導管消融房顫現(xiàn)狀與房顫發(fā)生機制課件

1、導管消融房顫現(xiàn)狀與房顫發(fā)生機制黃從新 0810GW導管消融房顫現(xiàn)狀黃從新 0810GW中國導管消融房顫的發(fā)展趨勢 中國導管消融房顫的發(fā)展趨勢 房 顫 類 型基于6992例資料（中國）房 顫 類 型基于6992例資料（中國）房顫類型的變化趨勢基于6992例資料（中國）房顫類型的變化趨勢基于6992例資料（中國）合并基礎疾病無基礎疾病房顫合并基礎疾病51.348.7基于6911例資料（中國）合并基礎疾病無基礎疾病房顫合并基礎疾病51.348.7基房顫合并基礎疾病基于6911例資料（中國）房顫合并基礎疾病基于6911例資料（中國）成功率與復發(fā)率77.1%22.9%基于6435例資料（中國）成功率與復

2、發(fā)率77.1%22.9%基于6435例資料（中國）不同類型房顫消融效果78.871.562.321.228.537.7P 90% in PAF and 70 to 80% in permanent AFComplication rate 90% in PAF and 70 to 80% in permanent AFComplication rate 2% in experienced, high volume centers針對局灶激動學說的消融方法LUPVLLPVRUPVRLPVI肺靜脈外的異位興奮灶主要位于左房后壁、界嵴、冠狀靜脈竇口，SVC、右心房游離壁、右心耳等肺靜脈外的異位興奮灶主

3、要位于左房后壁、界嵴、冠狀靜脈竇口，S肺靜脈隔離的必要性77例持續(xù)性房顫23例54例CFAEs消融CFAEs消融PVI隨訪1310月2（9）成功22（41）成功Estner et al.EUROPACE,2019,8肺靜脈隔離的必要性77例持續(xù)性房顫23例54例CFAEs消融針對肺靜脈和肺靜脈前庭的消融策略是大多數(shù)消融術式的基石以肺靜脈為靶點消融，必須實現(xiàn)完全電隔離，證實達到傳出和/或傳入阻滯必須仔細確認肺靜脈開口部位，防止肺靜脈內消融對于長期持續(xù)性房顫，僅行肺靜脈口部隔離是不夠的PV隔離實踐后的思考針對肺靜脈和肺靜脈前庭的消融策略是大多數(shù)消融術式的基石PV隔針對基質的消融策略CFAEs ab

4、lationGanglion plex ablationStepwise ablation消融步驟增加，成功率逐步提高針對基質的消融策略CFAEs ablationGanglioCFAE與房顫起源中央藍色為DF區(qū)，電位較為規(guī)整，周邊各點電位碎裂，即使消融周邊CFAEs，中央的驅動灶仍然存在Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2019CFAE與房顫起源中央藍色為DF區(qū)，電位較為規(guī)整，周邊各點電DF電活動擴布形式多樣（1）DF（A區(qū)）電活動依次向B、C、D、E擴布，電位“碎裂”度逐漸增加Stiles et al，J Cardiovasc Electro

5、physiol，2019DF電活動擴布形式多樣（1）DF（A區(qū)）電活動依次向B、C、DF電活動擴布形式多樣（2）DF（A區(qū)）電活動依次向B、C、D、E擴布，B區(qū)較A區(qū)規(guī)整，C、D區(qū)電位“碎裂”，E區(qū)則出現(xiàn)傳導阻滯Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2019DF電活動擴布形式多樣（2）DF（A區(qū)）電活動依次向B、C、DF電活動擴布形式多樣（2）DF（A區(qū)）電活動依次向B、C、D、E擴布，B 、C、D區(qū)較規(guī)整，E區(qū)則出現(xiàn)傳導阻滯，電位“碎裂”Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2019DF電活動擴布形式多樣

6、（2）DF（A區(qū)）電活動依次向B、C、CFAE本質是激動擴布的結果CFAE的產生與DF有對應關系，但二者在空間上的關系變化多端消融CFAE不一定消除了DF區(qū)那種類型的CFAE可以作為房顫消融的靶點需要進一步探討消融CFAE實踐后的思考CFAE本質是激動擴布的結果消融CFAE實踐后的思考30例未達PV隔離消融CFAE隨訪10M30例復發(fā)重復Ab并標測29例（97%）83 根PV標則到局灶驅動其中63根PV（76%）初次未干預PV消融CFAEs后復發(fā)的原因Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2019,21:273330例未達PV隔離30例復發(fā)

7、重復Ab并標測29例（97%）8初次消融CFAEs，LIPV處未消融Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2019,21:2733初次消融CFAEs，LIPV處未消融Crawford et 二次手術在LIPV標測到PVP，消融后治療成功Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2019,21:2733二次手術在LIPV標測到PVP，消融后治療成功Crawfor左圖：電傳導主導頻率（DF）圖，紅色提示主導頻率右圖：電傳導規(guī)整度（RI）變化。電活動由DF區(qū)向外擴布過程中， 規(guī)整度逐漸降低，“碎裂

8、”程度增加，形成CFAEkalifa et al. Circulation, 2019, 113: 626-633CFAEs的產生左圖：電傳導主導頻率（DF）圖，紅色提示主導頻率kalifaCFAEs與房顫起源CFAE是DF區(qū)快速電活動擴布的結果房顫的真正起源可能在DF區(qū)？電位最“碎裂”的區(qū)域不一定是房顫的起源？CFAEs與房顫起源CFAE是DF區(qū)快速電活動擴布的結果44例陣發(fā)性25例持續(xù)性19例24個部位行雙極標測間隔部 PV前庭 后壁 前壁 頂部 左心耳 基底部 79% 66% 68% 67% 66% 61% 61% 48% 41% 14%下壁CS 心耳內二尖瓣環(huán)后壁Tada et al.

9、 J Cardiovasc Electrophysiol, 2019, 19, 606-612陣發(fā)性與持續(xù)性房顫CFAEs分布特點44例陣發(fā)性25例持續(xù)性19例24個部位行雙極標測間隔部 (1) PV前庭 (2) 后壁(3) 前壁 (4) 頂部 (5)間隔部 (6)二尖瓣環(huán)后部 (7)前壁 (8)左心耳Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019, 19, 606-612(1) PV前庭 (2) 后壁(3) 前壁 (4) 頂部 (與陣發(fā)性房顫相比，持續(xù)性房顫在左心耳以外的部位，CFAE持續(xù)時間顯著延長與陣發(fā)性房顫相比，持續(xù)性房顫PV前庭以外的CFA

10、E顯著增多持續(xù)性房顫CFAE的振幅顯著低于陣發(fā)性房顫陣發(fā)性與持續(xù)性房顫CFAEs分布特性Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019, 19, 606-612與陣發(fā)性房顫相比，持續(xù)性房顫在左心耳以外的部位，CFAE持續(xù)陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAE的差別應用CartoXP分析兩類房顫CFAE空間分布的差別16例房顫，平均59.3歲陣發(fā)性6例，持續(xù)性10例標測部位：左心房前壁、下壁、間隔部及PVWu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019,19, 897-903陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAE的差別應用CartoXP分

11、析兩類房持續(xù)性房顫CFAE的數(shù)量顯著高于陣發(fā)性房顫Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019,19, 897-903陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAE的差別持續(xù)性房顫CFAE的數(shù)量顯著高于陣發(fā)性房顫Wu et al.陣發(fā)性房顫PV處與其它部位間有顯著差異，其它部位間無顯著差異；持續(xù)性房顫PV處與其它部位間無顯著差異陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAE的差別Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019,19, 897-903陣發(fā)性房顫PV處與其它部位間有顯著差異，其它部位間無顯著差異陣發(fā)性房顫PV處較持續(xù)性房顫顯著增多陣發(fā)性和持

12、續(xù)性房顫CFAE的差別Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019,19, 897-903陣發(fā)性房顫PV處較持續(xù)性房顫顯著增多陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFA陣發(fā)性和持續(xù)性房顫消融CFAE療效成功率90Poter et al. J Cardiovasc Electrophysiol,2019, 19, 613-62067 例陣發(fā)性42 例持續(xù)性25 例消融CFAE時20AF終止隨訪一年成功率68消融CFAE時80AF終止陣發(fā)性和持續(xù)性房顫消融CFAE療效成功率90Poter e提 示與陣發(fā)性房顫比，持續(xù)性房顫CFAE顯著增多持續(xù)性房顫肺靜脈處CFAE相對少，心

13、房的CFAE相對多，可能是心房重構程度加重所致消融CFAE可提高對持續(xù)性房顫的成功率，但消融的關鍵部位可能是DF提 示與陣發(fā)性房顫比，持續(xù)性房顫CFAE顯著增多神經(jīng)節(jié)叢與房顫神經(jīng)節(jié)叢與房顫左上GP左下 GP右下 GPGP軸突右前 GP神經(jīng)節(jié)叢（GP）GP與肺靜脈位置關系左上GP左下 GP右下 GPGP軸突右前 GP神經(jīng)節(jié)叢（GP犬14只電生理檢查電生理檢查電生理檢查電生理檢查LAA 起搏6h(1200/min)神經(jīng)節(jié)叢消融LAA 起搏6 h (1200/min)神經(jīng)節(jié)叢消融1組2組神經(jīng)節(jié)叢與心房電重構犬14只電生理檢查電生理檢查電生理檢查電生理檢查LAA 起搏IVCRARIPVRAA右前 GP

14、右下 GPRSPVSVCLVLPALSPVLIPVRVLA左上 GP左下 GPLAA 起搏1200/min6 hrsLAALu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2019心房電重構的神經(jīng)機制IVCRARIPVRAA右前 GP右下 GPRSPVSVCL1組: LAA起搏時ERP改變2001601208040123456Baseline起搏時間ERP(ms)LSPVERP 2 x Threshold ERP 10 x Threshold起搏后ERP逐漸縮短Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ

15、 Arrhythmia Electrophysiol. 20191組: LAA起搏時ERP改變2001601208040122001601208040123456BaselineERP(ms)LSPVERP 2 x Threshold ERP 10 x ThresholdPost-AblGP Ablation1組: 消融GP后ERP改變起搏時間消融GP后ERP恢復正常Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 20192001601208040123456BaselineERP123456Baseline WoV(ms

16、)消融GP040080012001600Post-Abl1組: 房顫誘發(fā)度起搏時間延長，房顫易于誘發(fā)，消融GP后，誘發(fā)難度增加Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2019123456Baseline WoV消融GP04008002組: LAA起搏時ERP改變2001601208040123456Post-AblERP(ms)LSPVGP AblERP 2 x Threshold ERP 10 x Threshold起搏時間起搏后ERP無顯著變化Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ A

17、rrhythmia Electrophysiol. 2019Post-Abl2組: LAA起搏時ERP改變200160120804012123456Post-Abl040080012001600GP Abl2組: 房顫誘發(fā)度無變化 WoV(ms)Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2019Post-Abl123456Post-Abl040080012001600G提 示先起搏后消融GP時，起搏導致的電重構可被消融GP逆轉先消融GP后起搏，則起搏不能產生電重構效應GP是心房電重構重要的中間環(huán)節(jié)提 示先起搏后消融G

18、P時，起搏導致的電重構可被消融GP逆轉神經(jīng)節(jié)叢與肺靜脈、心房的關系 心心反射神經(jīng)節(jié)叢與肺靜脈、心房的關系 心心反射SVCRAA隔離帶IVCRAMidRSPVRIPVGPGP乙酰膽堿RAAARAGPLu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2019研究方法在右心耳局部涂上乙酰膽堿記錄右心耳、神經(jīng)節(jié)叢、右心房電圖（接近心耳處、中間和接近神經(jīng)節(jié)叢處）、RSPV、RIPV電圖SVCRAA隔離帶IVCRAMidRSPVRIPVGPGP乙100 msIIRAARSPVRIPVRAAAMidGPRotorFiringRACFAE+房顫發(fā)作時各部位電圖 RA近 GP處碎裂度最顯著，近R

19、AA處規(guī)整；RSPV電位也顯著碎裂，說明不是由RAA直接驅動Lu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2019100 msIIRAARSPVRIPVRAAAMidGPRoIIRAARSPVRIPVPro GP AblRAAAMidGP100 msRotorFiringFractNot FiringRotor (Slower)Much Less Fract房顫發(fā)作時各部位電圖 消融GP后，RA近GP處及RSPV電位碎裂度減低，變得相對規(guī)整Post GP AblLu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2019IIRAARSPVRIPVPro GP

20、AblRAAA提 示 心心反射右心耳的異常激動不是直接擴布到右心房右心耳的刺激通過神經(jīng)末梢傳入神經(jīng)節(jié)叢神經(jīng)節(jié)叢激動后，發(fā)放沖動經(jīng)傳出神經(jīng)纖維作用于肺靜脈和/或心房肺靜脈/心房神經(jīng)末梢分布部位形成異位興奮灶，發(fā)放沖動形成房顫提 示 RSPVRSPVCardio-Cardiac ReflexRAA乙酰膽堿 傳入傳出傳出RSPV(LSPV)形成興奮灶神經(jīng)傳導!GPLu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2019RSPVRSPVCardio-Cardiac ReflexR神經(jīng)節(jié)叢的作用神經(jīng)節(jié)叢在心房重構中起著重要作用其詳盡機制尚未明確其重要性有待進一步確認消融神經(jīng)節(jié)叢的方法學

21、有待進一步探索臨床實踐單一消融神經(jīng)節(jié)叢成功率低，提示僅作為輔助術式神經(jīng)節(jié)叢的作用神經(jīng)節(jié)叢在心房重構中起著重要作用神經(jīng)叢消融PapponeCAPV消融時，出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射處消融偶然中發(fā)現(xiàn)必然神經(jīng)叢消融Pappone消融處出現(xiàn)高度AVB，認為系神經(jīng)反射？CS起搏Pappone et al. Circulation. 2019, 109:327消融處出現(xiàn)高度AVB，認為系神經(jīng)反射？CS起搏Pappone第二次放電，神經(jīng)反射減弱，出現(xiàn)2:1AVBPappone et al. Circulation. 2019, 109:327CS起搏第二次放電，神經(jīng)反射減弱，出現(xiàn)2:1AVBPappone e第三次放電，AVB消失，提示消融神經(jīng)節(jié)成功Pappone et al. Circulation. 2019, 109:327CS起搏第三次放電，AVB消失，提示消融神經(jīng)節(jié)成功Pappone e神經(jīng)叢消融297例房顫患者102例迷走神經(jīng)反射并消融神經(jīng)叢195例無神經(jīng)反射出現(xiàn)CAPV隨訪12月1例復發(fā)29例（17.6%）復發(fā)Pappone et al. Circulation. 2019, 109:327神經(jīng)叢消融297例房顫患者102例迷走神經(jīng)反射并消融神