TPN相關淤膽課件

1、早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合癥的防治復旦大學兒科醫(yī)院新生兒科 王 瑾提 綱肝膽發(fā)育及新生兒期特點靜脈營養(yǎng)相關膽汁淤積綜合癥病因機理防治肝膽系統(tǒng)解剖圖產(chǎn)生增加 中 樞 神 經(jīng)排泄缺陷溶血紅細胞增多血腫 紅細胞破壞 釋出Hb 膽紅素白蛋白結合排泄未成熟受抑制 酶缺乏缺氧肝臟損害膽道梗阻郁積上消化道梗阻腸肝循環(huán)附著 新生兒高膽紅素血癥的病理生理胎兒肝膽系統(tǒng)發(fā)育 孕周形態(tài) 開始發(fā)生 4w 肝小葉形成 11w功能 膽汁代謝 11w 膽汁分泌 22wLebenthal A, J Parenter Enteral Nutr. 1999, 23出生肝重占體重5% 膽汁淤積膽汁淤積膽汁流入十二指腸減少或消失分型肝外型：膽

2、總管或肝內(nèi)大膽管機械性梗阻肝內(nèi)型；肝細胞/毛細膽管病變，解剖無梗阻 肝外肝內(nèi)肝內(nèi)因素肝臟炎癥：缺氧，藥物，腸道外營養(yǎng)，感染（細菌、病毒）肝內(nèi)膽道閉鎖肝臟占位性損傷遺傳和代謝疾病Alagille 綜合征（動脈、肝臟發(fā)育不全） 早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)相關膽汁淤滯靜脈營養(yǎng)相關膽汁淤積早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)相關膽汁淤積PNAC，parenteral nutrition associated cholestasis1971年，Peden首次報道早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)肝膽并發(fā)癥膽汁淤積-最為常見，早期可逆肝臟脂肪變性膽泥及膽石形成肝纖維化、肝硬化慢性不可逆肝損害肝功能衰竭病 因早產(chǎn)缺少經(jīng)口喂養(yǎng)，長期靜脈營養(yǎng)感染相關因素：代謝、環(huán)

3、境、炎癥、遺傳發(fā)病機理早產(chǎn)膽汁形成、分泌、排泄功能不成熟-肝細胞膜轉(zhuǎn)運器，隨胎齡漸成熟膽鹽合成、分泌減少硫酸化等解毒能力下降，石膽酸胃腸道激素水平降低縮膽囊素分泌減少腸道細菌過度生長、細菌移位肝臟枯否細胞釋放細胞因子使肝細胞及肝膽管受損 石膽酸增加，降低毛細膽管膜Na+K+ATP酶，影響膜通透性膽鹽池的減少，使膽汁的流動減少 禁食膽汁淤積發(fā)病機理靜脈營養(yǎng) 時間靜脈攝入過高熱卡靜脈營養(yǎng)過量及營養(yǎng)成份失衡 肝損-苯丙氨酸缺乏必需氨基酸-酪氨酸、半胱氨酸、?；撬崛鈮A和膽堿？脂肪來源熱卡過高靜脈營養(yǎng)毒性成份（銅、錳、鋁、鉻）銅、錳肝臟代謝，有肝毒性 植物甾醇類的肝毒性 過氧化應激脂質(zhì)過氧化物脂褐素 脂

4、質(zhì)過氧化物與TPN肝損相關性Critical care, 2002TBARS=尿硫酸反應代謝物病理改變非特異性炎癥改變實驗室檢查血清膽鹽升高，如膽汁酸結合膽紅素升高（總膽15%），TPN 2周內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高，46周內(nèi)34%患兒 除外其它原因膽汁淤積肝活檢無特異性診 斷早產(chǎn)、手術后應用TPN、喂養(yǎng)史宮內(nèi)感染史發(fā)生於膽時間、於膽持續(xù)時間程度肝外臟器受累臨床：黃疸、肝腫大，少數(shù)膽囊水腫可觸及鑒別診斷膽道解剖畸形發(fā)病早白陶土大便肝功能異常影像學檢查鑒別診斷 肝炎及宮內(nèi)感染感染史胎兒期發(fā)育肝損明顯多臟器受累血清病毒學檢測：TORCH等鑒別診斷 遺傳代謝病多臟器受累家族史特殊癥狀、體征染色體等檢

5、查Alpha 1- 抗胰蛋白酶缺乏， 腦肝腎綜合征，染色體異常，囊性纖維性病變，果糖血癥，半乳糖血癥，糖原累積病IV型，酪氨酸血癥， Gaucher病，Niemann-Pick, Wolman防 治盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)防治感染 恰當配比靜脈營養(yǎng)熊脫氧膽酸魚油 激素其他 S-腺苷-L-蛋氨酸，外源性縮膽囊素（CCK）八肽 熊脫氧膽酸治療早產(chǎn)兒外科術后淤膽Singapore Med J, 2006納入標準：TPN2周結膽34 umol/LTPN前肝功正常全胃腸營養(yǎng)后結膽仍高均除外膽道畸形、肝炎、宮內(nèi)感染、遺傳代謝病、感染UDCA 15-20mg/Kg.d po魚油脂肪乳治療TPN相關肝損Safety

6、and Efficacy of a Fish-Oil-Based Fat Emulsion in the Treatment of Parenteral Nutrition-Associated Liver DiseasePediatrics, 2008LiposynIIOmegaven油 黃豆5- 紅花5- 魚-10脂肪，% 亞油酸650.1-0.7 亞油酸40.2 EPA-1.3-2.8 DHA-1.4-3.1 花生四烯酸-0.1-0.4 甘油2.52.5 卵磷脂1.21.2植物甾醇，mg/L38300.5g/Kg.d 2天 1g/Kg.d(12hr)激素治療重癥病例慎用平衡利弊甲強龍早產(chǎn)兒TPN應用氨基酸、脂肪乳小劑量開始，逐漸加量氨基酸、脂肪乳最大量3-3.5g/Kg.d適量熱卡，脂肪熱量占非蛋白熱卡30%50% 根據(jù)生長發(fā)育監(jiān)測指標調(diào)整用量盡早開始經(jīng)胃腸喂養(yǎng)胃腸內(nèi)外營養(yǎng)素總和計算發(fā)生淤膽減少Cu、Mn，可加用鋅、硒維生素、微量元素應用臨床監(jiān)測指標生長發(fā)育：體重、頭圍、身長肝功能：GPT，GOT，rGT堿性磷酸酶（AKP）膽