2022甲狀腺疾病甲功報(bào)告最常犯的錯(cuò)誤總結(jié)（全文）

1、2022甲狀腺疾病甲功報(bào)告最常犯的錯(cuò)誤總結(jié)（全文）近年來(lái)，我國(guó)甲狀腺疾病的患病率呈明顯上升趨勢(shì)，現(xiàn)已成為僅次于糖尿 病的第二大內(nèi)分泌疾病，而甲功檢查”已被列為一項(xiàng)常規(guī)的臨床檢查項(xiàng) 目。由于缺乏有關(guān)的專業(yè)知識(shí)，在閱讀甲功報(bào)告時(shí)，許多基層醫(yī)生只是機(jī)械地 參照化驗(yàn)單上面所附的正常值范圍下結(jié)論，由此常常導(dǎo)致臨床誤判。錯(cuò)誤一：把妊娠早期孕婦甲功輕度升高誤認(rèn)為是甲亢妊娠期女性體內(nèi)某些激素的生理性變化可以影響甲狀腺功能，這其中最重 要的是人絨毛膜促性腺激素（hCG ）和雌激素（E 在妊娠早期，hCG增 高可刺激甲狀腺素分泌，后者通過(guò)負(fù)反響作用使TSH輕微下降（稱為亞 臨床甲亢），到妊娠中后期TSH可逐漸恢復(fù)

2、正常。雌激素（E）可使血清中甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG ）的含量增加，因血 液中99%的甲狀腺激素都是和甲狀腺結(jié)合蛋白結(jié)合在一起的，因此實(shí)驗(yàn)室 測(cè)定的總甲狀腺激素（TT3、TT4 ）水平可能會(huì)輕微升高,而游離甲狀腺 激素（FT3、FT4 ）通常保持正常。因此，在妊娠早期檢查甲功時(shí)，假設(shè)發(fā)現(xiàn) TSH輕微下降，TT3、TT4輕度升高，孕媽不必?fù)?dān)憂，因?yàn)檫@屬于孕期正常的生理變化而不是甲亢。錯(cuò)誤二：誤認(rèn)為妊娠期與非妊娠期甲功正常值范圍都一樣如前所述，妊娠期受母體雌激素水平增高等生理變化的影響，致使孕婦的 TSH會(huì)有輕微的下降，尤其在孕早期更為明顯，因此，妊娠期與非妊娠期 的甲功正常值范圍有所不同。20

3、11年ATN美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)旨南首次提出妊娠期特異的TSH參考值： 孕早期（T1期）0.12.5mIU/L ;孕中期（T2期）0.2 3.0mIU/L ;孕晚 期（T3 期）0.3 3.0mIU/Lo我國(guó)滕衛(wèi)平教授的研究認(rèn)為，ATA提出的妊娠期TSH正常值范圍可能并 不適合中國(guó)孕婦建議有條件的地方采用本地區(qū)妊娠期特異的TSH參考值, 無(wú)條件獲得妊娠特異性參考值的醫(yī)院，可以采用我國(guó)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺 疾病診治指南提出的參考值，即TSH 5mIU/L ）,勢(shì)必做出錯(cuò)誤的判斷。錯(cuò)誤四：診斷全憑報(bào)告，忽視鑒別診斷在懷孕早期，有些孕婦在化驗(yàn)甲功時(shí)常常會(huì)發(fā)現(xiàn)FT4輕度升高、TSH輕度 降低，臨床遇到這種情況，

4、不要輕率地診斷為Graves病，還要想到“妊 娠期HCG相關(guān)性甲亢（又叫妊娠甲亢綜合征丫，其發(fā)生與絨毛膜促性腺 激素（hCG ）產(chǎn)生增多有關(guān)，因?yàn)閔CG與TSH的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，同樣也 可促進(jìn)甲狀腺激素（TH ）的分泌，使得FT4輕度升高、TSH輕度下降。如果孕婦之前無(wú)甲亢病史，甲功檢查僅有輕度的FT4升高及TSH降低， 促甲狀腺激素受體抗體（TRAb ）陰性,而HCG水平顯著升高，那么基本可 以確定是妊娠期HCG相關(guān)性甲亢，本病病程呈一過(guò)性，不需要抗甲狀 腺藥物（ATD ）治療,這跟Graves甲亢的治療原那么是不一樣的。錯(cuò)誤五：只要甲狀腺激素降低，便認(rèn)定是甲減 一般說(shuō)來(lái),甲減時(shí)，往往都有甲狀

5、腺激素（如FT3、FT4 ）水平減低，但 反過(guò)來(lái)，如果有甲狀腺激素水平降低，卻未必一定就是甲減。這是因?yàn)?，老年人、?yán)重營(yíng)養(yǎng)不良以及晚期惡液質(zhì)的患者在化驗(yàn)甲功時(shí), 也常常會(huì)有T3（或T3、T4 ）輕度下降，而TSH正?；蜉p度降低（這一點(diǎn) 有別于“甲減反T3 （ rT3 ）升高，臨床稱之為低T3綜合征（也稱正常甲狀腺性病態(tài)綜合征，ESS X需要指出的是，這不是甲減，而是機(jī)體為適應(yīng)急危重病癥態(tài)的一種保護(hù)性 反響。如果把這種情況誤當(dāng)成甲減而給予甲狀腺激素替代治療，反而 會(huì)適得其反，致使病情加重。錯(cuò)誤六：完全依賴甲狀腺自身抗體檢查來(lái)確定病因甲狀腺自身抗體（如TPOAb、TGAb等）主要見(jiàn)于各種“自身免疫

6、性甲 狀腺疾病（AITD ）,而Graves甲亢、橋本氏甲狀腺炎等均屬于AITD的 范疇。因此，在這些患者均可檢出上述甲狀腺自身抗體。兩者的區(qū)別在于：橋本氏甲狀腺炎患者的TPOAb、TGAb滴度較高,而 Graves甲亢患者盡管也能查出TPOAb、TGAb，但抗體水平相對(duì)較低。由于甲狀腺自身抗體在疾病診斷方面特異性不強(qiáng)，而且上述兩種疾病的抗 體滴度也沒(méi)有一個(gè)明確的界限。因此，在臨床診斷時(shí)，抗體滴度只能作為 重要參考，有時(shí)還要結(jié)合甲功、攝碘131率或甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 進(jìn)行綜合判斷。錯(cuò)誤七：誤認(rèn)為甲狀腺激素（TH ）與促甲狀腺激素（TSH ）的變化始終同 步甲狀腺激素（TH ,包括T3、T

7、4 ）與促甲狀腺激素（TSH ）之間通過(guò)反響 調(diào)節(jié)最終實(shí)現(xiàn)下丘腦-垂體-甲狀腺軸的動(dòng)態(tài)平衡，但這需要一個(gè)長(zhǎng)達(dá) 數(shù)周的過(guò)程，在此期間,TSH與T3、T4之間的變化并不完全同步：一般 來(lái)說(shuō)用減用TH制劑替代治療后，需要4 6周才能使血TSH恢復(fù)正常； 而甲亢用ATD治療后，需要2 6個(gè)月才能使血TSH恢復(fù)正常。在此之前，血T3、T4與TSH的濃度會(huì)出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象，T3、T4已正常， 而TSH仍偏高（如甲減）或偏低（如甲亢，這種看上去似乎矛盾的結(jié)果, 并非實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不準(zhǔn)確，而是因?yàn)閮烧咧g達(dá)成平衡存在一個(gè)時(shí)間差 的緣故，了解這一點(diǎn)對(duì)評(píng)價(jià)治療效果及指導(dǎo)藥物調(diào)整具有重要意義。例如，甲亢患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的藥物治療后，F(xiàn)T3、FT4已降至正常，但 由于TSH變化明顯滯后，檢測(cè)結(jié)果仍然偏低，這個(gè)階段調(diào)整藥物，就不能 只看TSH ,而應(yīng)根據(jù)FT3、FT4水平結(jié)合臨床病癥作出決斷。錯(cuò)誤八：對(duì)TSH臨床應(yīng)用的局限性認(rèn)識(shí)缺乏TSH是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。當(dāng)病人甲功出現(xiàn)異常時(shí)，TSH往往 先于T3、T4發(fā)生改變,因此，測(cè)定TSH對(duì)診斷亞臨床甲亢或亞臨 床甲減具有重要價(jià)值。然而，TSH在反映甲狀腺功能方面也存在一定的 局限性，對(duì)繼發(fā)于垂體或下丘腦的中樞性甲功異常（如中樞性甲亢或 中樞性甲