心血管監(jiān)測(cè)的進(jìn)展羅課件

1、心血管監(jiān)測(cè)的進(jìn)展華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉學(xué)教研室羅 愛 林心血管監(jiān)測(cè)的進(jìn)展華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬概 述心血管監(jiān)測(cè)的歷史心血管監(jiān)測(cè)的進(jìn)展概 述心血管監(jiān)測(cè)的歷史心血管監(jiān)測(cè)的歷史心血管監(jiān)測(cè)的歷史心輸出量監(jiān)測(cè)技術(shù)的歷史（1）1870Fick 法19701971肺動(dòng)脈導(dǎo)管熱稀釋法19932000CCOCCO + SvO2 / CEDV2019APCO CCO, SVV2019PiCCO/ LiDCO 2019EnhancedTechnology動(dòng)脈波探測(cè)與分析技術(shù)平臺(tái)“曲線下面積技術(shù)心 輸 出 量 技 術(shù) 誕 生 的 時(shí) 間心輸出量監(jiān)測(cè)技術(shù)的歷史（1）1870Fick 法197019心

2、輸出量監(jiān)測(cè)技術(shù)的歷史（2）心 輸 出 量 技 術(shù) 誕 生 的 時(shí) 間1870Fick 法19701971肺動(dòng)脈導(dǎo)管熱稀釋法19932000CCOCCO + SvO2 / CEDV2019APCO CCO, SVV2019間斷性操作 = ICO無需間斷性操作 = CCO無需間斷性操作= CCO心輸出量監(jiān)測(cè)技術(shù)的歷史（2）心 輸 出 量 技 術(shù) 誕 生 Swan-Ganz Since 1970Swan聯(lián)想到帶氣囊的導(dǎo)管可以隨血流在心臟內(nèi)向前漂移。19671970年他與Ganz合作研制出了頂端帶氣囊,血流導(dǎo)向的肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管(Balloon-tip flow-directed Catheter),

3、應(yīng)用于臨床,稱之為肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管） Swan HJC and Ganz W. N Eng J Med 1970 ; 283: 447 Swan-Ganz Since 1970Swan聯(lián)想到帶氣囊血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的里程碑1979年Swan 與Ganz 共同發(fā)表了一篇題為：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：個(gè)人的和歷史性的展望 文章結(jié)尾說到：真正的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)代已經(jīng)到來了H J Swan and W Ganz.Can Med Assoc J. 1979; 121(7): 868871血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的里程碑1979年Swan 與Ganz 共同發(fā)1970 Flow Directed Doubl

4、e Lumen Catheter*1971Thermodilution PA Catheter*1972Triple Lumen PA CatheterPediatric CatheterCardiac Output Computer1973Bi-polar Pacing Catheter1974Fiberoptic Monitoring Catheter1977Four Lumen TD Catheter1978Pacing TD1978 VIP Catheter1981 S-Tip CatheterHeparin Coated TD CatheterSwan-Ganz 導(dǎo)管家族的研發(fā)歷史1

5、983Thromboshield Heparin Coating1984Oximetry TD Catheter*1985Paceport CatheterChandler V-Pacing ProbeSat-I Oximetry Catheter1989REF Volumetric TD Catheter1990Sat-2 Oximetry Catheter1991REF-OX Catheter1992REF Electrode-Free Volumetric TD Catheter1993Vigilance and IntelliCath CCO Pulmonary Artery Cath

6、eter*CCOmbo Combination Catheter*2000 CCOmbo Volumetric Catheter 1970 Flow Directed Double LSwan-Ganz 最新進(jìn)展右心功能監(jiān)測(cè)連續(xù)心輸出量-CCO連續(xù)混合靜脈氧飽和度-SmvO2連續(xù)右心室射血分?jǐn)?shù)-REF連續(xù)右心室舒張末期容量-RVEDVVigilance IISwan-Ganz 最新進(jìn)展右心功能監(jiān)測(cè)連續(xù)心輸出量-CCSwan-Ganz 在臨床中的意義鑒別心源性和非心源性水腫指導(dǎo)臨床用藥-正性肌力藥物/血管活性藥物 提示肺動(dòng)脈高壓信息評(píng)價(jià)心肌缺血情況評(píng)估左心室前負(fù)荷指導(dǎo)臨床液體治療提供組織氧供與氧

7、需信息Swan-Ganz 在臨床中的意義鑒別心源性和非心源性水腫PAC的“困惑”有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PAC置管需要培訓(xùn)，PAC參數(shù)解讀需要臨床知識(shí)積累和經(jīng)驗(yàn)PAC存在置管并發(fā)癥目前還沒有能夠替代PAC監(jiān)測(cè)心臟內(nèi)部壓力和氧供需平衡的技術(shù)PAC自誕生以來幫助臨床醫(yī)生更深入了解心臟與全身血液循環(huán)的生理和病理生理狀況PAC在ASA 34級(jí)病人的麻醉處理中很有益處 Pinsky MR,et al. Crit Care Med, 2019,33:11191122PAC的“困惑”有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)目前還沒有能夠替代PACPAC的持續(xù)“爭(zhēng)論”（1）PAC置管導(dǎo)致患者風(fēng)險(xiǎn)增加更加微創(chuàng)的方法也可獲得PAC的相似

8、數(shù)據(jù)費(fèi)用增加測(cè)量不準(zhǔn)確不能正確解讀和應(yīng)用PAC所獲取的數(shù)據(jù)缺乏證據(jù)證明PAC是有益的PAC的風(fēng)險(xiǎn)來源于中心靜脈置管而不是PAC只有PAC能夠獲取 PAP/ PAOP/SvO2相對(duì)于ICU的花費(fèi)，PAC的費(fèi)用是很低的PACEP可減少測(cè)量誤差所獲取的數(shù)據(jù)應(yīng)在特定的治療背景下使用除非結(jié)合治療方案本身可以改善預(yù)后，否則 Pinsky MR,et al.Crit Care Med, 2019,33:11191122PAC的持續(xù)“爭(zhēng)論”（1）PAC置管導(dǎo)致患者風(fēng)險(xiǎn)增加PAC盡管PAC用于重癥患者治療的爭(zhēng)論仍在繼續(xù)，然而存在著一個(gè)實(shí)事：除非與PAC相關(guān)的治療本身可以改善患者預(yù)后，而導(dǎo)管本身是不能改善預(yù)后 因

9、此，我們不應(yīng)該問“PAC是否能改善患者預(yù)后？”，而應(yīng)該問“根據(jù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管獲取的特異性參數(shù)制定的治療方案能否改善患者預(yù)后？” PAC的持續(xù)“爭(zhēng)論”（2）盡管PAC用于重癥患者治療的爭(zhēng)論仍在繼續(xù)，然而存在著一個(gè)實(shí)事01002003004005000-920-2930-3940-4950-5960-6970-7980-8990+10-19病人年齡一共1467 例死亡病例英國(guó)2019年術(shù)中死亡病例分析：病人年齡的分布01002003004005000-920-2930-394(不確定者 12)英國(guó)2019年術(shù)中死亡病例的分析：ASA 狀態(tài)I: 正常，健康II: 器官功能輕度障礙III: 器官功能中度障

10、礙IV: 心臟、肺臟和腎功能嚴(yán)重障礙V: 不太可能手術(shù)存活 17217523516182一共1467 例死亡病例- 84% 的病人ASA 分級(jí)在III-V級(jí)(不確定者 12)英國(guó)2019年術(shù)中死亡病例的分析：ASA 050100150200samedaynextday234567891011-1516-2021-2526英國(guó)2019年術(shù)中死亡病例的分析：術(shù)后至死亡的時(shí)間一共1467 例死亡病例050100150200samenext2345678910機(jī)體氧合的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（BP，HR，CVP，PAWP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%)全身氧合監(jiān)測(cè)（DO

11、2,VO2,ERO2, SmvO2,ScvO2,Lac)組織氧合監(jiān)測(cè)（pHi, ,PgCO2, Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)機(jī)體氧合的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)全身氧合監(jiān)測(cè)組織氧合監(jiān)測(cè)為什么常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓是不夠的血壓 表明 CO 和 SVR之間的關(guān)系“至少50%休克復(fù)蘇的病人,在重要指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí),仍然存在低灌注狀況(升高的乳酸, 低ScvO2) Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients“當(dāng)病人失血時(shí), 通過代償性的SVR上升, MAP 仍然維持正常，直到 18% 全身血容量喪失，但在此前, CO就會(huì)顯著下降”

12、-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93“ 在某些情況下, 僅僅依靠監(jiān)測(cè)血壓,可能導(dǎo)致病人死亡率增加”- Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 94為什么常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓是不夠的血壓 表明 CO 和 SVR之如何評(píng)估循環(huán)功能？目前的容量狀況如何？是否存在低血流灌注量？低血壓或者器官血流灌注不足信號(hào)是什么？如何評(píng)估循環(huán)功能？目前的容量狀況如何？Sheomaker高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)前存在的嚴(yán)重心血管和呼吸系統(tǒng)疾病，例如急性心梗，COPD,休克等巨大的腫瘤切除

13、術(shù)，例如：食管切除手術(shù)，全腸道手術(shù)，超長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)（ 8小時(shí)） Shoemaker， et al. Critical Care Medicine, 1993,21（7）: 977 - 990Sheomaker高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)前存在的嚴(yán)重心血管Sheomaker高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)(2)嚴(yán)重的多臟器損傷，例如： 3個(gè)器官，或者涉及 2個(gè)系統(tǒng)，或者開放性創(chuàng)傷達(dá)2處急性大量出血（8個(gè)單位），紅細(xì)胞壓積 20%年齡超過70歲，存在一個(gè)或者多個(gè)重要器官的儲(chǔ)備功能明顯受損的證據(jù) Shoemaker， et al. Critical Care Medicine, 1993,21（7）: 977 - 99

14、0Sheomaker高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)(2)嚴(yán)重的多臟器損傷，例Shoemaker高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)(3)休克，MAP60mmHg，CVP5cm H2O，尿量 13,000/mm2，持續(xù)高熱達(dá)38.3以上，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定呼吸衰竭，如PaO20.4, Qsp/Qt30%，需要機(jī)械通氣48小時(shí) Shoemaker， et al. Critical Care Medicine, 1993,21（7）: 977 - 990Shoemaker高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)(3)休克，MAP50 mg/dl， 肌酐 3 mg/dl）累及主動(dòng)脈的晚期血管疾病 Shoemaker， et al. Critical Care

15、Medicine, 1993,21（7）: 977 - 990Shoemaker高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)(4)急腹癥伴血流動(dòng)力學(xué)不圍手術(shù)期高危標(biāo)準(zhǔn)與死亡率圍手術(shù)期高危標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)死亡率 %已經(jīng)存在的嚴(yán)重心肺疾病 (急性心梗, COPD, 中風(fēng), 等)11020大型的癌腫切除手術(shù)8620嚴(yán)重多發(fā)傷2928急性大量血液丟失 ( 8 units), blood volume 1.5L/m2, Hct 70 歲，并有依據(jù)生理儲(chǔ)能降低14535休克911膿毒癥4047膿毒性休克, 如上膿毒癥加低血壓, MAP 50 mg/dL; creatinine 3mg/dL)1060晚期血管疾病侵及主動(dòng)脈4728嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)問

16、題825急性肝衰330Shoemaker， et al. Critical Care Medicine, 1993,21（7）: 977 - 990)圍手術(shù)期高危標(biāo)準(zhǔn)與死亡率圍手術(shù)期高危標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)死亡率 %已經(jīng)是否能夠在手術(shù)前識(shí)別高危病人？病史體檢輔助檢查，如：血液化驗(yàn) (腎功能, BNP.)左心室射血分?jǐn)?shù) 多巴酚丁胺激動(dòng)心臟超聲鉈激動(dòng)試驗(yàn) 缺氧極限 (心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn))評(píng)分系統(tǒng) 如： ASA, Lee Cardiac Risk Index, POSSUM是否能夠在手術(shù)前識(shí)別高危病人？病史高危病人如果采用依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的目標(biāo)指導(dǎo)治療，則比僅僅根據(jù)生命體征治療要更易于得到生存此外，他們也更不容易

17、發(fā)生合并癥，正如下列研究和病例應(yīng)該如何處理這些病人?高危病人如果采用依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的目標(biāo)指導(dǎo)治療，則比僅僅根Hofer CK, et al. Chest 2019,128:848-854Hofer CK, et al. Chest 2019,12Reuter,et al. CCM, 2019,31:1399-1404Reuter,et al. CCM, 2019,31:139研究 1: Rivers 結(jié)果與方案 死亡率下降34 住院天數(shù)減少3.8 天人均費(fèi)用下降US$12,000 采用了早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，帶來了死亡率下降, 并發(fā)癥減少, 住院天數(shù)與費(fèi)用下降n = 263Rivers E,

18、et al. NEJM 、2019, 345(19):1368-1377研究 1: Rivers 結(jié)果與方案 死亡率下降34研究 2: Noblett 結(jié)果與方案 試驗(yàn)組 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率 2 15術(shù)后住院天數(shù) 7 9Colorectal Dis, 2019; 7(Suppl 1):144-151n = 108研究 2: Noblett 結(jié)果與方案 目標(biāo)導(dǎo)向容量治療在胃腸手術(shù)中的應(yīng)用 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬 同濟(jì)醫(yī)院麻醉學(xué)教研室 羅愛林 王會(huì)娟目標(biāo)導(dǎo)向容量治療在胃腸手術(shù)中的應(yīng)用 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)研究目的 運(yùn)用FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)CCO/CCI, SV/SVI,

19、SVV, SVR等血流參數(shù)變化，指導(dǎo)圍術(shù)期液體治療,并探討其臨床意義Vigileo監(jiān)測(cè)儀FloTrac傳感器研究目的 運(yùn)用FloTrac/Vigileo監(jiān)資料與方法病例選擇：擇期胃腸手術(shù)患者80例，年齡18-65歲，體重指數(shù)30，無明確的心律失常、心臟瓣膜疾病和動(dòng)脈插管禁忌實(shí)驗(yàn)方法：隨機(jī)分為目標(biāo)導(dǎo)向組（G）和對(duì)照組（C ），每組40例，入室后半小時(shí)內(nèi)兩組均給予負(fù)荷量林格氏液10ml/kg，然后 G組： FloTrac監(jiān)測(cè)下輸注6%HES，維持SVV13% C組： 根據(jù)BP、HR和尿量等輸注6%HES或血液制品資料與方法病例選擇：擇期胃腸手術(shù)患者80例，年齡18-65歲術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率降低（

20、15% vs.30.25%，P 0.05） 與對(duì)照組相比，目標(biāo)導(dǎo)向組住院時(shí)間縮短（102天 vs 132天，P 0.05）術(shù)后腸梗阻發(fā)生率下降（2.5% vs. 17.5%，P 0.05）結(jié)果術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率降低（15% vs.30.25%，P 結(jié)論目標(biāo)導(dǎo)向容量治療可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間 FloTrac/Vigileo 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以精確指導(dǎo)臨床液體治療基于流量的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)比基于壓力的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)更為敏感結(jié)論Bellamy M, BJA, 2019,97:755-7Bellamy M, BJA, 2019,97:755-7總 結(jié) 低血容量非常常見但可以避免基于流量的血液

21、動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)比基于壓力的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)更為敏感不依賴CO，SV監(jiān)測(cè)來處理患者的血液動(dòng)力學(xué)問題就好像在沒有高度表的條件下駕駛飛機(jī)目標(biāo)指導(dǎo)下的體液復(fù)蘇可以改善患者的轉(zhuǎn)歸 總 結(jié) 低血容量非常常見但可以避免心血管監(jiān)測(cè)的進(jìn)展心血管監(jiān)測(cè)的進(jìn)展心血管監(jiān)測(cè)概況（1）圍術(shù)期心血管并發(fā)癥是影響手術(shù)死亡率的重要因素；器官氧供不足造成的氧債則是并發(fā)癥產(chǎn)生的主要原因術(shù)中對(duì)心血管系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)能協(xié)助及時(shí)處理異常情況，改善病人結(jié)局公認(rèn)的：麻醉或重癥治療的患者必須進(jìn)行基本監(jiān)測(cè)，包括心電圖、無創(chuàng)血壓、脈氧飽和度、呼氣末CO2（機(jī)械通氣者）心血管監(jiān)測(cè)概況（1）圍術(shù)期心血管并發(fā)癥是影響手術(shù)死亡率的重要心血管監(jiān)測(cè)概況（2）尚有爭(zhēng)論的：患

22、者能否從高級(jí)心血管監(jiān)測(cè)（如心輸出量測(cè)定、靜脈氧飽和度、經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、心臟前后負(fù)荷測(cè)定）中獲益？理想的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目應(yīng)該無創(chuàng)、簡(jiǎn)單、持續(xù)性、便宜、不受操作者影響；監(jiān)測(cè)參數(shù)應(yīng)該有很好的敏感性和特異性心血管監(jiān)測(cè)概況（2）尚有爭(zhēng)論的：患者能否從高級(jí)心血管監(jiān)測(cè)（如心血管監(jiān)測(cè)概況（3）目前建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的指南相對(duì)較少德國(guó)心胸和血管外科協(xié)會(huì)以及德國(guó)麻醉和重癥醫(yī)療協(xié)會(huì)發(fā)布了關(guān)于心臟手術(shù)后的患者進(jìn)行高級(jí)心血管監(jiān)測(cè)的指南心血管監(jiān)測(cè)概況（3）目前建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的指南相對(duì)較少心血管監(jiān)測(cè)概況（4）一些meta分析，這些文獻(xiàn)類型大致可分為兩組： 第一組研究不同監(jiān)測(cè)技術(shù)（如肺動(dòng)脈導(dǎo)管、食管超聲、經(jīng)肺熱稀 釋

23、）的可靠性和有效性，比較這些技術(shù)的精確度 第二組研究在不同人群中應(yīng)用這些監(jiān)測(cè)技術(shù)后患者的結(jié)局 然而這些研究中的大多數(shù)都存在一些方法學(xué)上的缺陷，從而導(dǎo)致對(duì)研究結(jié)果的解釋存在一定困難心血管監(jiān)測(cè)概況（4）一些meta分析，這些文獻(xiàn)類型大致可分為心血管監(jiān)測(cè)的基本參數(shù)是心輸出量、前負(fù)荷和后負(fù)荷臨床常通過染料稀釋技術(shù)或多普勒技術(shù)測(cè)定心輸出量生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測(cè)量技術(shù)（1）心血管監(jiān)測(cè)的基本參數(shù)是心輸出量、前負(fù)荷和后負(fù)荷生理學(xué)基礎(chǔ)和相生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測(cè)量技術(shù)（2）Starling曲線描述了前負(fù)荷和左室心輸出量之間的關(guān)系生理?xiàng)l件下，在Starling曲線的上升支部分，前負(fù)荷增加，每搏量（SV）隨之增加而在曲線的平

24、臺(tái)部分，增加前負(fù)荷并不會(huì)導(dǎo)致SV相應(yīng)增加特別是在已有心功能不全的患者，前負(fù)荷的增加可能由于心臟過度充盈而導(dǎo)致心輸出量明顯下降生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測(cè)量技術(shù)（2）Starling曲線描述了前負(fù)生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測(cè)量技術(shù)（3）生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測(cè)量技術(shù)（3）左室舒張末容積（LVEDV ）是描述前負(fù)荷的最好參數(shù)但臨床實(shí)踐中尚缺乏直接的連續(xù)測(cè)定LVEDV的技術(shù)，需要使用能替代LVEDV的間接參數(shù)生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測(cè)量技術(shù)（4）左室舒張末容積（LVEDV ）是描述前負(fù)荷的最好參數(shù)生理學(xué)基生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測(cè)量技術(shù)（5）這些替代LVEDV的參數(shù)可分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)參數(shù)靜態(tài)參數(shù)：以壓力為基礎(chǔ)（如中心靜脈壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓），或

25、以容量為基礎(chǔ)（如胸內(nèi)血容量、全心舒張期血容量、左室舒張末容積）動(dòng)態(tài)參數(shù)：基于動(dòng)脈壓力和動(dòng)脈血流的搏動(dòng)分析得到的生理學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)測(cè)量技術(shù)（5）這些替代LVEDV的參數(shù)可分為心血管監(jiān)測(cè)的進(jìn)展羅課件心血管監(jiān)測(cè)的進(jìn)展羅課件判斷患者是正常、高或低容量狀態(tài)是為了指導(dǎo)液體治療能直接提示患者對(duì)液體治療反應(yīng)的參數(shù)是很有用的創(chuàng)傷最小或無創(chuàng)的、反應(yīng)迅速、能直接獲取數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)技術(shù)更有優(yōu)勢(shì)因此，動(dòng)態(tài)前負(fù)荷指數(shù)如每搏量變異率和脈壓變異率得到了越來越多的應(yīng)用，最近的研究表明這些指標(biāo)是液體治療反應(yīng)的可靠預(yù)測(cè)因子心血管監(jiān)測(cè)意義判斷患者是正常、高或低容量狀態(tài)是為了指導(dǎo)液體治療心血管監(jiān)測(cè)意PAC不僅能通過熱稀釋技術(shù)測(cè)心輸出量，還能

26、測(cè)定混合靜脈血氧飽和度、血液溫度、CVP和肺動(dòng)脈嵌壓（PAOP） 但肺動(dòng)脈置管創(chuàng)傷較大、耗時(shí)長(zhǎng)、與之相關(guān)的死亡率較高存在器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者早期使用PAC能否指導(dǎo)治療和降低死亡率尚廣受爭(zhēng)議，大多數(shù)研究并未得出使用PAC獲益的結(jié)論盡管CVP和PAOP可以在重癥患者作為液體治療的指導(dǎo)，但它們與心室舒張末容積或補(bǔ)液后搏出量的變化并無相關(guān)性，心室充盈壓的變化并不一定指示前負(fù)荷的變化。一些臨床研究證實(shí)CVP和PAOP并不能反映前負(fù)荷也不能預(yù)測(cè)患者對(duì)液體治療的反應(yīng)。因此，已經(jīng)不推薦使用CVP和PAOP作為液體治療的唯一指導(dǎo)肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）PAC不僅能通過熱稀釋技術(shù)測(cè)心輸出量，還能測(cè)定混合靜脈血氧飽經(jīng)肺稀

27、釋技術(shù)近些年發(fā)展的經(jīng)肺技術(shù)可將心輸出量監(jiān)測(cè)和靜態(tài)容量參數(shù)結(jié)合起來，這些參數(shù)包括中心血容量、全心舒張末期血容量和胸內(nèi)血容量胸內(nèi)血容量包括四個(gè)心腔和肺循環(huán)的血量，而全心舒張末期血容量只包括舒張末期的心腔內(nèi)血量。胸內(nèi)血容量是中心血容量的替代參數(shù)，是左心室的液體儲(chǔ)備；這意味著嚴(yán)重的低血容量可以通過全心舒張末期血容量和胸內(nèi)血容量下降得到體現(xiàn)臨床研究證實(shí)，胸內(nèi)血容量和全心舒張末期血容量比CVP和PAOP更敏感；但是最近胸內(nèi)血容量和全心舒張末期血容量用于預(yù)測(cè)液體治療反應(yīng)的價(jià)值也受到了質(zhì)疑經(jīng)肺稀釋技術(shù)近些年發(fā)展的經(jīng)肺技術(shù)可將心輸出量監(jiān)測(cè)和靜態(tài)容量參動(dòng)態(tài)前負(fù)荷參數(shù)（1）最常用的是每搏量變異率（SVV）和脈壓變異率（PPV）動(dòng)脈壓力曲線能反映搏出量隨呼吸的變異情況。機(jī)械通氣時(shí)，胸內(nèi)氣道正壓引起兩心室前負(fù)荷的間歇性變化，因此動(dòng)脈血壓的呼吸變異在很大程度上反映了對(duì)應(yīng)的左室搏出量的變異情況PPV和SVV可以預(yù)測(cè)對(duì)液體治療的反應(yīng)動(dòng)態(tài)前負(fù)荷參數(shù)（1）最常用的是每搏量變異率（SVV）和脈壓變動(dòng)態(tài)前負(fù)荷參數(shù)（2）但PPV和SVV的主要局限在于它們只能用于心率穩(wěn)定的機(jī)械通氣患者，大于8ml/kg的潮氣量能增加測(cè)量的可靠性PiCCO、FloTrac都能用于監(jiān)測(cè)SVV。PiCCO系統(tǒng)使用的算法是基于一個(gè)連續(xù)滑動(dòng)的30秒時(shí)間窗進(jìn)行的，時(shí)間窗被分為4個(gè)7.5秒的時(shí)間段，確定每一時(shí)間段內(nèi)的最高搏出量和最