呼吸衰竭診斷和治療的臨床思維課件

1、呼吸衰竭診斷和治療的臨床思維復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸病研究所蔡映云呼吸衰竭診斷和治療的臨床思維復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸衰竭 是指呼吸功能嚴重障礙，出現(xiàn)低氧血癥伴或不伴有二氧化碳潴留，并由此引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥，其動脈血液氣體的診斷標準各家有所出入，一般以PaO250mmHg為診斷標準。呼吸衰竭 是指呼吸功能嚴重障礙，出現(xiàn)低氧血癥伴或不伴有二氧化一、呼吸衰竭診斷的臨床思維（一） 臨床思維的基礎（二） 臨床思維的要點一、呼吸衰竭診斷的臨床思維（一） 臨床思維的基礎（一）呼吸衰竭診斷臨床思維的基礎 1、 信息的來源（1） 相關病史和癥狀（2） 體征（3） 實驗室和輔助檢查（一）呼

2、吸衰竭診斷臨床思維的基礎 1、 信息的來源 2、信息要回答的問題（1）有無呼吸衰竭（2）呼衰分型（3）病情輕重（4）基礎病變是什么（5）誘發(fā)因素是什么（6）并發(fā)癥（7）伴發(fā)癥（8）已行治療和治療反應（9）可逆性和預后 2、信息要回答的問題（1）有無呼吸衰竭（2）呼衰分3、相關病史和癥狀 主訴 現(xiàn)病史 過去史 個人史 家族史（1）詢問病史3、相關病史和癥狀 主訴（1）詢問病史（2）主要相關癥狀 呼吸困難 發(fā)紺 胸痛 咳嗽咳痰 咯血 神志改變 心慌氣急 嘔血黑便 尿少 黃疸（2）主要相關癥狀 呼吸困難 神志改變（3）癥狀詢問要點 癥狀特征 癥狀動態(tài)變化 伴隨癥狀或體征 相關病史 治療反應（3）癥狀

3、詢問要點 癥狀特征（4）癥狀的重要性和局限性 重要性 親身體驗 動態(tài)變化 局限性 主觀性 片面性 虛假成分的可能性（4）癥狀的重要性和局限性 重要性4、相關體征（1）主要體征 BP、HR、RR、T 神志、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結 頭部 頸部4、相關體征（1）主要體征 胸部 心 望觸叩聽 肺 望觸叩聽 腹部 望觸叩聽 四肢肌肉脊柱 神經系統(tǒng) 胸部 心 望觸叩聽 (2) 體征關注要點 體征特點 體征動態(tài)變化 伴隨癥狀和體征 相關病史 治療反應(2) 體征關注要點 體征特點（3）體征的重要性和局限性 重要性 客觀表現(xiàn) 無癥狀的體征 局限性 時間的局限性 空間的局限性（3）體征的重要性和局限性 重要性5、相

4、關實驗室檢查（1）必須檢查的項目 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) 動脈血氣分析、 血電解質 肝腎功能、A/G、前白蛋白 痰細菌培養(yǎng) 心電圖、胸片5、相關實驗室檢查（1）必須檢查的項目（2）酌情選擇的項目 病原體檢查 糖代謝指標 腫瘤標志 凝血機制 自身免疫疾病指標（2）酌情選擇的項目 病原體檢查 細胞免疫指標 營養(yǎng)指標 血藥濃度 腦脊液、胸腹水檢查 CT、B超、核素和MRI檢查 細胞免疫指標（3）實驗室檢查的選擇 根據檢查目的 根據臨床信息 根據疾病診斷和分期 根據病人特點 根據檢查特點 根據已行治療和擬行治療（3）實驗室檢查的選擇 根據檢查目的（4）實驗室檢查的準備和安排 時間先后 床邊檢查或外出

5、談話和簽名 檢查前準備 檢查中監(jiān)護 檢查后觀察 標本收集保存和運送（4）實驗室檢查的準備和安排 時間先后 檢查中監(jiān)護（5）實驗室檢查結果的分析和評估是否正常有無誤差（測定前、測定中、測定后）有無生理因素影響引起異常的部位、性質和程度有何臨床意義（5）實驗室檢查結果的分析和評估是否正常（6）實驗室檢查的重要性和局限性 重要性 客觀性 重復性 部分指標有特異性（6）實驗室檢查的重要性和局限性 重要性（6）實驗室檢查的重要性和局限性 局限性 檢查因素 病情因素 病人因素 治療因素 （6）實驗室檢查的重要性和局限性 局限性（二）呼吸衰竭診斷臨床思維的 要點呼吸衰竭診斷標準：海平面呼吸空氣條件下PaO2

6、50mmHg（二）呼吸衰竭診斷臨床思維的 要點呼吸衰竭1、基礎疾病 中樞神經系統(tǒng)疾患 神經肌肉疾患 胸廓和胸膜疾患 肺臟疾患：氣道、肺組織、肺血管 其他1、基礎疾病 中樞神經系統(tǒng)疾患2、誘發(fā)因素 （根據基礎疾患而不同）（1）COPD急性發(fā)作的誘因 肺部感染 分泌物潴留 氣胸 不合理氧療 鎮(zhèn)靜劑利尿氧耗量 手術2、誘發(fā)因素 （根據基礎疾患而不同）（1）COPD急（2）危重哮喘的誘因 過敏原或致喘因素持續(xù)存在 脫水、酸中毒 感染未控制 糖皮質激素劑量驟減 情緒緊張 嚴重并發(fā)癥（2）危重哮喘的誘因 過敏原或致喘因素持續(xù)存在3、根據病程分型（1）急性呼衰還是慢性呼衰（2）慢性呼衰發(fā)作期還是緩解期（3）

7、慢性呼衰急性加重還是終末階段（4）可逆因素有哪些3、根據病程分型（1）急性呼衰還是慢性呼衰4、根據病變部位分型 中樞性呼衰 周圍性呼衰4、根據病變部位分型 中樞性呼衰5、根據病理生理分型（1）通氣衰竭或換氣衰竭（2）通氣動力不足或通氣阻力太大（3）呼吸中樞抑制或呼吸肌肉無力（4）氣道阻力增高或肺順應性降低（5）通氣/血流比例失調還是彌散障礙、 靜脈血分流增加5、根據病理生理分型（1）通氣衰竭或換氣衰竭PaO2PaCO2A-aDO2通氣衰竭N換氣衰竭N 混合型 呼吸衰竭的分型PaO2PaCO2A-aDO2通氣衰竭N換氣衰竭N 6、并發(fā)癥 肺性腦病 腎功能衰竭 肝功能損害 上消化道出血 休克 心律

8、紊亂 酸堿失衡 電解質紊亂 心力衰竭6、并發(fā)癥 肺性腦病 心律紊亂7、伴發(fā)癥 高血壓 冠心病 糖尿病 艾滋病 腫瘤 貧血 慢性肝病 慢性腎功能不全 膠原系統(tǒng)病 營養(yǎng)不良7、伴發(fā)癥 高血壓 貧血8、病情輕重（1）根據動脈血氣（2）根據胸片變化（3）根據緩解期肺功能和一般狀況（4）根據年齡營養(yǎng)等一般情況（5）根據重要臟器功能（6）根據治療反應8、病情輕重（1）根據動脈血氣二、呼吸衰竭治療的臨床思維（一）臨床思維的基礎（二）臨床思維的要點二、呼吸衰竭治療的臨床思維（一）臨床思維的基礎（一）呼吸衰竭治療臨床思維的 基礎1、病情的特點 基礎疾患 誘發(fā)因素 病程分型 病變部位分型 病理生理分型 并發(fā)癥 病

9、情輕重 治療及治療反應（一）呼吸衰竭治療臨床思維的 基礎1、病情2、病人特點 年齡 伴發(fā)癥 伴隨用藥 過敏史 家庭、社會、文化、宗教 經濟2、病人特點 年齡3、藥物治療的有關知識（1）主要藥物 抗生素 祛痰劑 支氣管解痙劑 利尿劑 呼吸興奮劑 3、藥物治療的有關知識（1）主要藥物 營養(yǎng)制劑 鎮(zhèn)靜劑 糖皮質激素 抗凝劑 溶栓劑 營養(yǎng)制劑（2）藥物有關知識 作用機制和分類 藥效學 藥代動力學（吸收分布代謝排泄） 不良反應 相互作用（2）藥物有關知識 作用機制和分類4、非藥物治療（1）主要措施 氧療 人工氣道 機械通氣 霧化吸入 纖支鏡治療 營養(yǎng) 康復 心理4、非藥物治療（1）主要措施（2）有關知識

10、 適應癥 禁忌癥 用法 療效 付作用 費用 風險 痛苦 設備 技術（2）有關知識 適應癥 費用（二）呼吸衰竭治療臨床思維的 要點1、治療的目標 病因治療 誘因治療 對癥治療 并發(fā)癥治療 支持治療 康復治療（二）呼吸衰竭治療臨床思維的 要點1、治療2、針對呼吸衰竭病理生理變化的處置（1）增加通氣的動力 控制中樞病變 呼吸興奮劑 營養(yǎng) 糾正低血鉀 機械通氣2、針對呼吸衰竭病理生理變化的處置（1）增加通氣的動力（2）減輕通氣負荷 支氣管解痙劑 分泌物濕化引流 控制感染 減輕肺水腫 減輕肺部炎癥（2）減輕通氣負荷 支氣管解痙劑（3）降低通氣需要 控制發(fā)熱 抗抽搐躁動 飲食調整 減少死腔（3）降低通氣需

11、要 控制發(fā)熱（4）改善換氣功能的措施控制肺部感染減輕肺水腫分泌物引流支氣管擴張劑處理肺不張調節(jié)呼吸機 Ti，RR，吸氣未停頓 PEEP，IRV（4）改善換氣功能的措施控制肺部感染處理肺不張3、藥物治療 藥物的選擇 劑量、劑型、給藥途徑 給藥間隔和療程 療效考核 不良反應監(jiān)測3、藥物治療 藥物的選擇4、氧療（1）氧療思維的基礎 基礎疾患 病理生理變化 缺氧程度 吸氧工具 供氧設施 適應證、禁忌證、并發(fā)癥4、氧療（1）氧療思維的基礎（2）氧療思維的要點 要不要氧療 用什么吸氧工具 用什么供氧設施 流量和濃度 氧療的目標（2）氧療思維的要點 要不要氧療 每天吸多長時間 療程多長 如何觀察療效 如何觀

12、察不良反應 其它 每天吸多長時間5、人工氣道（1）人工氣道臨床思維的基礎基礎疾患誘發(fā)因素病情特點（危急程度、留置時間、神志、分泌物、氣道阻塞部位、體征）各種人工氣道特點適應證、禁忌證、并發(fā)癥5、人工氣道（1）人工氣道臨床思維的基礎氣管插管與氣管切開比較 氣管插管 氣管切開操作 較方便 較復雜 創(chuàng)傷 較 小 較 大導管固定 不 易 容 易 病人痛苦和耐受 不易耐受 容易耐受吸痰 不 易 較方便保留天數 較 短 可長期保留氣管插管與氣管切開比較經鼻氣管插管與經口氣管插管比較 經鼻插 經口插 操作 較困難 較容易 導管固定 較 好 不 易病人耐受性 較易耐受 不易耐受 口腔護理 可以進行 不易進行 保留天數 可適當延長 一般3天經鼻氣管插管與經口氣管插管比較（2）人工氣道臨床思維的要點 是否需要 用何種形式 是否要改變 是否可拔除（2）人工氣道臨床思維的要點 是否需要6、機械通氣 基礎疾患 誘發(fā)因素 病理生理 呼衰程度(1) 機械通氣臨床思維基礎6、機械通氣(1) 機械通氣臨床思維基礎 并發(fā)癥 伴發(fā)癥 病情輕重 機械通氣有關知識（適應證、禁忌證 并發(fā)癥、連接、模式、參數、報警、 監(jiān)測、撤離） 并發(fā)癥適應癥 自主呼吸消失 通氣不