門店衛(wèi)生許可申請示本

1、公共場所衛(wèi)生許可申請申報(bào)資料目錄申請單位： XXXXX有限公司 序號資 料 名 稱12董事會決議或任命文件、法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件345678910授權(quán)委托書11其他聯(lián)系人 聯(lián)系電話（傳真） 江蘇省公共場所衛(wèi)生行政許可申請表 申請單位 江蘇省衛(wèi)生廳制 EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) 資格證明市衛(wèi)生局： 同志現(xiàn)任我單位 職務(wù)，為法定代表人或業(yè)主，特此證明。（單位印章）年 月 日法定代表人或業(yè)主聯(lián)系電話： 法定代表人或業(yè)主身份證復(fù)印件： （身份

2、證復(fù)印件（正、反面）粘貼處）周圍環(huán)境平面圖XX路XX路本酒店居民區(qū)居民區(qū)公共場所經(jīng)營項(xiàng)目布局及衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖餐廳中央空調(diào)平面布局圖 衛(wèi)生設(shè)施和消毒、檢驗(yàn)設(shè)備清單序號名稱數(shù)量位置備注1紫外線燈2滅蠅燈3不銹鋼三聯(lián)水池4防鼠板5水池6冰柜7冰箱8保潔柜9洗手臺10更衣室從業(yè)人員健康檢查和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明一覽表序號姓名性別年齡工種體檢培訓(xùn)合格證號發(fā)證日期發(fā)證單位備注12345678910111213141516注：如從業(yè)人員較多，可不附健康證復(fù)印件，所填寫的該一覽表由具備資質(zhì)的體檢、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)加蓋公章確認(rèn)后有效。 總經(jīng)理衛(wèi)生管理網(wǎng)絡(luò)圖總經(jīng)理 營業(yè)/生產(chǎn)總監(jiān)營業(yè)/生產(chǎn)總監(jiān)營業(yè)/生產(chǎn)主管（SV）營

3、業(yè)/生產(chǎn)主管（SV）店長/組長店長/組長店長/組長店長/組長店長/組長店長/組長店長/組長店長/組長 食品安全管理員聘書 聘書茲聘請 先生（小姐）擔(dān)任本公司 食品安全管理員一職。自年月日起生效。 此 聘 XXXXX公司 （公司蓋章） 年 月 日衛(wèi)生管理制度目錄（此為樣式，具體內(nèi)容由各申請單位根據(jù)申報(bào)項(xiàng)目實(shí)際自行制定,需要提交制度文本）1.公共場所衛(wèi)生許可證管理制度2.公共場所從業(yè)人員健康檢查衛(wèi)生知識培訓(xùn)考核及個(gè)人衛(wèi)生制度3.公共場所衛(wèi)生檔案管理制度4.公共場所衛(wèi)生檢查與檢測制度5.公共場所健康危害事故與傳染病報(bào)告制度6.公共場所預(yù)防控制傳染病傳播應(yīng)急預(yù)案與健康危害事故應(yīng)急預(yù)案7.公共場所禁止吸

4、煙管理制度8.公共場所衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備的使用、維護(hù)和保養(yǎng)制度9.公共用品用具的清洗、消毒和保潔制度10.公共用品用具的購買、索證、驗(yàn)收和儲存制度上述制度為共性部分11.公共場所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生管理制度12.二次供水設(shè)施衛(wèi)生管理制度13.洗衣房衛(wèi)生管理制度。14.客房清掃制度15.游泳池水質(zhì)循環(huán)凈化消毒制度16.游泳池水質(zhì)自檢制度17.浸腳消毒池管理制度18、沐浴場所禁浴制度上述制度各申請單位根據(jù)實(shí)際情況參照制定 另外，住宿業(yè)、沐浴場所、美容美發(fā)場所和游泳場所還應(yīng)建立各崗位的操作規(guī)程，具體參照住宿業(yè)衛(wèi)生規(guī)范、沐浴場所衛(wèi)生規(guī)范、美容美發(fā)場所衛(wèi)生規(guī)范和游泳場所衛(wèi)生規(guī)范。 授 權(quán) 委 托 書 茲委托代理人在 衛(wèi)生局辦理 事宜。授權(quán)范圍：1、接受衛(wèi)生行政部門依法告知的權(quán)利。 2、 3、衛(wèi)生行政許可審查中的陳述、申辯的權(quán)利。 4、簽收 許可證（含文書）的權(quán)利。 5、其他權(quán)利 。本委托書有效期至該衛(wèi)生行政許可證件辦結(jié)。代理人姓名：