人力資源農(nóng)村居民健康檔案表

1、PAGE PAGE 51家庭編號：臨潭縣羊永鄉(xiāng)農(nóng)村居民健康檔案縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村居民組戶主姓名： 聯(lián)系電話：責(zé)任醫(yī)生：建檔單位：建檔人：建檔時間：年月日 家庭檔案封面填寫說明1、家庭編號：依照健康檔案編碼要求，家庭檔案編號為16位（與新型農(nóng)村合作醫(yī)療以戶建證/卡的編碼相同）。前6位為中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（GB/T2260-1999）中本縣的代碼，7-12位為鄉(xiāng)村組的編碼，13-16位為“戶編號”。2、戶主信息：姓名、家庭地址、聯(lián)系電話等應(yīng)與相應(yīng)個人一般情況表內(nèi)容一致。3、建檔信息：建檔單位填寫全稱；建檔人可以是責(zé)任醫(yī)生本人，也可以是其他醫(yī)護(hù)人員。知情同意書通過工作人員告知，我已了解建

2、立健康檔案的主要內(nèi)容包括：家庭和個人基本情況、周期性健康體檢記錄、日常門診及上門訪視記錄、慢性病隨訪記錄、特殊人群(兒童、老人和婦女)保健記錄等。其目的是為了提高我及我的家人健康水平，改善生活習(xí)慣，推動和諧社區(qū)和健康家庭建設(shè)。我同意為我及全家建立家庭健康檔案，我們將如實(shí)提供有關(guān)信息。戶主簽名： 年 月 日承諾書尊敬的：您好！為了保護(hù)您和您家人的合法權(quán)益，我們承諾遵守醫(yī)德規(guī)范，尊重和保護(hù)您和您家人的隱私和個人信息。除非法律、政府強(qiáng)制性規(guī)定或?yàn)榫S護(hù)社會公眾利益的需要，在未得到您的明確許可之前，我們不會把您的任何個人資料提供或告知給第三方，我們將妥善保管您和您家人的健康檔案。工作人員簽名： 年 月

3、日（單位蓋章）戶主： 家庭編號：家庭健康檔案表1 家庭成員基本信息表序號姓名性別出生日期文化程度職業(yè)婚姻123456789100 本人或戶主；1 配偶；2 子；3 女；4 孫子、孫女或外孫子、外孫女；5 父母；6 祖父母或外祖父母；7 兄、弟、姐、妹；9 其他性別：1男性；2女性；9其他文化程度：1文盲半文盲；2小學(xué)；3初中；4 高中或中專；5大專及大專以上 9不詳職業(yè)：1種植業(yè)生產(chǎn)人員；2林業(yè)生產(chǎn)及野生動植物保護(hù)人員；3畜牧業(yè)生產(chǎn)人員；4漁業(yè)生產(chǎn)人員；5水利設(shè)施管理養(yǎng)護(hù)人員；9其他婚姻：1已婚； 2未婚； 3離婚； 4喪偶； 9其他表1（家庭成員基本信息表）填寫說明1、與戶主關(guān)系：填寫家庭成

4、員與戶主的關(guān)系。用編碼填寫。2、性別：與個人健康檔案信息相同。3、文化程度：與個人健康檔案信息相同。4、職業(yè)：與個人健康檔案信息相同。5、婚姻：與個人健康檔案信息相同。戶主： 家庭編號：表2 家庭成員主要健康問題目錄序號姓名發(fā)生時間主要健康問題名稱主要健康問題選項(xiàng)：1、藥物過敏；2、遺傳問題；3、酗酒；4、吸煙；5、離婚；6、喪偶；7、傳染病；8、慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿　⒛[瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等）；9、持續(xù)性健康指標(biāo)異常； 10、殘疾等主要健康問題表2（家庭成員主要健康問題目錄）填寫說明1、主要健康問題：一般指過去影響了、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€會影響個人健康的疾病或生活事件等，目錄

5、可填寫已明確診斷的慢性疾患、殘疾、手術(shù)，也可以是遺傳問題、藥物過敏、某種癥狀、異常體征及持續(xù)性異?；?yàn)結(jié)果等；也可以是社會、心理、行為方面的問題，包括行為危險因素、負(fù)性生活事件（如離異、喪偶、失去親人等）。2、問題名稱及編碼：可參照國際疾病分類（ICD-10）填寫。戶主： 家庭編號：表3 家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況表（村醫(yī)填寫）戶屬性1一般農(nóng)戶 2五保戶 3貧困戶 4特困戶 5烈軍屬 /居住面積1居住總面積：平方米； 2人均居住面積：平方米房屋類型1土屋 2茅屋 3木屋 4磚瓦平房 5磚瓦樓房 9其他廚房使用方式1獨(dú)用 2合用 3無 排風(fēng)設(shè)施1無 2油煙機(jī) 3換氣扇 4煙囪 飲水1自來水 2經(jīng)凈化過濾的

6、水 3井水 4河湖水 5塘水 6純水或桶裝水9其他/ 燃料1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 9其他 /廁所衛(wèi)生廁所1三格式糞池式 2 雙甕漏斗式 3 三聯(lián)沼氣池式 4 糞尿分集式 5 完整下水道式 6水沖式 7 雙坑交替式 1一格或二格糞池式 2 馬桶 3露天糞坑 4簡易棚廁 禽畜欄1單設(shè) 2室內(nèi) 3室外 垃圾處理1自行處理 2 垃圾箱 9 其他家用電器1彩色電視 2 黑白電視 3冰箱 4空調(diào) 5洗衣機(jī) 6電腦 /交通工具1摩托車 2助動車 3自行車4 汽車 /表3（家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況情況表）填寫說明1、戶屬性：包括一般農(nóng)戶、五保戶、貧困戶、特困戶、軍烈屬，可多選。2、居住面積：按建筑面

7、積填寫。3、房屋類型：根據(jù)房屋的梁、柱、墻及各種構(gòu)架等主要承重構(gòu)件所用的建筑材料劃分。4、廚房：包括使用方式和排風(fēng)設(shè)施兩項(xiàng)。5、飲水：指飲用水的主要來源，可多選。6、燃料：指主要使用的燃料，包括液化氣、煤、天然氣、沼氣、柴火等。7、廁所：分為衛(wèi)生廁所或非衛(wèi)生廁所，根據(jù)家庭使用情況選項(xiàng)。8、禽畜欄：單設(shè)指獨(dú)立設(shè)置在非日常生活區(qū)房屋內(nèi)；室內(nèi)指設(shè)置在住戶日常生活區(qū)房屋內(nèi)；室外指設(shè)置在非日常生活區(qū)房屋外。9、垃圾處理：生活垃圾的主要處理方式。自行處理指垃圾隨意丟棄于室外。垃圾箱指將垃圾丟棄于固定垃圾箱。10、家用電器：可多選。11、交通工具：可多選。戶主： 家庭編號：表4 變更情況表（村醫(yī)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

8、院醫(yī)生填寫）變更事項(xiàng)變更日期與變更內(nèi)容家庭成員記錄時間： 年 月 日，記錄人： 記錄時間： 年 月 日，記錄人： 記錄時間： 年 月 日，記錄人：家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況 記錄時間： 年 月 日，記錄人： 記錄時間： 年 月 日，記錄人： 記錄時間： 年 月 日，記錄人：表4（變更情況表）填寫說明1、 家庭成員變更: 如女兒于2007年10月遷出，原因是結(jié)婚。2、 家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況變更：如家庭于2007年12月搬入新居，居住面積由原來的平方米變?yōu)槠椒矫?，廁所由原來的三格式糞池式變?yōu)橥暾滤朗健Ｐ彰?個人編號：個人健康檔案 表1 主要健康問題目錄 發(fā)生時間主要健康問題名稱處理（治療 隨訪管理 轉(zhuǎn)診）

9、表1主要健康問題目錄填寫說明：參見家庭成員主要健康問題目錄。合作醫(yī)療證號：責(zé)任醫(yī)生：建檔日期：年 月 表2 個人健康基本信息表(村醫(yī)填寫)姓 名性 別1男 2女 出生日期身份證號聯(lián)系電話家庭住址省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號）民 族1漢族 2回族 3藏族 4滿族 5維吾爾族 6蒙古族 7其他 職 業(yè)1種植業(yè)生產(chǎn)人員 2林業(yè)生產(chǎn)及野生動植物保護(hù)人員 3畜牧業(yè)生產(chǎn)人員4漁業(yè)生產(chǎn)人員 5水利設(shè)施管理養(yǎng)護(hù)人員 6其他 婚姻狀況1已婚 2未婚 3離婚 4喪偶 5其他 文化程度1文盲半文盲 2小學(xué) 3初中 4 高中或中專 5大專及大專以上 6不詳 救助方式1無保戶 2一類低保 3二類低保戶

10、 4烈軍屬 證件號：年人均純收入1 少于850元 2 850元-1200元 3 1200元以上 4 2000元以上 醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 2新型農(nóng)村合作醫(yī)療 3住院統(tǒng)籌 4門診統(tǒng)籌 5其他 吸煙史是否吸煙1是的，每天吸2從不吸3過去吸，現(xiàn)在不吸4是的，但不是每天吸 開始吸煙 時間歲戒煙時間歲吸煙量平均每日吸煙 支以往平均每日吸煙 支飲酒史是否飲酒1每天25-6天/周33-4天/周41-2天/周51-3天/月6 少于1天/月常飲酒類1白酒（42度）2白酒（42度）3啤酒4黃酒、糯米酒5葡萄酒6 其他 飲酒量1 2.5兩/次以下 2 2.5兩/次以上 (白酒) 是否戒酒1 未戒酒 2

11、 已戒酒，戒酒時 歲 以往飲酒每月次，每次飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3 素食為主 4嗜鹽 5 嗜油 6嗜糖 /飲水類型1自來水 2井水 3泉水 4窖水 5 河水 6其他 做飯的主要燃料1柴火 2煤 3煤氣或天然氣 4電 5其他 廁所類型衛(wèi)生廁所1三格式糞池式 2 雙甕漏斗式 3 三聯(lián)沼氣池式 4 糞尿分集式 5 完整下水道式 6水沖式 7 雙坑交替式 1一格或二格糞池式 2 馬桶 3露天糞坑 4簡易棚廁 有無殘疾1無殘疾 2聽力殘疾 3言語殘疾 4肢體殘疾 5智力殘疾6視力殘疾7 精神殘疾 9其他殘疾殘疾證編號：/表2（個人健康基本信息表）填寫要求和說明一、基本要求1、檔案填寫一律用鋼筆

12、或碳素筆填寫，不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚，書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯，用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。2、在記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號對應(yīng)的數(shù)字，如性別為男者，應(yīng)在性別欄“”內(nèi)填寫與“1男”對應(yīng)的數(shù)字1。對于選擇備選答案中“其他”這一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“”內(nèi)填寫與“其他”選項(xiàng)編號對應(yīng)的數(shù)字。沒有備選答案的用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫。3、合作醫(yī)療證號：前16位與新型農(nóng)村合作醫(yī)療以戶建證/

13、卡的編碼相同,前6位為中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（GB/T2260-1999）中本縣的代碼，7-12位為鄉(xiāng)村組的編碼，13-16位為“戶編號”17、18為戶內(nèi)人員;在17、18里男戶主分別填寫0、1，女戶主分別填寫0、2，祖父分別填寫0、3、祖母分別填寫0、4，長子分別填寫0、5，長女分別填寫0、6，次子分別填寫0、7，次女分別填寫0、8，其他分別填寫0、9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 （省 市 縣 鄉(xiāng)或鎮(zhèn) 村 組 戶 戶內(nèi)人員）4、建檔信息：建檔人是責(zé)任村醫(yī)本人。二、具體填寫方法：1、性別：如屬兩性畸形，選擇顯性的那個性別。2、出

14、生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期填寫。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。3、身份證號：需如實(shí)、完整填寫。4、聯(lián)系電話：填寫確實(shí)能夠及時、有效取得聯(lián)系的電話號碼。5、民族：在 “”內(nèi)填寫序號6、職業(yè)：GB/T 6565-1999 職業(yè)分類與代碼種植業(yè)生產(chǎn)人員：指從事農(nóng)田作物、園藝作物、熱帶作物、中藥材等種植、管理、收獲、貯存和農(nóng)副產(chǎn)品初加工的人員。林業(yè)生產(chǎn)及野生動植物保護(hù)人員：從事造林營林、森林資源防護(hù)、木材采伐、運(yùn)輸及輔助作業(yè)以及野生動植物保護(hù)等作業(yè)的人員。畜牧業(yè)生產(chǎn)人員：從事家畜、家禽、蜂蜜和特種畜禽等的飼養(yǎng)、繁殖、疫病防治及初級產(chǎn)品采集、加工和牧草的人員。

15、漁業(yè)生產(chǎn)人員：從事魚、蝦、蟹、貝、藻及其水生植物的繁殖、飼養(yǎng)、栽培的人員。水利設(shè)施管理養(yǎng)護(hù)人員：從事河道、水庫、農(nóng)田灌溉等水利工程設(shè)施管理、養(yǎng)護(hù)的人員。其他：指未列入上述職業(yè)類別者。7、婚姻：已婚：指在婚者，包括曾離婚或喪偶現(xiàn)已再婚的人。未婚：指建檔之前從未結(jié)過婚的人。離婚：指建檔時已與配偶解除婚姻關(guān)系，且未再婚的人。喪偶：指配偶去世未再婚的人。其他：其他未列入上述婚姻類別者。8、文化程度：填寫內(nèi)容包括“文盲半文盲/小學(xué)/初中/高中或中專/大專及大專以上/不詳”。文化程度指截止建檔時間止，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷（參照GB-4658-84）。其中：文盲半文盲：不

16、識字或識字不足1500個，不能閱讀通俗書報，不能寫便條者。小學(xué)：小學(xué)畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生，還包括未上小學(xué)，但識字1500個以上，能閱讀通俗書報，能寫便條，達(dá)到掃盲標(biāo)準(zhǔn)者。初中：初中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生。高中：普通高中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生。中專：職業(yè)高中畢業(yè)，肄業(yè)及在校學(xué)生，技工學(xué)校相當(dāng)于高中者填中專。大專及以上：?？茖W(xué)生或相當(dāng)于專科的電視大學(xué)、廠辦大學(xué)等學(xué)校畢業(yè)或肄業(yè)及在校學(xué)生；大學(xué)本科、碩士、博士研究生、肄業(yè)及在校學(xué)生。9、救助方式：填寫時要確認(rèn)相應(yīng)證件號。10、年人均純收入：在 “”內(nèi)填寫序號，指全年人均純收入。11、醫(yī)療費(fèi)用支付方式：指城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、住院統(tǒng)門診統(tǒng)籌及

17、其他，可以多選。12、吸煙史：從不吸煙者不必填寫“開始吸煙時間”、“戒煙時間”“吸煙量”等。1天吸煙1支以上者為吸煙。13、飲酒史：飲酒少于1天/月不必填寫有關(guān)飲酒史項(xiàng)目。飲酒量應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。14、飲食習(xí)慣：項(xiàng)目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應(yīng)選項(xiàng)編號的數(shù)字15、燃料：指主要使用的燃料，包括液化氣、煤、天然氣、柴火、電等。16、飲水：指飲用水的主要來源，可多選。17、廁所：分為衛(wèi)生廁所或非衛(wèi)生廁所，根據(jù)家庭使用情況選項(xiàng)。18、有無殘疾：項(xiàng)目可以多選，并在“”內(nèi)填寫殘疾類型編號對應(yīng)的數(shù)字。如有民政部門核發(fā)的殘疾證，請?zhí)顚憵埣沧C編號。合作醫(yī)

18、療證號： 表3 個人健康狀況表（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫）姓 名性 別1男 2女 出生日期身份證號聯(lián)系電話詳細(xì)住址 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號）血 型1 O型 2 A型 3 B型 4 AB型 /RH陰性: 1否 2是 /身 高 CM 體 重 Kg過敏史1鎮(zhèn)靜麻醉劑過敏2動物毛發(fā)過敏3抗生素過敏4柑橘類水果過敏5室內(nèi)灰塵過敏6雞蛋過敏7魚及貝殼類食物過敏8碘過敏9牛奶過敏10帶殼的果仁過敏11花粉過敏 12其他過敏/女性月經(jīng)史初潮年齡 歲月經(jīng)周期天行經(jīng)天數(shù)天絕 經(jīng)1否 2是 絕經(jīng)年齡歲生育史避孕方式1無 2避孕藥3避孕環(huán) 4工具 5安全期 6絕育手術(shù) /妊娠次數(shù)生育次數(shù)剖宮產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次

19、數(shù)自然流產(chǎn)次數(shù) 次/人工流產(chǎn)次數(shù) 次 家族史1高血壓 2糖尿病 3冠心病 4 惡性腫瘤 5慢性支氣管炎 6腦卒中7 精神分裂癥 8結(jié)核病 9肝炎 10先天畸形 11其他 祖父母/外祖父母/父親/母親/兄弟姐妹/子女/遺傳病史1無 2有：疾病名稱你是否患過肺結(jié)核1否 2是 轉(zhuǎn)歸情況 1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3未愈 既往史疾 病疾病名稱1： 確診時間：年 月 疾病名稱2： 確診時間：年 月疾病名稱3： 確診時間：年 月疾病名稱4： 確診時間：年 月轉(zhuǎn)歸情況 1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3未愈 /手 術(shù)1無 2有：名稱1 時間 年 月 日 名稱2 時間年 月 日 外 傷1無 2有：名稱1 時間 年 月 日 名稱2 時間

20、 年 月 日 輸 血1無 2有：原因1 時間 年 月 日 原因2 時間 年 月 日 住 院1無 2有：原因1 出院時間 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 住院號 原因2 出院時間 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 住院號注：此表由衛(wèi)生院專柜保管表3（個人健康狀況表）填寫要求和說明一、基本要求1、表格填寫一律用鋼筆或碳素筆填寫，不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚，書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯，用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。2、在記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號對應(yīng)的數(shù)字，如性

21、別為男者，應(yīng)在性別欄“”內(nèi)填寫與“1男”對應(yīng)的數(shù)字1。對于選擇備選答案中“其他”這一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“”內(nèi)填寫與“其他”選項(xiàng)編號對應(yīng)的數(shù)字。沒有備選答案的用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫。3、合作醫(yī)療證號：前16位與新型農(nóng)村合作醫(yī)療以戶建證/卡的編碼相同,前6位為中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（GB/T2260-1999）中本縣的代碼，7-12位為鄉(xiāng)村組的編碼，13-16位為“戶編號”17、18為戶內(nèi)人員;在17、18里男戶主分別填寫0、1，女戶主分別填寫0、2，祖父分別填寫0、3、祖母分別填寫0、4，長子分別填寫0、5，長女分別填寫0、6，

22、次子分別填寫0、7，次女分別填寫0、8，其他分別填寫0、9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 （省 市 縣 鄉(xiāng)或鎮(zhèn) 村 組 戶 戶內(nèi)人員）4、建檔信息：建檔單位填寫全稱；建檔人可以是責(zé)任醫(yī)生本人，也可以是其他醫(yī)護(hù)人員。二、具體填寫方法：1、性別：如屬兩性畸形，選擇顯性的那個性別。2、出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期填寫。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。3、身份證號：需如實(shí)、完整填寫。4、聯(lián)系電話：填寫確實(shí)能夠及時、有效取得聯(lián)系的電話號碼。5、血型：在前一個“”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個

23、“”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”。6、身高、體重如實(shí)填寫。7、過敏史：鎮(zhèn)靜麻醉劑過敏/動物毛發(fā)過敏/抗生素過敏/柑橘類水果過敏/室內(nèi)灰塵過敏/雞蛋過敏/魚及貝殼類食物過敏/碘過敏/牛奶過敏/帶殼的果仁過敏/花粉過敏/其他過敏。項(xiàng)目可以多選。8、既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史和住院史。疾病史 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性疾病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，疾病名稱按照“醫(yī)院疾病名稱目錄”（見附表3）統(tǒng)一填寫，并寫明患病的確診時間和轉(zhuǎn)歸情況。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明

24、是經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷的。疾病史可以多選。在 / 上方填寫疾病編碼，下方填寫轉(zhuǎn)歸情況，例如有患者曾患有疾病1為結(jié)核病，目前痊愈，則填寫1/1，患有疾病2為高血壓，目前好轉(zhuǎn)，則填寫2/2。手術(shù)史 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療，如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。外傷史 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷，包括扭傷、挫傷、撞擊傷等。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。輸血史 填寫曾經(jīng)接受過的輸血，如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。住院史 填寫曾經(jīng)接受過的住院史。時間填寫年月，年必須寫四位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。9、女性月經(jīng)史：已來月經(jīng)女性填寫。初潮年齡填

25、寫女性第1次月經(jīng)的年齡；月經(jīng)周期填寫兩次月經(jīng)第1天的間隔時間。女性生育史：已生育女性填寫。10、家族史：指直系親屬（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體病名，沒有列出的請?jiān)谄渌粰谥袑懨鳌２⒉煌叿菟技膊√顚懺谙鄳?yīng)輩份的后面。家族史可以多選。11、遺傳病史：如有，請寫明疾病名稱，例如白化病、色盲等。12、結(jié)核病信息：在 “”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號對應(yīng)的數(shù)字。13、非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：如實(shí)填寫。14、健康體檢登記和住院經(jīng)歷的內(nèi)容建檔后再填寫。姓名： 個人編號：表4 周期性健康體檢表表4-1 周期性健康體檢表（男性）檢查日期

26、年 月 日責(zé)任醫(yī)生癥狀01頭痛 02頭暈03心悸04胸悶05胸痛06慢性咳嗽07咳痰08呼吸困難09多飲10多尿11體重下降12乏力13關(guān)節(jié)腫痛14視力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴23發(fā)熱24鼻衄25浮腫26多食99其他 / /外科身 高 cm營養(yǎng)檢查結(jié)論：醫(yī)生簽字：體 重kg皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著9其他淋巴1未觸及2鎖骨上3腋窩9其他甲狀腺脊 柱關(guān)節(jié)四肢平跖足泌尿生殖器肛 門1正常2觸痛3包塊4前列腺異常9其他疝其他內(nèi)科血 壓 / mmHg心 率 次/分檢查結(jié)論：醫(yī)生簽字：心肺神經(jīng)及精神腹 部（包塊）肝脾五官科眼裸眼視力左

27、：右：矯正視力檢查結(jié)論：醫(yī)生簽字：耳鼻口腔咽喉輔助檢查肺X線 醫(yī)生簽字：心電圖醫(yī)生簽字：B超醫(yī)生簽字：空腹血糖（mmol/L）醫(yī)生簽字：血脂甘油三酯值(mmol/L)：總膽固醇值(mmol/L)：醫(yī)生簽字：肝功能醫(yī)生簽字：乙肝病毒血清標(biāo)志物HBsAg：1.陽性 2.陰性HBeAg：1.陽性 2.陰性 HbsAb：1.陽性 2.陰性HbeAb：1.陽性 2.陰性 HBcAb：1.陽性 2.陰性 醫(yī)生簽字：血常規(guī)醫(yī)生簽字：尿常規(guī)醫(yī)生簽字：糞常規(guī)醫(yī)生簽字：其他醫(yī)生簽字：檢查結(jié)論：主檢醫(yī)生簽名：姓名： 個人編號：表4-2 周期性健康體檢表（女性）檢查日期年月日責(zé)任醫(yī)生癥狀01 頭痛 02頭暈 03心悸

28、 04胸悶 05胸痛 06 咳嗽 08呼吸困難 09多飲 10多尿 11 體重下降 12乏力 13 關(guān)節(jié)腫痛 14 視力模糊 15手腳麻木17尿痛 18便秘 19腹瀉 20惡心嘔吐 21眼花 22耳鳴 99 其他 / /外科身 高 cm營養(yǎng)檢查結(jié)論：醫(yī)生簽字：體 重kg皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著9其他 淋巴1未觸及2鎖骨上3腋窩9其他甲狀腺1正常2觸痛3包塊4前列腺異常9其他 脊 柱關(guān)節(jié)四肢平跖足乳腺其他內(nèi)科血 壓 / mmHg心 率 次/分檢查結(jié)論：醫(yī)生簽字：心肺神經(jīng)及精神腹 部（包塊）肝脾婦科外陰檢查結(jié)論：醫(yī)生簽字：陰道宮頸子宮附件五官科眼裸眼視力左：右：矯正視力左：右：

29、檢查結(jié)論：醫(yī)生簽字：耳鼻口腔咽喉輔助檢查肺X線 醫(yī)生簽字：心電圖醫(yī)生簽字：B超醫(yī)生簽字：空腹血糖（mmol/L）醫(yī)生簽字：血脂甘油三酯值(mmol/L)：總膽固醇值(mmol/L)：醫(yī)生簽字：肝功能醫(yī)生簽字：乙肝病毒血清標(biāo)志物HBsAg：1.陽性 2.陰性HBeAg：1.陽性 2.陰性HbsAb：1.陽性 2.陰性HbeAb：1.陽性 2.陰性 HBcAb：1.陽性 2.陰性 醫(yī)生簽字：血常規(guī)醫(yī)生簽字：尿常規(guī)醫(yī)生簽字：糞常規(guī)醫(yī)生簽字：陰道分泌物鏡檢醫(yī)生簽字：宮頸刮片醫(yī)生簽字：其他 醫(yī)生簽字：檢查結(jié)論： 主檢醫(yī)生簽名： 表4（周期性健康體檢表）填表說明本表主要分為3個分表，表4-1和表4-2分別

30、為成年男性和成年女性健康體檢表，項(xiàng)目內(nèi)容應(yīng)參照表格內(nèi)容進(jìn)行，檢查結(jié)果應(yīng)如實(shí)填寫，未進(jìn)行的檢查項(xiàng)目不填寫。檢查出現(xiàn)異常結(jié)果，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目后填寫相關(guān)說明，如心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小。心電圖填寫診斷結(jié)果。表中檢查項(xiàng)目以外的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。檢查結(jié)論由主檢醫(yī)生在綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上填寫，得出主要體檢結(jié)論和進(jìn)一步檢查和處理的建議。表4-3為中醫(yī)健康狀況評估表，可作為周期性體檢的選項(xiàng)內(nèi)容，主要利用中醫(yī)四診方法（望、聞、問、切），初步評價服務(wù)對象的健康狀態(tài)，在綜合判斷的基礎(chǔ)上適當(dāng)提出調(diào)養(yǎng)建議，包括生活起居、飲食調(diào)養(yǎng)、非藥物保健等內(nèi)容，該項(xiàng)目應(yīng)由具備一定中醫(yī)基礎(chǔ)的醫(yī)生填寫。姓名： 個

31、人編號：表5 健康評價及處理建議檢查日期責(zé)任醫(yī)生健康評價處理意見（治療 隨訪 轉(zhuǎn)診）現(xiàn)有疾病1無 2有疾病1 疾病2疾病3生理狀態(tài)1無異常 2有異常異常1異常2異常3危險因素/1無 2吸煙3飲酒4肥胖5不良飲食習(xí)慣：6其他健康教育危險因素控制： /1戒煙2戒酒3改善飲食4減重5免疫預(yù)防：6其他 健康管理目標(biāo)包括控制現(xiàn)有疾病和改善不良行為生活方式?，F(xiàn)有疾病控制目標(biāo)改善不良行為生活方式目標(biāo)下次檢查日期： 年 月表5（健康評價及處理建議）填表說明由責(zé)任醫(yī)生對周期性體檢結(jié)果和個人生活行為習(xí)慣進(jìn)行綜合健康評價，對現(xiàn)有疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、慢性阻塞性肺病等慢性病、傳染病等）、異常生理狀況（如高血脂、高尿酸

32、血癥等）、危險因素（吸煙、飲酒、肥胖等）的處理建議，填寫下一個周期的健康管理目標(biāo)，并填寫下次檢查日期。健康管理目標(biāo)：現(xiàn)有疾病控制的措施是指通過對患者現(xiàn)有疾病的管理，疾病得到改善的目標(biāo)，不同疾病控制情況應(yīng)參照相應(yīng)疾病管理規(guī)范做出判斷。改善不良行為生活方式的措施是指針對服務(wù)對象目前不良生活方式的改善目標(biāo)。與患者一起制定下一年度生活方式改善目標(biāo)，并在每次隨訪中記錄生活方式的現(xiàn)狀，與年度目標(biāo)比較，以提示患者改變不良生活方式。如“吸煙由20支/天減為10支/天”。姓名： 個人編號：表6 個人就診記錄填寫內(nèi)容：（1）接診日期；（2）就診者的主訴和衛(wèi)生服務(wù)要求；（3）就診者的各項(xiàng)檢查資料，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)

33、室檢查和輔助檢查等結(jié)果；（4）綜合主訴和檢查情況作出健康問題的判斷；（5）制定處置計(jì)劃，包括診斷、治療、健康指導(dǎo)等。接診日期： 年 月 日 醫(yī)生簽字：表6（個人就診記錄）填表說明：由接診醫(yī)生填寫就診情況和處理意見。姓名： 個人編號：表7 重點(diǎn)管理疾病患者隨訪表表7-1 高血壓患者隨訪記錄本次隨訪時間 年月 日隨訪方式1.門診 2.家庭 3.電話 癥狀01頭痛02頭暈03心悸04胸悶05胸痛06咳嗽07咳痰08呼吸困難09多飲10多尿11體重下降12乏力13關(guān)節(jié)腫痛14視力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴23發(fā)熱24鼻衄25浮腫26多食27皮疹 99其

34、他/現(xiàn)存主要健康問題01缺血性卒中02腦出血03蛛網(wǎng)膜下腔出血04短暫性腦缺血發(fā)作05其他腦血管疾病06糖尿病腎病07腎功能衰竭08急性腎炎09慢性腎炎10其他腎臟疾病11心肌梗死12心絞痛13 冠狀動脈血運(yùn)重建14充血性心力衰竭15心前區(qū)疼痛16其他心臟疾病17夾層動脈瘤18動脈閉塞性疾病19其他血管疾病20神經(jīng)系統(tǒng)疾病99其他系統(tǒng)疾病/ / 體征血壓 / mmHg體重 Kg 藥物降壓藥物名稱1用法1 次/日， mg/次或 片/次藥物名稱2用法2 次/日， mg/次或 片/次藥物名稱3用法3 次/日， mg/次或 片/次藥物名稱4用法4 次/日， mg/次或 片/次服藥情況1 規(guī)律服藥 2

35、間斷服藥 3 不服藥 不良反應(yīng)1 無 2 有：實(shí)驗(yàn)室檢查 行為 生活 方式吸 煙支/天飲 酒 兩/天飲 食1.合理 2.基本合理 3.不合理 運(yùn) 動1每天 2不運(yùn)動3偶爾4每周一次以上是否有不良心理情緒遵醫(yī)行為1良好 2一般 3 差 本次隨訪醫(yī)生建議1、藥物治療 2.限鹽 3.減少吸煙量或戒煙 4.減少飲酒或戒酒 5.減輕體重6. 減少膳食脂肪 7.放松情緒 8.轉(zhuǎn)診治療，原因 9.有規(guī)律體育運(yùn)動 10其他 /控制情況1控制滿意2控制不滿意3副作用4并發(fā)癥隨訪醫(yī)生 簽名下次隨訪時間年月日表7-1（高血壓患者隨訪表）填寫說明高血壓患者隨訪時使用。填寫內(nèi)容為上次隨訪至本次隨訪期間的情況。責(zé)任醫(yī)生根

36、據(jù)隨訪結(jié)果如實(shí)填寫，未進(jìn)行的項(xiàng)目不填寫，檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說明。特別須說明的項(xiàng)目：1.隨訪方式：根據(jù)本次隨訪方式填寫。2.癥狀：根據(jù)相應(yīng)癥狀的編號在空格中填寫，可填寫多次。3.體征：填寫血壓、體重的數(shù)值。4.藥物降壓：服藥情況分為“規(guī)律、間斷、不服藥”，從中選出一個在“”內(nèi)標(biāo)記“”?！耙?guī)律”是指隨訪期間完全按照醫(yī)囑服藥，“間斷”是指不按照醫(yī)囑服藥。藥物名稱：填寫目前正在服用的降壓藥物名稱，用法填寫醫(yī)生的醫(yī)囑用法。根據(jù)藥物劑型，在mg/次或片/次上選出一個劃上“”。不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，要寫明是哪種藥物，什么副作用。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄患者在上次隨訪到本次隨

37、訪之間到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。6.行為生活方式：吸煙：填寫目前吸煙量，不吸煙填“O”飲酒：填寫目前飲酒量，不飲酒填“O”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“*兩/天”。飲食： “合理”指熱量攝入合適，營養(yǎng)素搭配合理?！安缓侠怼敝笩崃亢透鞣N營養(yǎng)素都不合理?！盎竞侠怼苯橛诙咧g。7轉(zhuǎn)診治療：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院或科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。8控制情況：由責(zé)任醫(yī)生在“”內(nèi)填寫控制情況序號。“控制滿意”意為血壓正常，無其他異常，“血壓控制不滿意”意為血壓異常，“副作用”意為存在藥物不良反應(yīng)，“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。同時結(jié)合上次隨訪情

38、況，決定患者下次隨訪時間，并告知患者。9下次隨訪時間：寫明具體時間，并告知患者。由此次隨訪醫(yī)生簽名。姓名： 個人編號：表7-2 糖尿病患者隨訪表本次隨訪時間 年月 日隨訪方式1.門診 2.家庭 3.電話 癥狀01頭痛02頭暈03心悸04胸悶05胸痛06咳嗽07咳痰08呼吸困難09多飲10多尿11體重下降12乏力13關(guān)節(jié)腫痛14視力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴23發(fā)熱24鼻衄25浮腫26多食27皮疹 99其他/現(xiàn)存主要健康問題01缺血性卒中02腦出血03蛛網(wǎng)膜下腔出血04短暫性腦缺血發(fā)作05其他腦血管疾病06糖尿病腎病07腎功能衰竭08急性腎炎09

39、慢性腎炎10其他腎臟疾病11心肌梗死12心絞痛13 冠狀動脈血運(yùn)重建14充血性心力衰竭15心前區(qū)疼痛16其他心臟疾病17夾層動脈瘤18動脈閉塞性疾病19其他血管疾病20神經(jīng)系統(tǒng)疾病99其他系統(tǒng)疾病/ /體征血壓 / mmHg體重 Kg 藥物降糖藥物名稱1用法1 次/日， mg/次或 片/次藥物名稱2用法2 次/日， mg/次或 片/次藥物名稱3用法3 次/日， mg/次或 片/次藥物名稱4用法4 次/日， mg/次或 片/次服藥情況1規(guī)律服藥 2間斷服藥 3不服藥 不良反應(yīng)1 無 2 有：實(shí)驗(yàn)室檢查驗(yàn)室檢查空腹血糖mmol/L糖化血紅蛋白%，檢查日期： 月日行為生活方式吸 煙支/天飲 酒 兩/

40、天飲 食1.合理 2.基本合理 3.不合理 運(yùn) 動1每天 2不運(yùn)動3偶爾4每周一次以上是否有不良心理情緒遵醫(yī)行為1良好 2一般 3 差 本次隨訪醫(yī)生建議1 藥物治療 2 控制高熱量飲食 3 減少吸煙量或戒煙 4 戒酒 5 減輕體重 6 減少膳食脂肪 7 放松情緒 8 轉(zhuǎn)診治療 9 有規(guī)律體育運(yùn)動10其他 /控制情況1控制滿意2控制不滿意3副作用4并發(fā)癥隨訪醫(yī)生簽名下次隨訪時間年月 日表7-2（糖尿病患者隨訪表）填寫說明糖尿病患者隨訪時使用。填寫內(nèi)容為上次隨訪至本次隨訪期間的情況。責(zé)任醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實(shí)填寫，未進(jìn)行的項(xiàng)目不填寫，檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說明。1.實(shí)驗(yàn)室檢查：糖尿病患者要求每次

41、檢測血糖值，其他檢查不要求每次隨訪必查，要求3-6個月做一次相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，如糖化血紅蛋白檢測。2.其他有關(guān)填寫事項(xiàng)參照高血壓患者隨訪表填寫說明填寫。姓名： 個人編號：表7-3 精神分裂癥患者隨訪表隨訪日期 年月 日 目前癥狀01幻覺 02 妄想 03 被動體驗(yàn) 04 思維聯(lián)想障礙 05 行為障礙06 情感平淡 07思維貧乏 08 意志缺乏 09 無快感體驗(yàn) 10 注意障礙99 其他/自知力1自知力完全 2自知力不全 3 自知力缺失 睡眠情況1較好 2 一般 3差 飲食情況1較好 2 一般 3差 社會功能情況個人生活料理1良好 2 一般3 較差 家務(wù)勞動1良好 2 一般3 較差 生產(chǎn)勞動及工

42、作1良好 2 一般3 較差 學(xué)習(xí)能力1良好 2 一般3 較差 社會人際交往1良好 2 一般3 較差 軀體疾病實(shí)驗(yàn)室檢查目前服用藥物藥物1：用法： 次/日， mg/次或 片/次藥物2：用法： 次/日， mg/次或 片/次藥物3：用法： 次/日， mg/次或 片/次藥物4：用法： 次/日， mg/次或 片/次藥物副作用服藥依從性1自行堅(jiān)持服藥 2在家屬監(jiān)督下服藥 3間斷服藥 4 拒絕服藥 康復(fù)措施1心理康復(fù) 2生活勞動能力 3職業(yè)訓(xùn)練 4 學(xué)習(xí)能力 5社火交往 9其他 指導(dǎo)意見控制情況1癥狀明顯 2 好轉(zhuǎn) 3穩(wěn)定 隨訪醫(yī)生簽名下次隨訪時間年月 日表7-3（精神分裂癥患者隨訪表）填寫說明精神分裂癥患

43、者隨訪時使用。填寫內(nèi)容為上次隨訪至本次隨訪期間的情況。責(zé)任醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實(shí)填寫，未進(jìn)行的項(xiàng)目不填寫，檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說明。1自知力：在“”內(nèi)填寫適合患者目前情況的選項(xiàng)。2睡眠情況：在“”內(nèi)填寫適合患者目前情況的選項(xiàng)。3飲食情況：在“”內(nèi)填寫適合患者目前情況的選項(xiàng)。4社會功能情況：在“”內(nèi)填寫適合患者目前情況的選項(xiàng)。5軀體疾病：記錄從上次隨訪到本次隨訪軀體疾病的變化情況。6實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄最近一次（一個月內(nèi)或半個月內(nèi)）的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級醫(yī)院或其它醫(yī)院的檢查結(jié)果。7目前服用藥物：記錄從上次隨訪到本次隨訪患者服用的藥物名稱及用法。8藥物副作用：記錄從上次隨訪到本次隨訪服用的藥

44、物出現(xiàn)的副作用。9服藥依從性：根據(jù)從上次隨訪到本次隨訪患者服藥的情況，在“”內(nèi)填寫適合患者目前情況的選項(xiàng)。10康復(fù)措施：記錄從上次隨訪到本次隨訪患者所接受的康復(fù)措施有哪些。11指導(dǎo)意見：根據(jù)患者本次隨訪的情況，給出治療方案變化情況包括藥物調(diào)整情況、如何改進(jìn)康復(fù)措施、病人變動情況如是否要轉(zhuǎn)診或者住院。12控制情況：根據(jù)從上次隨訪到本次隨訪患者的總體情況，在“”內(nèi)填寫相應(yīng)數(shù)字。姓名： 個人編號：表7-4 結(jié)核病患者隨訪表本次隨訪時間 年月 日 隨訪方式1.門診 2.家庭 3.電話 肺結(jié)核診斷1 涂陽 2涂陰 3涂陰重癥 4僅培陽 5未查 6胸膜炎 7肺外結(jié)核癥狀1咳嗽咳痰 2. 惡心厭食 3.腹脹

45、腹痛 4.呼吸困難5.頭痛頭暈 6.失眠7.其他癥狀 8.以上情況全無 /合并癥1.無 2.糖尿病 3.塵肺 4.精神病 9.其他 體征體重 kg身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）體重(kg)/身高（m）2= 其他藥物情況化療方案1 初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3 復(fù)治2S（E）HRZ/6HR 4其他藥物名稱1用法1 次/日， mg/次藥物名稱2用法2 次/日， mg/次藥物名稱3用法3 次/日， mg/次藥物名稱4用法4 次/日， mg/次服藥情況1 規(guī)律服藥 2 間斷服藥 3 不服藥 不良反應(yīng)1 無 2 有：實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能檢測： 1.異常 2.正常生活行為

46、方式吸 煙支/天飲 酒 兩/天飲 食1.合理 2.基本合理 3.不合理 運(yùn) 動次/周， 分鐘/天是否有不良心理情緒1無2 有： 環(huán)境1.合理 2.基本合理3.不合理 遵醫(yī)行為1好 2一般 3 差 指導(dǎo)意見隨訪醫(yī)生簽名下次隨訪時間年月日7-4（結(jié)核病患者隨訪表）填寫說明結(jié)核病患者隨訪時使用。填寫內(nèi)容為上次隨訪至本次隨訪期間的情況。責(zé)任醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實(shí)填寫，未進(jìn)行的項(xiàng)目不填寫，檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說明。1隨訪方式：根據(jù)本次隨訪方式填寫。2實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄患者在上次隨訪到本次隨訪之間到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。對于HIV患者應(yīng)注意病毒載量及輔助T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。3生活行為方式：飲食填

47、寫“合理、基本合理或不合理”，合理指熱量、蛋白等攝入合適，各種營養(yǎng)素搭配合理。不合理指熱量和各種營養(yǎng)素都不合理?；竞侠斫橛诙咧g。斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)。環(huán)境填寫“合理、基本合理、不合理”對應(yīng)數(shù)值。合理指患者居住地點(diǎn)通風(fēng)和消毒合理。不合理指患者居住地點(diǎn)通風(fēng)和消毒都不合理?；竞侠斫橛诙咧g。斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)。姓名： 個人編號：表9-3 兒童預(yù)防接種信息登記表兒童身份證號 出生證號兒童性別1男 2女 出生日期年月日出生醫(yī)院：1醫(yī)院 2 婦幼保健院3家中 9其他監(jiān)護(hù)人姓名 聯(lián)系電話兒童過敏史預(yù)防接種異常反應(yīng)史 接種禁忌證遷入時間年月日 遷出時間年

48、月日建卡單位 建卡日期年月日 建卡人疫苗與劑次免疫類型接種日期疫苗批號疫苗規(guī)格接種劑量疫苗效期疫苗廠家接種單位接種者卡介苗基礎(chǔ)乙肝疫苗1基礎(chǔ)2基礎(chǔ)3基礎(chǔ)脊灰疫苗1基礎(chǔ)2基礎(chǔ)3基礎(chǔ)4加強(qiáng)百白破疫苗1基礎(chǔ)2基礎(chǔ)3基礎(chǔ)4加強(qiáng)白破疫苗加強(qiáng)麻類疫苗1基礎(chǔ)2加強(qiáng)乙腦減毒 疫苗流腦A群流腦A+C群甲肝減毒 疫苗可另附表。姓名： 個人編號：表9-4 嬰兒期保健及體檢記錄項(xiàng)目及選項(xiàng)42天隨訪3月隨訪6月隨訪9月隨訪12月隨訪評估日期 年月日實(shí)足月（日）齡戶外活動：1.2小時/天 2.12小時/天 3.1小時/天 4.基本不外出 大便次數(shù)：次/天 性狀：1條狀 2軟狀 3稀水狀 顏色：1黃色 2灰白色 3其他營養(yǎng)

49、狀況：1正常2肥胖3低體重 4消瘦5生長遲緩 6生長遲緩+消瘦發(fā)育狀況體重（kg）身長 (cm)頭圍 (cm)前囟 (cm)體格和實(shí)驗(yàn)室檢查面色 1正常 2異常皮膚 1正常 2異常眼 1正常 2異常耳 1正常 2異常牙齒 1正常 2異常心 1正常 2異常肺 1正常 2異常肝 1正常 2異常脾 1正常 2異常腹 1正常 2異常上肢 1正常 2異常下肢 1正常 2異常外生殖器1正常 2異常髖關(guān)節(jié) 1正常 2異常血紅蛋白 (g/L)佝僂病癥狀:1無 2夜驚 3多汗 4煩躁體征:1無 2顱骨軟化 3方顱 4枕禿5肋串珠 6肋外翻 7肋軟骨溝8雞胸 9手鐲 10“”腿 11“X”腿 發(fā)育評估視力 1正常

50、 2異常聽力 1正常 2異常語言/社交1正常 2異常心理行為 1正常 2異常兩次評估間患病情況：1無 2有其他結(jié)論處理及指導(dǎo)評估人姓名： 個人編號：表9-5 13歲期兒童保健及體檢記錄項(xiàng)目及選項(xiàng)18月隨訪24月隨訪30月隨訪36月隨訪評估日期 年月日實(shí)足月齡戶外活動： 小時/天 服用維生素D ( 單位/日)營養(yǎng)狀況： 1正常2肥胖3低體重 4消瘦5生長遲緩 6生長遲緩+消瘦發(fā)育狀況體重（kg）身長 (cm)頭圍 (cm)前囟 (cm)體格和實(shí)驗(yàn)室檢查面色 1正常 2異常皮膚 1正常 2異常眼 1正常 2異常耳 1正常 2異常牙齒 枚數(shù)/齲齒 心 1正常 2異常肺 1正常 2異常肝 1正常 2異

51、常脾 1正常 2異常腹 1正常 2異常上肢 1正常 2異常下肢 1正常 2異常外生殖器1正常 2異常骨骼 1正常 2異常神經(jīng)肌肉發(fā)育 1正常 2異?；?1無 2有血紅蛋白 (g/L)佝僂病癥狀:1無 2夜驚 3多汗 4煩躁體征:1無 2顱骨軟化 3方顱 4枕禿5肋串珠 6肋外翻 7肋軟骨溝8雞胸 9手鐲 10“”腿 11“X”腿 發(fā)育評估視力 1正常 2異常聽力 1正常 2異常語言/社交1正常 2異常心理行為 1正常 2異常兩次評估間患病情況：1無 2有_ 9不詳 （若有，應(yīng)注病名）其他結(jié)論處理及指導(dǎo)評估人表9（0-3歲兒童健康管理記錄表）填寫說明按照“兒童保健系統(tǒng)管理辦法”要求填寫。0-3歲兒童健康管理要求：1對不滿28天的新生兒訪視3次（一般為出生后7、14、28天各一次）；2出生后42天內(nèi)應(yīng)建立基本情況及身體檢查表；31歲以內(nèi)兒童應(yīng)每3個月接受一次系統(tǒng)保健檢查（一般為3、6、9、12個月各一次）；41-3歲兒童每半年接受一次系統(tǒng)保健檢查；5按計(jì)劃免疫程序做好預(yù)防接種，并做好預(yù)防接種信息登記。姓名