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文檔簡介
1、Word文檔 建議全文背誦!模板坍塌致3死12傷! 近日,南京市應急管理局發(fā)布了龍?zhí)堕L江大橋南錨碇工程6.22沉井模板坍塌事故調查報告。經調查認定,6.22沉井模板坍塌事故是一起嚴峻違反施工次序,施工現場監(jiān)督管理不到位引發(fā)的較大生產平安責任事故。 2021年6月22日14時35分,龍?zhí)堕L江大橋工程南京棲霞區(qū)境內南錨碇建設工地,在沉井第九節(jié)接高施工過程中,發(fā)生一起模板坍塌事故,事故造成3人死亡,12人受傷,直接經濟損失約958萬元。 事故調查報告 2021年6月22日14時35分,中交二公局其次工程有限公司龍?zhí)堕L江大橋工程南京棲霞區(qū)境內南錨碇建設工地,在沉井第九節(jié)接高施工過程中,發(fā)生一起模板坍塌
2、事故,事故造成3人死亡,12人受傷,直接經濟損失約958萬元。 事故發(fā)生后,省委省政府、市委市政府高度重視,省、市領導分別作出指示批示,要求全力做好事故救援、善后處置和調查處理工作。依據中華人民共和國平安生產法生產平安事故報告和調查處理條例(國務院令第493號)等有關法律法規(guī),南京市政府批準成立了龍?zhí)堕L江大橋南錨碇工程622沉井模板坍塌事故調查組(以下簡稱事故調查組),市應急管理局、市交通運輸局、市公安局、市總工會及棲霞區(qū)政府為成員單位,全面負責事故調查工作。同時,邀請市紀委監(jiān)委參與,并聘請建筑施工、結構工程等領域的專家參加事故調查工作。 事故調查組根據科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注意實效和
3、四不放過的原則,通過現場勘查、調取監(jiān)控、詢問當事人、查閱資料、專家論證,查明白事故發(fā)生的經過和緣由,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任人、責任單位的處理建議和事故防范整改措施。 一、工程概況 (一)龍?zhí)哆^江通道項目概況 龍?zhí)哆^江通道項目(即龍?zhí)堕L江大橋)位于長江南京段與鎮(zhèn)揚段分界處,北起儀征境內江北長江大堤,向南跨越長江,經南京龍?zhí)?,止于S338省道,線路全長4.925公里。主橋為主跨1560m鋼箱梁懸索橋,按雙向六車道高速大路標準建設,設計時速100公里/小時。南北塔采納群樁基礎,北錨碇采納圓形地連墻基礎,南錨碇采納矩形沉井基礎。 圖1 龍?zhí)哆^江通道項目地理位置圖 (二)項目立項及批準狀
4、況 2021年12月20日,江蘇省發(fā)改委批復同意實施龍?zhí)哆^江通道項目。2021年1月29日,江蘇省發(fā)改委批復同意龍?zhí)哆^江通道工程可行性討論報告;8月13日,江蘇省發(fā)改委批復同意龍?zhí)哆^江通道工程初步設計;8月21日,江蘇省交通運輸廳批準龍?zhí)哆^江通道主橋(塔、錨)施工圖設計。2021年3月28日,自然資源部批準龍?zhí)哆^江通道工程建設用地;4月27日,江蘇省交通運輸廳批準龍?zhí)哆^江通道LT-A1標段北錨碇、LT-A2標段北塔、LT-A4標段南錨碇工程施工許可。 (三)LT-A4標段南錨碇沉井工程概況 圖2 南錨碇區(qū)位圖 南錨碇采納矩形沉井基礎,沉井長和寬分別為73.4m和56.6m(第一節(jié)沉井長73.8
5、m,寬57.0m),沉井高50m,共分九節(jié),第一節(jié)為鋼殼混凝土沉井,高8m;其次至九節(jié)均為鋼筋混凝土沉井,其中其次、三節(jié)為6m高,第四至六節(jié)均為5m高,第七、八節(jié)為4m高,第九節(jié)為7m高。沉井封底混凝土厚為10m。沉井頂面標高為+4.0m,基底標高為-46.0m。 沉井第一至八節(jié)共設有30個井孔,第一節(jié)沉井井壁厚2.2m,隔墻厚1.4m;其次至八節(jié)沉井井壁厚2.3m,隔墻厚2.0m;第九節(jié)沉井中間未設有隔墻,井壁厚1.65m。 圖3 南錨碇沉井三維效果圖 (四)南錨碇沉井接高下沉流程 南錨碇沉井總體分3次接高3次下沉,第1次接高第一至三節(jié),下沉至-12m;第2次接高第四至六節(jié),下沉至-30m;
6、第3次接高第七至九節(jié),下沉至-46m。 2021年6月15日,南錨碇沉井工程開工。11月22日完成沉井第1次接高(第一至三節(jié))施工,12月28日完成沉井第1次下沉。 2021年3月21日完成沉井第2次接高(第四至六節(jié))施工,5月5日完成沉井第2次下沉。 2021年6月11日完成沉井第七至八節(jié)接高施工,至6月22日事故發(fā)生時,正在進行沉井第九節(jié)接高模板安裝施工。 二、相關單位及合同簽訂狀況 (一)相關單位狀況 1.建設單位。江蘇省交通工程建設局(以下簡稱省交建局),是江蘇省交通運輸廳管理的副廳級事業(yè)單位,擔當國家、省重點和大中型交通工程項目的建設管理,住宅為南京市石鼓路69號。2021年3月29
7、日,該局成立龍?zhí)堕L江大橋建設指揮部(以下簡稱大橋建設指揮部),詳細負責龍?zhí)堕L江大橋工程項目建設管理。 2.施工總承包單位。 (1)中標單位:中交其次大路工程局有限公司(以下簡稱中交二公局),住宅為陜西省西安市雁塔區(qū)丈八東路262號,法定代表人趙某遠,經營范圍包括道路、橋梁、碼頭、機場跑道、水壩的土建工程等。持有建筑業(yè)企業(yè)資質證書(編號:D161020748),資質類別及等級為大路工程施工總承包特級,持有建筑施工平安生產許可證(編號:(陜)JZ安許證字2021000029),以上證書均在有效期內。 (2)實施單位:中交二公局其次工程有限公司(以下簡稱中交二公局二公司),是中交二公局下屬全資子公司
8、,住宅為陜西省西安市高新區(qū)長安科技產業(yè)園企業(yè)壹號公園29號,法定代表人馬某勇,經營范圍包括大路、橋梁、交通工程、土石方工程及公共設施工程的施工等。持有建筑業(yè)企業(yè)資質證書(編號:D161132819),資質類別及等級為大路工程施工總承包壹級,持有建筑施工平安生產許可證(編號:(陜)JZ安許證字2021000033-2/1),以上證書均在有效期內。2021年11月10日,中交二公局發(fā)文,授權中交二公局二公司負責龍?zhí)哆^江通道主體工程施工項目LT-A4標段的實施和管理,并負責項目進度、質量、平安、環(huán)保、技術、經營等方面工作。2021年12月8日,中交二公局成立龍?zhí)哆^江通道工程LT-A4段項目經理部(以
9、下簡稱項目部),詳細由中交二公局二公司負責管理。 3.勞務單位。來安縣華新建筑工程有限公司(以下簡稱來安華新公司),住宅為來安縣南大街建陽樓,法定代表人陳某先,經營范圍包括市政公用工程施工,建筑工程勞務分包,鋼結構加工、修理修配、工程施工等。持有建筑業(yè)企業(yè)資質證書(編號:D334144755),資質類別及等級為鋼結構工程專業(yè)承包三級,持有建筑施工平安生產許可證(編號:(皖)JZ安許證字2021019162),以上證書均在有效期內。 4.監(jiān)理單位。中鐵武漢大橋工程詢問監(jiān)理有限公司(以下簡稱中鐵大橋監(jiān)理公司),住宅為武漢經濟技術開發(fā)區(qū)博學路8號,法定代表人毛某明,經營范圍包括工程監(jiān)理、工程測量;工
10、程試驗檢測;市政基礎設施工程:一類(道路、橋梁工程、軌道交通勘察)施工圖審查;工程代建、工程項目管理等。持有大路工程甲級監(jiān)理資質證書(編號:交監(jiān)公甲第314-2021號)、特別單獨大橋專項監(jiān)理資質證書(編號:交監(jiān)公橋第062-2021號),以上證書均在有效期內。 5.平安生產監(jiān)管單位。江蘇省交通運輸綜合行政執(zhí)法監(jiān)督局(以下簡稱省交通綜合執(zhí)法局),是江蘇省交通運輸廳直屬事業(yè)單位,住宅為南京市石鼓路69號。內設交通工程質量執(zhí)法監(jiān)督局,負責交通建設工程平安生產監(jiān)督管理,對交通項目實施過程中的違法行為進行行政懲罰。 (二)合同簽訂狀況 1.施工合同。2021年11月15日,省交建局與中交二公局簽訂龍?zhí)?/p>
11、過江通道主體工程施工項目LT-A4標段總承包合同,合同范圍包括龍?zhí)哆^江通道工程跨江大橋主橋南錨碇沉井基礎、錨體的施工,錨固系統的施工,錨體內部爬梯、樓梯和平臺等附屬設施的施工,以及錨碇施工前的改河工程施工。合同總價約4.43億元,方案工期33個月。同時,雙方簽訂平安生產協議,明確各自平安生產責任。 2.勞務分包合同。2021年10月4日,項目部與來安華新公司簽訂整體鋼筋預制及半幅沉井接高勞務分包合同,合同范圍包括沉井整體鋼筋預制、南北中軸線以西半幅沉井接高施工勞務(南北中軸線以東區(qū)域由江蘇瀚盛公司負責)。同時,雙方簽訂平安環(huán)保生產協議,明確各自平安生產責任。 3.監(jiān)理合同。2021年11月15
12、日,省交建局與中鐵大橋監(jiān)理公司簽訂龍?zhí)哆^江通道工程施工監(jiān)理項目LT-JL-1標段監(jiān)理合同,合同范圍包括龍?zhí)哆^江通道工程全線除照明、通訊、監(jiān)控、收費等機電工程、房建工程之外,其他全部工程的施工監(jiān)理以及缺陷責任期內的監(jiān)理服務。 三、調查狀況 (一)相關施工管理狀況 1.施工方案變更狀況。2021年3月,項目部編制了南錨碇工程危急性較大分部分項工程清單,經中鐵大橋監(jiān)理公司審批后報大橋建設指揮部,清單列出沉井井壁模板安裝、混凝土澆筑;沉井降排水、不排水下沉施工屬于超過肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項工程。 2021年5月,項目部編制了南錨碇沉井接高下沉專項施工方案,并組織專家論證、審核,2021年6月1
13、8日經中鐵大橋監(jiān)理公司審查同意。該方案規(guī)定,沉井第七八節(jié)接高分2次對稱澆筑混凝土,第九節(jié)接高豎向分2層澆筑混凝土,分層高度為4m+3m。 為解決分層接高,作業(yè)平臺無法連通帶來的施工操作困難,并在滿意平安、質量要求的同時適當加快施工進度,2021年5月,項目部工程技術部編制了南錨碇沉井接高下沉補充專項施工方案(以下簡稱補充方案),調整修改沉井第七八節(jié)接高為4m高全斷面一次性澆筑,第九節(jié)接高為7m高全斷面一次性接高,其中,第九節(jié)鋼筋節(jié)段為7m一次性安裝,模板自下而上分兩層安裝,第一層安裝高度4m,其次層安裝高度3m,混凝土為7m一次性分層對稱澆筑。增加了在模板內外側設置纜風繩和型鋼桁架,模板安裝完
14、成并用纜風繩固定后,才能拆除內部勁性骨架等平安保證措施。2021年5月20日,中鐵大橋監(jiān)理公司審查同意該補充方案,6月10日報大橋建設指揮部備案。 經查,補充方案編制完成后,項目部未重新組織專家論證。至事故發(fā)生前,項目部未將補充方案正式下達生產管理部、平安管理部等部門和施工隊伍,僅將其主要內容在生產調度會上進行過口頭傳達;中鐵大橋監(jiān)理公司也未將補充方案正式下達平安副總監(jiān)、現場監(jiān)理等人員,僅口頭通知監(jiān)理員補充方案變更內容,修改監(jiān)理細則。 2.第九節(jié)接高施工平安措施落實狀況。沉井第九節(jié)接高工藝流程為:鋼筋集中配送中心預制鋼筋節(jié)段,運輸至施工現場進行整體吊裝,鋼筋節(jié)段內部勁性骨架立柱支腿與沉井第八節(jié)
15、預埋的鋼板焊接連接,鋼筋節(jié)段豎向鋼筋與沉井第八節(jié)預留外露鋼筋進行綁扎搭接連接,部分焊接連接。模板分兩層安裝完畢后,內外側模板設置纜風繩進行固定,纜風繩間距為5.4m;內側模板采納型鋼桁架與已安裝的鋼管立柱焊接固定,間距為10.8m;內側模板底部設置限位型鋼。模板安裝、固定完畢后進行現場驗收,驗收通過后拆除勁性骨架。 經查,根據施工任務單,6月22日夜班將完成沉井第九節(jié)全部模板安裝任務,但直至事故發(fā)生,項目部還未明確設置纜風繩和型鋼桁架的詳細方式和固定部位,已安裝的內側模板底部也均未設置限位型鋼進行固定。 圖4 用于固定模板的間距為5.4m的內外纜風繩 圖5 用于固定模板的間距為10.8m的型鋼
16、桁架 3.勁性骨架制作變更狀況。項目部編制的南錨碇沉井接高下沉專項施工方案及補充方案,附有勁性骨架模型圖和受力計算結果,兩份施工方案及項目部交給鋼筋集中配送中心的勁性骨架圖紙均顯示,每個鋼筋節(jié)段勁性骨架包含12根斜腹桿和3層水平聯系桿。 圖6 勁性骨架模型圖 經查,生產管理部在征得項目總工梁某達同意后,確認預制出廠的勁性骨架只保留頂部2根斜腹桿,桁架片內未設置斜腹桿(其次八節(jié)未做無斜腹桿狀況下的抗風穩(wěn)定驗算,第九節(jié)由工程技術部做了無斜腹桿、不拆除勁性骨架狀況下的抗風穩(wěn)定驗算)。此外,為便于鋼筋節(jié)段豎向鋼筋與沉井上一節(jié)預留鋼筋連接,其次九節(jié)勁性骨架在安裝前均割除了下層水平聯系桿,沉井每側不規(guī)章鋼
17、筋節(jié)段內也未制作安裝勁性骨架,均與勁性骨架設計圖紙不符。 經專家組分析,勁性骨架桁架片內不設斜腹桿和水平聯系桿,會較大降低勁性骨架的面外側向剛度,導致其反抗風荷載等面外水平力的力量較弱。 (二)項目平安生產監(jiān)管狀況 2021年11月27日,省交通綜合執(zhí)法局受理龍?zhí)哆^江通道工程質量監(jiān)督申請,明確自建設單位辦理完成施工許可手續(xù)之日起,至工程竣工驗收完成之日止,依法開展質量監(jiān)督管理工作,同時實施對該項目平安監(jiān)督管理。2021、2021年均制定了包含該項目在內的交通工程執(zhí)法監(jiān)督工作任務,2021年明確對該項目每季度開展1次綜合督查或專項督查。 自實施監(jiān)督以來,該局共對南錨碇工程開展質量平安監(jiān)督檢查7次
18、,向大橋建設指揮部下達檢查(抽查)看法書(函)7份,要求整改問題隱患48項,涉及到平安生產的隱患,主要為平安生產責任制、施工現場平安防護設施、隱患排查治理臺賬資料等方面。 (三)當日天氣等狀況 據事發(fā)地四周的龍?zhí)督值雷詣託庀笥^測站數據顯示,事故當天14時至15時無降水,風向東南風,14時28分消失極大風速4.5m/s(3級)。另據調查,事故當天未發(fā)生地震,未發(fā)覺人為有意破壞行為。 四、事故經過及應急救援處置狀況 (一)事故經過 2021年6月12日上午,項目部召開生產調度會,布置南錨碇沉井第九節(jié)接高施工任務,項目部常務副經理、總工、副經理、平安總監(jiān),工程技術部、生產管理部、平安管理部、質量環(huán)保
19、部等部門負責人及施工隊伍現場負責人參與會議。來安華新公司現場負責人陳某文和江蘇瀚盛公司現場負責人葉某峰在會上提出,是否能不拆除勁性骨架直接澆筑混凝土,項目部未予明確答復。 6月13日,開頭沉井第九節(jié)接高鋼筋模板安裝施工。 6月20日,沉井第九節(jié)鋼筋節(jié)段已全部安裝到位,模板安裝完成約44%。6月21日下午,來安華新公司陳某文支配施工,鋼筋班組自北向西拆除已安裝模板作業(yè)區(qū)域內的勁性骨架,此時,模板未閉合,纜風繩和型鋼桁架等模板固定措施也沒有安裝。(據事故后勘察,沉井西側約65m長度范圍的7個鋼筋節(jié)段、從西北角起北側約28m長度范圍的3個鋼筋節(jié)段內的勁性骨架立柱支腿均被割除,從西北角起西側約39m長
20、度范圍內的勁性骨架水平聯系桿被拆除。) 圖7 南錨碇沉井現場航拍圖 6月22日,項目部下達的工作任務為模板安裝、加固和頂面鋼筋綁扎。中午下班前,第九節(jié)模板安裝完成約80%,來安華新公司負責的南側半幅、北側半幅模板已全部安裝到位,西側還剩16塊模板未安裝。下午14時左右工人進場施工,在西側施工場地,根據來安華新公司陳某文支配,秦某才組織木工班組8人,在第九節(jié)作業(yè)平臺安裝模板和走道板;謝某高組織鋼筋班組10人,在第九節(jié)作業(yè)平臺和鋼筋節(jié)段內綁扎鋼筋、穿模板拉桿和拆勁性骨架水平桿;信號司索工王某奎在最上層作業(yè)平臺指揮工地西側塔吊。約14時24分,王某奎指揮塔吊司機將一塊4m高模板吊到鋼筋節(jié)段外側靠西南
21、端位置,模板就位后,作業(yè)平臺上的工人用螺栓緊固。約14時35分,井壁西側模板系統中部偏北處領先消失失穩(wěn),瞬間向外傾覆坍塌,帶動南北兩側模板整體向井孔內傾覆,并將靠近北端的梯籠擠倒。坍塌過程持續(xù)約15秒。共有15名工人(來安華新公司13人、江蘇瀚盛公司2人)隨坍塌的模板體系墜落至地面,或被擠壓在坍塌的模板和鋼筋節(jié)段中。 圖8 西側模板坍塌前后對比圖 (二)人員傷亡和經濟損失 事故導致3人高墜死亡,12人受傷(其中,8人重傷、4人輕傷),沉井第九節(jié)西側、南側、北側已安裝模板及鋼筋節(jié)段整體傾覆坍塌,直接經濟損失約958萬元。(傷亡人員狀況見附件) 圖9 沉井第九節(jié)作業(yè)人員位置圖 (三)事故信息接報及
22、應急處置狀況 事故發(fā)生后,現場人員馬上向項目部報告狀況,約14時50分,項目部管理人員相繼撥打120、110、119電話報警和求助,并啟動應急預案。110指揮中心馬上將接警信息通知應急、消防、衛(wèi)健等部門。市應急局指揮中心分別向市委、市政府、省應急廳值班室報告事故信息。省政府常務副省長樊金龍、副省長胡廣杰、副秘書長張葉飛、南京市政府副市長、市公安局局長常和公平省市領導,省市應急、交通、公安、衛(wèi)健、消防等部門負責人和棲霞區(qū)政府相關負責人趕赴現場指揮調度,全力組織開展救援和善后工作。15時12分,市消防救援支隊指揮中心調集龍?zhí)秾B氷牎⑻厍诖箨?,出?輛消防車、38名指戰(zhàn)員趕赴現場救援處置。17時52
23、分,最終一名被困人員胡某凱獲救,傷者分別送至省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、泰康仙林鼓樓醫(yī)院等醫(yī)院救治。18時左右,經現場搜尋及人員清點,無其他被困人員,現場救援工作結束。本次事故現場應急救援處置總體準時有效,科學有序,未發(fā)生次生事故。 事故發(fā)生后,省委常委、南京市委書記韓立明馬上調度事故應急處置及醫(yī)療救治狀況。市委副書記、代市長夏心旻,常務副市長楊學鵬等市領導趕赴醫(yī)院探望傷者,部署救治工作,并批示要求深刻吸取教訓,舉一反三,對全市建設工程進行平安隱患大排查大整治,確保不發(fā)生類似事故。 五、事故發(fā)生緣由和事故性質 (一)直接緣由 沉井第九節(jié)鋼筋模板安裝施工,在未設置纜風繩和型鋼桁架的狀況下,提前割斷
24、沉井西側(約65m長度范圍內)和北側(約28m長度范圍內)鋼筋節(jié)段內的勁性骨架立柱支腿,造成西側長73m、高7m的模板和鋼筋節(jié)段平面外穩(wěn)固性嚴峻不足,在當時水平風荷載(東南向陣風與坍塌方向全都)與偏心荷載(懸挑操作平臺作業(yè)人員荷載)的作用下,發(fā)生順風向先西側向外、后連帶南北側向內的整體傾覆坍塌。 (二)間接緣由 1.中交二公局二公司 (1)關鍵工序監(jiān)管失控。施工現場管理混亂,項目部未按規(guī)定將平安技術措施落實過程的工序次序納入管理范圍,導致設置纜風繩、型鋼桁架與拆卸勁性骨架作業(yè)次序顛倒。未落實對勞務單位的平安管理責任,未排查、制止勞務單位大面積割除、拆卸勁性骨架結構等破壞高大模板穩(wěn)定性的違章行為
25、,致使模板系統失穩(wěn)的風險危害持續(xù)加劇。 (2)平安技術措施未有效落實。項目部在施工過程中,片面節(jié)省成本,盲目提速增效,未經平安穩(wěn)定性建模計算,將發(fā)揮結構支撐重要作用的勁性骨架拆除循環(huán)使用,缺乏科學依據和系統性論證。變更施工方案后,對明顯增大的平安風險沒有重視,未對設置纜風繩、型鋼桁架等模板固定措施的有效性進行論證,未依據施工現狀調整完善相關平安技術措施。直至事故發(fā)生前,項目部還未明確纜風繩、型鋼桁架的詳細設置方式,也未開展前期預備工作。 (3)未按施工方案組織施工?,F場施工無章可循,制定補充方案后和開工前,項目部均未按規(guī)定向生產部門、平安管理部門、各級施工隊伍、作業(yè)班組人員進行分層級、全員平安
26、技術交底,口頭交底內容缺少對變更工序的解釋說明,也無重點部位、節(jié)點細化操作規(guī)程,內容缺乏針對性和操作性。未按施工方案和設計圖紙加工制作勁性骨架,隨便削減構件材料,偷工減料。對沉井采納裝配式預制鋼筋節(jié)段安裝新工藝,未按規(guī)定對勞務單位進行特地的平安生產訓練培訓。 (4)對施工平安風險重視不夠。項目部對于高7m的片狀鋼筋網及多塊鋼模組拼而成的鋼大模板(含外作業(yè)平臺)整體抗傾覆穩(wěn)定性重視不足。沉井第九節(jié)與前八節(jié)相比,井壁高7m且內部區(qū)域無井字形隔墻,施工風險驟增,但第九節(jié)施工依舊連續(xù)了之前施工做法,未按規(guī)定對重大風險進行辨識評估和動態(tài)管控。對單側7m高大模板體系的各塊小模板豎向小龍骨不連續(xù),雙槽鋼圍檁
27、端面間未用螺栓連接,導致板塊上下和左右邊緣螺栓連接處面外剛度較弱等問題,沒有實行相應的平安措施。 (5)施工方案編制存在嚴峻疏漏。項目部對危大工程專項施工方案變更內控標準不高,未按規(guī)定組織專家論證,未重新履行報中交二公局審查流程。編制補充方案缺乏操作性,沒有配套制定安裝模板纜風繩、型鋼桁架等關鍵工序工藝流程、作業(yè)次序規(guī)定,以及內模底部型鋼固定、多塊模板拼接的水平和垂直拼縫加強等關鍵部位的構造施工詳圖。 (6)項目部管理體系混亂。項目部未履行投標承諾,未按規(guī)定和投標文件配備項目管理人員,未經建設單位批準,更換項目總工、平安總監(jiān)、工程技術部負責人等關鍵崗位人員,任命不滿意招標要求資質的人員實際負責
28、項目施工組織,默許中標管理人員不到崗履責。 2.來安華新公司 平安生產意識淡薄,未根據專項施工方案和平安操作規(guī)程施工,在沒有設置纜風繩和型鋼桁架的狀況下,提前拆除起支撐作用的勁性骨架,導致鋼筋模板穩(wěn)固體系失效。未按規(guī)定開展班組平安訓練,對作業(yè)人員違反作業(yè)工序,長時間違章行為不予制止。支配無特種作業(yè)資質的人員進行切割、電焊作業(yè)。 3.中鐵大橋監(jiān)理公司 (1)現場監(jiān)理工作嚴峻失職。總監(jiān)辦未針對危大工程施工變化,有針對性加強現場監(jiān)理工作,對施工單位落實施工方案平安保證措施狀況監(jiān)督檢查不力。未按規(guī)定開展日常巡察,從沉井第七節(jié)接高施工開頭,無視現場施工方式與原方案不全都,巡察檢查走過場。對勞務單位在未落
29、實平安保證措施狀況下,提前拆除勁性骨架的違章行為未實行措施制止。對施工單位平安技術交底不清、項目經理長期不在崗、擅自更換項目關鍵崗位人員、特種作業(yè)人員無證上崗等問題監(jiān)理不到位。 (2)專項施工方案審查不嚴。在審查危大工程補充專項施工方案中,忽視工藝變更帶來的重大平安風險,未評估補充方案的可行性和平安性,對補充方案未經專家論證、平安保證措施缺乏操作性等問題未盡審查義務。 (3)平安監(jiān)理責任制落實不到位。未按規(guī)定配備現場監(jiān)理人員,2名現場監(jiān)理工程師均未取得交通運輸部門頒發(fā)的資質證書。對現場監(jiān)理機構監(jiān)督管理不力,未發(fā)覺和訂正總監(jiān)辦未按規(guī)定組織監(jiān)理技術交底,監(jiān)理細則照搬照抄施工方案、不細化等問題,致使
30、監(jiān)理人員對施工工藝變更等風險點失察失管,重大隱患未能得到有效治理。 4.省交建局 現場平安生產管理不夠到位,對施工單位落實企業(yè)主體責任和監(jiān)理單位履行監(jiān)理責任的狀況督查不力。對危大工程平安風險重視不夠,未準時發(fā)覺并督促項目部對補充方案進行論證,對危大工程專項施工方案落實狀況巡查檢查不夠到位。 5.省交通綜合執(zhí)法局 未全面落實平安生產三年專項整治強化監(jiān)管執(zhí)法的要求,未依據本行業(yè)領域平安生產實際,對風險較大的工程節(jié)點和重點環(huán)節(jié),有針對性地加大監(jiān)管執(zhí)法力度。未嚴格按規(guī)定將重大平安風險監(jiān)督抽查納入平安生產監(jiān)督檢查方案,對相關平安生產違法違規(guī)行為未實行懲處措施。 (三)事故性質 經調查認定,龍?zhí)堕L江大橋南
31、錨碇工程6.22沉井模板坍塌事故是一起嚴峻違反施工次序,施工現場監(jiān)督管理不到位引發(fā)的較大生產平安責任事故。 六、對有關責任人員和責任單位的處理建議 (一)建議移交司法機關追究刑事責任人員 1.林某明,項目部常務副經理,對項目施工和現場管理不力,對施工方案變化的平安風險重視不夠、研判不足,對沉井第九節(jié)接高施工工序管理失控。未按規(guī)定組織平安訓練和技術交底,對作業(yè)人員違反工序割除勁性骨架未落實監(jiān)管責任,對事故發(fā)生負有管理責任。因涉嫌重大責任事故罪,已于2021年6月27日被公安機關實行刑事強制措施,建議由司法機關依法追究刑事責任。 2.陳某文,來安華新公司施工段現場負責人,未根據專項施工方案、平安訓
32、練和技術交底要求,違反施工次序,違規(guī)支配工人提前割除勁性骨架,對事故發(fā)生負有直接責任。因涉嫌重大責任事故罪,已于2021年6月27日被公安機關實行刑事強制措施,建議由司法機關依法追究刑事責任。 3.梁某達,項目部總工程師,對沉井第九節(jié)接高施工平安風險認知不足,辨識不清,組織編制的施工方案平安保證措施缺乏操作性,變更施工方案未經專家論證,且未報中交二公局審查,削減勁性骨架材料未經有效驗算。未按規(guī)定組織開展對鋼筋模板安裝、勁性骨架拆除等關鍵工序、環(huán)節(jié)的技術交底,對施工方案在現場實施過程中的技術督導不到位,對事故發(fā)生負有管理責任,建議由司法機關依法追究刑事責任。 4.楊某鋒,中鐵大橋監(jiān)理公司副總監(jiān)理
33、工程師,分管南錨碇工程質量監(jiān)理工作,未按規(guī)定履行專項施工方案審核手續(xù),對補充方案未經專家論證、平安保證措施缺乏操作性等問題未盡審查職責。未按監(jiān)理規(guī)范、監(jiān)理職責進行監(jiān)理,未按規(guī)定組織監(jiān)理人員技術交底,未指導督促監(jiān)理人員執(zhí)行修改后的監(jiān)理細則,對現場巡察不力的問題失察失管,對事故發(fā)生負有責任,建議由司法機關依法追究刑事責任。 (二)建議問責的單位和人員 對于在事故調查中發(fā)覺的有關單位及人員履職不到位等問題線索及相關材料,商請市紀委監(jiān)委移送有權處理單位,根據干部管理權限予以追責問責。 (三)建議賜予行政懲罰的單位和人員 1.中交二公局二公司,平安生產主體責任落實,對沉井第九節(jié)接高施工平安風險管控措施落
34、實不力,放任勞務隊伍違章作業(yè),對大面積提前拆除勁性骨架的違規(guī)行為監(jiān)管缺位。編制專項施工方案內容不完善,變更施工方案程序不完備,組織平安技術交底不細致,對方案實施的技術督導不到位,對事故發(fā)生負有重要責任,建議由應急管理部門依據平安生產法第一百零九條規(guī)定賜予行政懲罰。 2.中鐵大橋監(jiān)理公司,現場巡檢不力,未按要求對施工方案平安保證措施落實狀況進行監(jiān)督檢查,對施工單位違規(guī)行為和平安隱患沒有準時監(jiān)督整改。未嚴格審查施工方案變更,未督促項目部開展專家論證和平安風險評估。未針對工藝變化調整加強現場監(jiān)理工作,未按規(guī)定組織監(jiān)理技術交底,對事故發(fā)生負有重要責任,建議由應急管理部門依據平安生產法第一百零九條規(guī)定賜
35、予行政懲罰。 3.來安華新公司,平安生產責任制落實不到位,未根據專項施工方案施工,未按規(guī)定開展平安生產訓練培訓,對班組人員嚴峻違章行為未實行平安管理措施加以制止,對事故發(fā)生負有責任,建議由交通運輸部門對其平安生產訓練培訓、特種作業(yè)人員持證上崗方面的違法行為賜予行政懲罰。 4.馬某勇,中交二公局二公司董事長,未依法履行平安生產管理職責,督促、檢查本單位平安生產工作不力,對事故發(fā)生負有領導責任,建議由中交二公局根據干部管理權限處理,由應急管理部門依據平安生產法第九十二條規(guī)定賜予行政懲罰。 5.田某,中交二公局二公司總經理,未依法履行平安生產管理職責,督促、檢查本單位平安生產工作不力,對事故發(fā)生負有
36、領導責任,建議由中交二公局根據干部管理權限處理,由應急管理部門依據平安生產法第九十二條規(guī)定賜予行政懲罰。 (四)對其他有關責任單位和人員的處理建議 1.中交二公局:未履行中標單位職責,將南錨碇工程指定由下屬公司中交二公局二公司施工,對中交二公局二公司及項目部施工管理混亂、嚴峻違規(guī)作業(yè)等問題失察失管,建議由中國交建集團對其進行問責懲戒。 2.省交建局:對施工、監(jiān)理單位落實平安生產職責檢查不夠到位,未有效督促項目部針對方案變更開展專家論證和平安風險評估,嚴格落實各項平安保證措施;未仔細督促總監(jiān)辦針對方案變更加強現場監(jiān)理工作,對事故發(fā)生負有管理責任,建議由省交通運輸廳對其進行約談,由其對大橋建設指揮
37、部相關責任人員進行問責懲戒。 3.省交通綜合執(zhí)法局:對項目施工平安生產監(jiān)管執(zhí)法不夠到位,未有效落實對危大工程重大風險管控狀況的監(jiān)督檢查,對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任,建議由省交通運輸廳對其進行約談,由其對交通工程質量執(zhí)法監(jiān)督局相關責任人員進行問責懲戒。 4.先某權,項目部經理,中交二公局二公司副總經理,長期未在崗履行項目平安生產職責,對事故發(fā)生負有責任,責成中交二公局二公司根據平安生產責任制規(guī)定予以處理。 5.張某輝,項目部副經理,對項目部生產總負責,未落實管生產必需管平安,對專項施工方案只簽字不審核,未按專項施工方案組織施工。未督促、指導生產管理部對作業(yè)班組開展施工技術交底和平安技術交底,對分管部
38、門現場監(jiān)督檢查不到位的問題失察失管,對事故發(fā)生負有責任,責成中交二公局二公司根據平安生產責任制規(guī)定予以處理。 6.羅某斌,項目部平安總監(jiān),未仔細履行平安監(jiān)督職責,對項目施工平安風險辨識不全面,平安風險管控不到位,對平安技術交底不清、現場違規(guī)割除勁性骨架、特種作業(yè)人員無證上崗等問題監(jiān)督不到位,對事故發(fā)生負有責任,責成中交二公局二公司根據平安生產責任制規(guī)定予以處理。 7.王某民,項目部生產管理部部長,對本部門人員檢查生產過程平安保證措施落實狀況督促、指導不力,未按規(guī)定組織施工技術交底和平安技術交底,未落實施工方案在現場有效執(zhí)行,未實行有效措施加強對施工現場重大風險管控,對事故發(fā)生負有責任,責成中交
39、二公局二公司根據平安生產責任制規(guī)定予以處理。 8.耿某云,項目部工程技術部部長,編制施工方案平安保證措施不細化,缺乏操作性,變更專項施工方案沒有依據生產實際進行驗算,沒有組織專家論證。未按規(guī)定編制平安技術交底內容,未向生產管理、平安管理等部門進行書面平安技術交底,對事故發(fā)生負有責任,責成中交二公局二公司根據平安生產責任制規(guī)定予以處理。 9.蘇某,項目部生產管理部技術員,對作業(yè)班組施工技術交底、平安技術交底內容不具體,未按規(guī)定檢查專項施工方案平安保證措施落實狀況,對現場違規(guī)割除勁性骨架的隱患未能準時指出并制止,對事故發(fā)生負有責任,責成中交二公局二公司根據平安生產責任制規(guī)定予以處理。 10.王某堂
40、,中鐵大橋監(jiān)理公司總監(jiān)理工程師,平安監(jiān)理責任制落實不到位,未按規(guī)定審查危大工程補充專項施工方案,未按規(guī)定組織監(jiān)理人員技術交底。對現場監(jiān)理人員履職不力、監(jiān)理人員配備不符合要求等問題監(jiān)督、檢查不力,對事故發(fā)生負有責任,責成中鐵大橋監(jiān)理公司根據平安監(jiān)理責任制規(guī)定予以處理。 11.陳某華,中鐵大橋監(jiān)理公司平安副總監(jiān)理工程師,分管南錨碇工程平安監(jiān)理工作。平安監(jiān)理責任制落實不到位,對項目部平安生產工作監(jiān)督檢查不力,對長時間存在的事故隱患未準時制止并提出整改看法。對現場監(jiān)理人員未按規(guī)定履職的狀況監(jiān)督、檢查不力,對事故發(fā)生負有責任,責成中鐵大橋監(jiān)理公司根據平安監(jiān)理責任制規(guī)定予以處理。 12.劉某,中鐵大橋監(jiān)理
41、公司現場監(jiān)理,未仔細履行工程監(jiān)理職責,現場巡檢不力,對施工單位未按專項施工方案施工,在模板未閉合、纜風繩和型鋼桁架等平安措施未落實狀況下,提前拆除勁性骨架的違章行為未實行措施制止,對事故發(fā)生負有責任,責成中鐵大橋監(jiān)理公司根據平安生產責任制規(guī)定予以處理。 13.黃某,中鐵大橋監(jiān)理公司現場監(jiān)理,未仔細履行工程監(jiān)理職責,現場巡檢不力,對施工單位未按專項施工方案施工,在模板未閉合、纜風繩和型鋼桁架等平安措施未落實狀況下,提前拆除勁性骨架的違章行為未實行措施制止,對事故發(fā)生負有責任,責成中鐵大橋監(jiān)理公司根據平安生產責任制規(guī)定予以處理。 七、事故主要教訓 (一)重生產輕平安,底線思維缺失 相關參建單位沒有
42、正確處理平安與進展的關系,沒有堅守進展決不能以犧牲人的生命為代價的平安生產紅線,抓平安生產工作重部署輕落實,重制度輕執(zhí)行,重臺賬輕現場。對施工方案變更后平安風險較原方案明顯增大,建設方、總承包方、監(jiān)理方均未根據規(guī)范要求重新進行辨識,在方案系統性論證、平安技術措施的有效性等方面,沒有提出任何調整和改進看法,對項目現場日常平安監(jiān)管嚴峻不足。施工單位作為中央企業(yè),對平安生產工作的極端重要性熟悉不到位,沒有仔細貫徹落實三管三必需要求,平安風險防控意識不強,平安責任傳遞逐級衰減,對作業(yè)隊伍管理寬松軟,企業(yè)進展與平安管理不同步,導致重大事故隱患沒有準時消退。 (二)主體責任不落實,肆意違規(guī)作業(yè) 相關參建單
43、位全員全崗位平安生產責任不落實,關鍵崗位人員平安生產責任缺失,平安要求與生產環(huán)節(jié)嚴峻脫節(jié)。對高大模板施工平安風險意識淡薄、措施不力,沒有充分吸取近年來同類事故教訓,對鋼筋模板施工平安風險缺乏動態(tài)辨識防控,對模板固定措施、防風措施考慮不全。專項施工方案本應為施工根本遵循,但該項目組織施工沒有遵照施工方案,而是根據項目負責人腦子里另一套既省時又省錢的方案在執(zhí)行,冒險蠻干,至事故發(fā)生后,項目部才拿出書面補充方案,要求相關人員熟識內容。項目管理人員對作業(yè)工序把關不嚴格,檢查不到位,勞務隊伍主要依據工程進度要求,憑閱歷和感覺安排任務、開展作業(yè),有什么活、干什么活,能快則快、能省則省,肆意違規(guī)作業(yè)。 (三
44、)職責認知不足,監(jiān)管執(zhí)法缺位 交通行業(yè)監(jiān)管部門受理工程質量監(jiān)督手續(xù)后,主要圍繞施工單位質量責任落實狀況和工程實體質量開展監(jiān)督檢查。在日常監(jiān)管過程中,也更多的是從質量管理、工藝環(huán)節(jié)質量掌握及隱患排查治理臺賬資料等方面檢查發(fā)覺問題、提出整改要求,對建設項目平安生產條件落實狀況和重大平安風險管控措施落實狀況監(jiān)督檢查少。特殊是在江蘇省平安生產專項整治一年小灶和三年大灶期間,相關行業(yè)監(jiān)管部門未有效落實省安委會關于加強平安生產重點行業(yè)領域監(jiān)管執(zhí)法的實施看法(蘇安202115號)要求,對平安生產法給予的平安生產行政懲罰事項很少使用,暴露出有關部門對平安生產法律法規(guī)還不能執(zhí)行到位,失之于寬、失之于軟,通過嚴格
45、平安監(jiān)管執(zhí)法有效防范遏制事故的作用還不明顯。 (四)風險管控不力,管理規(guī)范滯后 目前,部分交通工程施工企業(yè)的風險管理意識還相對淡薄,加之項目建設跨度時間長、施工難度大、參建單位和施工人員綜合素養(yǎng)參差不齊等因素影響,許多施工企業(yè)會忽視現場施工各個環(huán)節(jié)面臨的風險因素,重大危急源動態(tài)辨識評估不能有效開展,一旦發(fā)生風險,將會面臨嚴峻的人員傷亡和經濟損失。此外,隨著交通建設行業(yè)不斷進展,相關法規(guī)制度已不能滿意現實需要,如對涉危急性較大的分部分項工程施工管理,需要參照建設部門頒布的標準規(guī)范執(zhí)行,危大工程名目范圍不夠細化,對專項施工方案變更缺少程序性規(guī)定,只要求在必要時組織專家論證、審核,給施工單位預留較大自由空間和擔心全因素。 八、事故防范和整改措施 (一)提高政治站位,強化平安進展理念和底線思維 相關單位要持
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