急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展課件

1、急性腎損傷(AKI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展 The progress of dignostic criteria for acute kidney injury(AKI)急性腎損傷(AKI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展 The progres前言急性腎衰竭（ARF）:古老而常新的話題1802：ischuria renalis（閉尿性腎炎）1909：Acute Brights diseasethe First World War：war nephritis（戰(zhàn)爭腎炎）the Second World War1551：ARF正式提出急性腎小管壞死 Acute tubular necrosis (ATN)ANT在臨床上的

2、應(yīng)用受到嚴(yán)重質(zhì)疑前言急性腎衰竭（ARF）:古老而常新的話題ARF的病理生理過程ARF的病理生理過程ARF缺陷ARF為疾病的最終結(jié)果，不能反映病情進(jìn)展全貌研究顯示輕度腎功能損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果嚴(yán)重的妨礙了早期診斷與早期干預(yù)臨床與研究呼喚新的命名與診斷標(biāo)準(zhǔn)ARF缺陷ARF為疾病的最終結(jié)果，不能反映病情進(jìn)展全貌臨床與Farley SJr提出：精確的命名是準(zhǔn)確定義的第一步。Farley SJr提出：精確的命名是準(zhǔn)確定義的第一步。ARF 急性腎損傷（AKI）2019年，國際腎臟病和危重病醫(yī)學(xué)建議動(dòng)態(tài)反映ARF的病理生理過程為早期診斷與干預(yù)提供可能ARF 急性腎損傷（AKI）2019年，國際腎臟病和危

3、重病AKI的定義因此，統(tǒng)一急性腎損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)非常重要！AKI的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，AKI的定義在文獻(xiàn)中報(bào)道有30余種；AKI是指短期腎功能急劇下降并持續(xù)一段時(shí)間的狀態(tài)，但“短期是多久” “腎功能下降多少” “持續(xù)多長時(shí)間”并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；AKI的定義因此，統(tǒng)一急性腎損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)非常重要！AKIAKIN定義由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48h以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為Scr絕對(duì)值增加0.3mg/ml（26.4umol/L），或者增加50%（達(dá)到基線值的1.5倍），或者尿量0.5ml/kg.h，持續(xù)超過6小時(shí)。 歷史上第一次明確定義了AKI，具有里程碑式的意義A

4、KIN定義由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（KDIGO定義48h以內(nèi)血Scr增高26.5umol/L，或者增加到基線值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在7d之內(nèi)；或者尿量0.3mg/dl，與死亡率獨(dú)立相關(guān)。Lassnigg等在心臟手術(shù)病人中也有類似發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道：Scr增加26.4umol/L，病死率上升4.1倍，且增加住院時(shí)間和費(fèi)用。RIFLE在輕度腎損傷診斷上敏感性較差。RIFLE的驗(yàn)證研究及不足2019年初，美國、歐洲和澳大利亞2019年，來自ASN(美國腎臟病學(xué)會(huì))、ISN（國際腎臟病學(xué)會(huì)）和NFK（美國腎臟病基金會(huì)）,ADQI,歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ESICM）在意大利Vi

5、cenza召開會(huì)議成立急性腎臟損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN)。2019年9月AKIN在阿姆斯特丹舉行第一次會(huì)議，在RIFLE基礎(chǔ)上對(duì)AKI的診斷和分級(jí)進(jìn)行了修訂。并將AKI分成1、2、3期，對(duì)應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk,Injury和Failure。AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)提出2019年，來自ASN(美國腎臟病學(xué)會(huì))、ISN（國際腎臟病AKI的AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)Ravindra LM et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improveoutcomes in acute kidney injury. Critical Car

6、e 2019, 11:R31AKI的AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)Ravindra LM et al.REFLE和AKIN標(biāo)準(zhǔn)比較REFLE和AKIN標(biāo)準(zhǔn)比較應(yīng)用REFLE和AKIN標(biāo)準(zhǔn)交叉診斷AKI結(jié)果比較The original RIFLE criteria failed to detect 9% of cases that were detected by AKIN criteria. AKIN criteria missed 26.9% of cases detected by RIFLE. Examination of the cases missed by either criteria .Ca

7、ses identied by AKIN but missed by RIFLE were almost exclusively Stage 1 (90.7%).While cases missed by AKIN but identied by RIFLE included 30% with RIFLE-I and 18% RIFLE-F; These cases had hospital mortality similar to cases identied by both criteria (37% for I and 41% for F). However, cases missed

8、by RIFLE but identied as Stage 1 by AKIN also had hospital mortality rates nearly twice that of patients who had no evidence of AKI by either criteria (25% vs. 13%). These data provide strong rationale for use of both RIFLE and AKIN criteria to identify patients with AKI應(yīng)用REFLE和AKIN標(biāo)準(zhǔn)交叉診斷AKI結(jié)果比較The

9、oREFLE和AKIN診斷效能比較REFLE和AKIN診斷效能比較RIFLE及AKIN標(biāo)準(zhǔn)的不足針對(duì)平均體型的成年人，對(duì)小體重的兒科患者不合適。嬰兒及兒童肌肉容積小，SCr水平可能達(dá)不到4.0mg/dl，針對(duì)兒科修訂的REFLE AKI標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定GFR354.6umol/L，要求SCr增加大于44.2umol/L，未限定具體的時(shí)間范圍。RIFLE及AKIN標(biāo)準(zhǔn)的不足針對(duì)平均體型的成年人，對(duì)小體重2019年，國際改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）發(fā)表了新的AKI指南。KDIGO指南分為引言和方法學(xué)、AKI定義、AKI防治、對(duì)比劑AKI、AKI治療的透析干預(yù)5個(gè)部分。指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為

10、AKI最好的標(biāo)志物。AKI定義：48h以內(nèi)血Scr增高26.5umol/L，或者增加到基線值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7d之內(nèi)；或者尿量0.5ml/kg.h，持續(xù)6小時(shí)。 AKI的KDIGO臨床實(shí)踐指南2019年，國際改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）發(fā)表了新KDIGO指南關(guān)于AKI分期診斷標(biāo)準(zhǔn)KDIGO指南關(guān)于AKI分期診斷標(biāo)準(zhǔn)KDIGO指南關(guān)于AKI分期診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了RIFLE與AKIN各自的優(yōu)勢更加明確與簡化增加臨床實(shí)用性可能需要進(jìn)一步的臨床評(píng)估KDIGO指南關(guān)于AKI分期診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了RIFLE與AKIExamples of application of AKI defi

11、nitionsExamples of application of AKIEstimating baseline ScrBaseline SCr can be estimated using the modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equation assuming that baseline eGFR is 75 ml/min per 1.73m2Estimating baseline ScrBaselinExamples of application of AKI stagesExamples of applicatio

12、n of AKI鑒別診斷鑒別診斷Overview of AKI, CKD, and AKDAKD, acute kidney diseases and disorders; AKI, acute kidney injury; CKD, chronic kidney disease.Overview of AKI, CKD, and AKDAKDIGO指南關(guān)于AKI、CKD和AKD定義 功能標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)AKI7d內(nèi)Scr增高50%,，或2d內(nèi)Scr增高26.5umol/L，或少尿無標(biāo)準(zhǔn)CKDGFR3個(gè)月腎臟損傷持續(xù)3個(gè)月AKDAKI,或GFR50%持續(xù)3個(gè)月腎臟損傷持續(xù)3個(gè)月NKDGFR60m

13、l/min，穩(wěn)定的Scr無損傷KDIGO指南關(guān)于AKI、CKD和AKD定義 功能標(biāo)準(zhǔn) 基于GFR和Scr升高的AKI、CKD和AKD舉例基于GFR和Scr升高的AKI、CKD和AKD舉例GFR/Scr對(duì)急慢性腎臟病的診斷流程GFR/Scr對(duì)急慢性腎臟病的診斷流程總結(jié)總結(jié)腎功能的變化包括多個(gè)方面如：小球、小管、血管、內(nèi)皮的改變。近來出現(xiàn)了一些新的評(píng)估腎功能變化的指標(biāo)，如Ichimura和Han證實(shí)腎臟損傷分子-1（KIM-1）可能是早期腎小管損傷的標(biāo)記。Star和Muramatsu發(fā)現(xiàn)了一種富含半胱氨酸的蛋白CYP61，可在缺血/再灌注腎損傷后的尿中檢測到。其他的研究也用一些新的標(biāo)記來評(píng)估腎損傷的發(fā)生，然而都無法在大多數(shù)的患者中找到一個(gè)共同的標(biāo)