSummary Therapy principle1. First aid emergency treatment can decrease mortality.2. Pericardiocentesis plays two roles: diagnose and reli