病歷書寫規(guī)范 (4)課件

1、關(guān)于病歷書寫規(guī)范 (4)第一張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月基本要求1、日期記錄格式，統(tǒng)一采用公歷制，使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。如：2014-4-1或2014年4月1日2、時(shí)間記錄格式，統(tǒng)一采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制3、搶救記錄補(bǔ)記格式。要按照補(bǔ)記時(shí)間書寫，但搶救記錄中必須記錄開始搶救時(shí)間，具體到分鐘。第二張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人/授權(quán)人簽署知情同意書。第三張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月知情告知范圍病情變化時(shí)，如病危、病重各種手術(shù)、有創(chuàng)操作麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容特殊治療、特殊檢查（是指有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生

2、不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；大期或大劑量使用激素、化療方案、透析治療；收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療，如MRI）自費(fèi)項(xiàng)目貴重藥品、高值耗材第四張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血及血液制品（如白蛋白等可簽署一個(gè)療程的知情同意書，注明每日輸注的品種、劑量和療程）拒絕檢查、治療出院注意事項(xiàng)的告知及自動(dòng)出院患者的告知其他事項(xiàng)（如死亡患者，家屬應(yīng)簽署是否進(jìn)行尸檢的知情同意書。）特殊情況時(shí)，如患者家屬拒不簽署時(shí)應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄第五張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月違反醫(yī)療告知義務(wù)應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任侵權(quán)責(zé)任法第

3、五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施（口頭告知）。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意（書面告知）。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（此情形侵犯了患者的知情選擇權(quán)，不需要對患者的損害后果與醫(yī)療行為是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定）第六張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的監(jiān)護(hù)人簽字并簽署授權(quán)委托書；法定代理人或監(jiān)護(hù)人在本次治療過

4、程中多人行使授權(quán)時(shí)，應(yīng)一并在委托書中簽字；有手印的地方一定要按手印第七張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。無法即不能，不包括：不愿意、拒絕、商量或考慮等第八張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月住院病歷第九張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月住院首頁不能空項(xiàng)、漏項(xiàng)（無可填寫內(nèi)容的，應(yīng)書寫一橫杠“”）戶口地址。如是農(nóng)村的要具體到“村”；如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號(hào)、單元號(hào)、門牌號(hào)。郵政編碼盡量采集并正確填寫門（急）診診斷。指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院通知單上填寫的門

5、（急）診診斷。第十張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月入院病情：指對患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1有：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未

6、確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。第十一張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫時(shí)限性 1、病歷各項(xiàng)記錄完成時(shí)限 （1）入院記錄、再次入院記錄、出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、手術(shù)記錄、死亡記錄應(yīng)于患者入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科、術(shù)后及主管醫(yī)師交接班后24小時(shí)內(nèi)

7、完成。（2）首次病程記錄在入院8小時(shí)內(nèi)完成。 (3) 搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記完成。 (4) 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作結(jié)束后即刻完成。 (5) 術(shù)后首次病程記錄在手術(shù)結(jié)束即刻完成。 (6) 常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。第十二張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(7) 死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。 (8) 對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫完成病程記錄（記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘），至少每天完成1次記錄。 (9) 對病重患者，至少每2天完成1次病程記錄。

8、(10) 對病情穩(wěn)定的患者，至少每3天完成1次病程記錄。2、病程記錄中上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間記錄 (1) 患者入院第二天內(nèi)應(yīng)當(dāng)有主治醫(yī)師首次查房記錄。 (2) 患者入院第三天內(nèi)應(yīng)當(dāng)有主任（副）醫(yī)師或科主任首次查房記錄。 (3) 對于入院即搶救病危重患者，入院24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 (4) 上級(jí)醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定，一般病?；颊呙刻?、病重患者至少每2天、病情穩(wěn)定患者至少每周有1次查房記錄。 (5) 術(shù)前、術(shù)后至少有一次上級(jí)醫(yī)師和第一術(shù)者查房記錄。第十三張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄書寫規(guī)范及要求第十四張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄應(yīng)

9、在患者入院后24小時(shí)內(nèi)由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括在本院辦理正規(guī)進(jìn)修手續(xù)的進(jìn)修醫(yī)師）書寫完成第十五張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄的內(nèi)容患者一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)及生育史家族史體格檢查?？茩z查輔助檢查初步診斷醫(yī)師簽名和時(shí)間。第十六張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月主訴主訴在一般項(xiàng)目的下一段另起一行書寫，不要和一般項(xiàng)目混在一個(gè)段落第十七張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)病史內(nèi)容發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果睡眠和飲食等一般情況的變化鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等 第十八張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6

10、月發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。主要癥狀特點(diǎn):按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。第十九張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。第二十張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。第二十一張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月記載與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。第二十二張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病以

11、來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“ ”）以示區(qū)別第二十三張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病以來的一般情況簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。第二十四張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)在此部分進(jìn)行描述。第二十五張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月與本次住院診療無緊密關(guān)系的情況仍需治療的其他疾病，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。不需治療又與本次疾病無關(guān)的情況，無需記錄。第二十六張，PP

12、T共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月既往史既往的一般健康狀況、疾病史。傳染病史(疾病名稱要掛“ ”號(hào))。預(yù)防接種史。藥物及其他過敏史。手術(shù)、外傷及輸血史。系統(tǒng)回顧有無特殊。第二十七張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月個(gè)人史： 出生地及長期居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。 生活習(xí)慣、有無煙、酒、藥物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。 職業(yè)和工作條件，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。 冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。第二十八張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月婚姻史： 記錄婚姻狀況，如未婚、已婚、離異或喪偶、再婚，結(jié)婚

13、年齡、配偶健康狀況、有無子女等情況。月經(jīng)史、生育史： 女性患者應(yīng)記錄患者的月經(jīng)情況及生育等情況 第二十九張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月家族史： 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有否與患者患同樣的疾?。蝗缫阉劳?，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。第三十張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循環(huán)進(jìn)行書寫有鑒別意義的陽性或陰性體征都應(yīng)詳細(xì)描述。 部分病歷記錄的過于簡單，如肺炎的患者，不能籠統(tǒng)地寫“雙肺可聞及干濕性啰音”，應(yīng)該對啰音的部位、時(shí)相等做詳細(xì)描述。第三十一張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2

14、022年6月輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查日期順序記錄檢查結(jié)果如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號(hào)及檢查時(shí)間第三十二張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 初步診斷：上級(jí)醫(yī)師審簽修正診斷：主治醫(yī)師以上資質(zhì)醫(yī)師書寫補(bǔ)充診斷：主治醫(yī)師以上資質(zhì)醫(yī)師書寫出院診斷：上級(jí)醫(yī)師親自書寫第三十三張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 首頁、出院志、入院記錄的出院診斷要一致。比如個(gè)別病歷中分別使用了“創(chuàng)傷性腦出血”、“腦出血”、“腦出血術(shù)后”，前后不統(tǒng)一第三十四張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄是

15、指患者因患同一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)）再次或多次入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄 新發(fā)疾病住院，則按入院記錄的要求書寫，不寫再入院記錄，并將過去的住院診斷列入既往史。第三十五張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月入院不足24小時(shí) 不足24小時(shí)出院的，應(yīng)書寫“24小時(shí)內(nèi)入出院記錄”專頁不足24小時(shí)死亡的，應(yīng)當(dāng)書寫“24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄”專頁 不能以“首次病程記錄”代替第三十六張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病程記錄患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義分析（包括收到的“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后的分析記錄）上級(jí)醫(yī)師查房意見會(huì)診意見醫(yī)師分析討論意見第三十七張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2

16、022年6月所采取的診療措施及效果輸血及血液制品的原因、目的、輸注成分、血型、數(shù)量、輸注過程觀察情況，有無輸血反應(yīng)，不同輸血方式的選擇與記錄，輸注效果評(píng)價(jià)。醫(yī)囑更改及理由（醫(yī)囑變化在病歷中要有體現(xiàn)）向患者及其監(jiān)護(hù)人告知的重要事項(xiàng)等。第三十八張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月重要檢查一定要做到“醫(yī)囑、病程記錄、報(bào)告單”一致第三十九張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月什么時(shí)候做病情評(píng)估？首次病程記錄危重患者病情發(fā)生變化時(shí)手術(shù)前、后：術(shù)前及術(shù)后3天內(nèi)各1次出院前應(yīng)做病情評(píng)估： 自動(dòng)離院患者要記錄其不符合出院的情況并留簽字，不能寫上級(jí)醫(yī)師“同意”患者出院，否則應(yīng)視為遵醫(yī)囑出院；下達(dá)醫(yī)囑寫

17、“自動(dòng)出院”，不寫“今日出院”入、出ICU的患者監(jiān)測和治療前后應(yīng)有危重程度評(píng)分（暫無）第四十張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病情評(píng)估的形式病情評(píng)估如不涉及醫(yī)患溝通內(nèi)容，可以采取病程記錄形式書寫，不用患者簽字。如遇到病重、病危及其他情況時(shí)，需下達(dá)病危/重通知書或其他告知書，體現(xiàn)醫(yī)患溝通內(nèi)容，需要患者或代理人簽字第四十一張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月首次病程記錄。首次病程記錄，是指患者入院后由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員和進(jìn)修醫(yī)師均不能書寫。首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。第四

18、十二張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月首次病程記錄病例特點(diǎn)：不能照搬現(xiàn)病史內(nèi)容，應(yīng)對病史、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果分析、歸納、整理，寫出病例特點(diǎn)，包括陽性發(fā)現(xiàn)和有鑒別意義的陰性癥狀和體征。初步診斷：本次住院診療的主要疾病診斷。第四十三張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷依據(jù)： 1、不能簡單說“根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果診斷為 ”； 2、第一診斷需要單列，有充足的診斷依據(jù)；其他診斷如診斷依據(jù)相同或相似，可以一并列出。第四十四張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷：如遇到疾病診斷非常明確的情況（診斷明確的同一種疾病、反復(fù)住院患者，如癌癥術(shù)后化療、燒傷、唇裂

19、、腭裂）等，可以寫為：“根據(jù)病史，進(jìn)行治療，病理診斷為,因此診斷明確 ”，不能書寫“診斷明確，無需鑒別”診療計(jì)劃：根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施；內(nèi)容包括護(hù)理等級(jí)、飲食情況等，入院后需進(jìn)行的主要檢查檢驗(yàn)名稱、目的，治療的主要藥物的種類名稱及目的等。第四十五張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月上級(jí)醫(yī)師查房記錄 格式：XXX / XXX 如果暫時(shí)無主治醫(yī)師時(shí)，副高以上職稱醫(yī)師應(yīng)代替主治醫(yī)師首次查房同一份病歷中三級(jí)醫(yī)師的身份不能反復(fù)串換？ 記錄可以自己寫，也可以是下級(jí)醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審簽。第四十六張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)

20、技術(shù)職務(wù)補(bǔ)充的病史和體征、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃，如寫出下一步檢查的內(nèi)容，用藥的更改、病情觀察的內(nèi)容等 三級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容不能雷同，要體現(xiàn)出三級(jí)醫(yī)師水平的高低。第四十七張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月日常病程記錄 資質(zhì)：進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期本院醫(yī)師書寫的，由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改、簽名。第四十八張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月記錄時(shí)間及次數(shù)1、病?；颊咧辽倜刻煊涗?次，病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。2、病重但病情穩(wěn)定者，至少2天記錄1次病程記錄。3、對普通患者且病情穩(wěn)定者，至少3天記錄1次病程記錄。第四十九張，PPT共八十四頁，

21、創(chuàng)作于2022年6月4、手術(shù)患者記錄次數(shù)在術(shù)前1天有手術(shù)醫(yī)師查房記錄術(shù)后當(dāng)日有參加手術(shù)醫(yī)師完成的查房記錄術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄第五十張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5、所有患者（自動(dòng)離院者除外）出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房（并簽字）的病程記錄，內(nèi)容包括：（1）下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。（2）患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結(jié)。（4）對患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求，如對仍需留置在患者身上的器械或管的說明及后期處理要求，必要時(shí)讓患者或家屬簽字。第五十一張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于202

22、2年6月6、自動(dòng)出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄。如果記錄了上級(jí)醫(yī)師“同意出院”，應(yīng)視為“遵醫(yī)囑出院”；自動(dòng)出院應(yīng)在談話記錄（自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書）中做病情評(píng)估并由患者或授權(quán)人簽字。第五十二張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病程記錄的重點(diǎn)內(nèi)容癥狀、體征變化分析；輔助檢查結(jié)果及分析；用藥指證分析，特別是抗菌藥物、激素類藥物等使用指證分析。治療措施更改及原因；輸血及血液制品的目的、品種、數(shù)量及有無輸血反應(yīng)等情況；持續(xù)檢查的指征或原因；第五十三張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷完善；上級(jí)醫(yī)師的診斷和處理意見；病情發(fā)展變化的評(píng)估情況；向家屬交代病情及家屬意見；其他事宜。第五十四張，P

23、PT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月疑難病例討論記錄 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄 疑難病例討論記錄 普通病人入院一周內(nèi)，危重病人入院后三天內(nèi)不能確診的或療效不確切的病例，科室應(yīng)舉行討論會(huì)。第五十五張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月交(接)班記錄患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。第五十六張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月轉(zhuǎn)科記錄：包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成并且所有上級(jí)醫(yī)師該簽名的文書應(yīng)簽署完整，轉(zhuǎn)科

24、記錄未完成的，轉(zhuǎn)入科室可以拒接接收病人。病人病情緊急情況下，轉(zhuǎn)科記錄未完成可先轉(zhuǎn)病人緊急處置，但轉(zhuǎn)出科室必須在病人轉(zhuǎn)出24小時(shí)內(nèi)完成的本科所有文書，包括上級(jí)醫(yī)師簽名。階段小結(jié)：住院時(shí)間超過一個(gè)月時(shí)書寫，不能代替當(dāng)天的病程記錄。第五十七張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)尵扔涗?是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。有參加搶救最高職稱醫(yī)師簽名。有搶救醫(yī)囑。 有病重病危通知，一般同時(shí)有搶救

25、處置，發(fā)放病重病危通知一般應(yīng)有搶救記錄，如手術(shù)科室注意出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥（各種原因?qū)е滦g(shù)中大出血），病人病情存在加重傾向，需要緊急處置應(yīng)是搶救行為第五十八張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻由操作醫(yī)師書寫。第五十九張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月會(huì)診記錄 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申

26、請會(huì)診的理由和目的，申請會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。第六十張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)患者 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。本院上級(jí)醫(yī)師必須審簽。第六十一張，PPT共八

27、十四頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。術(shù)前討論應(yīng)有本科室護(hù)長或責(zé)任護(hù)士、麻醉科醫(yī)護(hù)參加。第六十二張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉術(shù)前訪視記錄：屬于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄，包括患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫

28、日期。麻醉術(shù)后訪視記錄：患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第六十三張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)記錄一般由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，但應(yīng)有手術(shù)者審查簽名。麻醉記錄：術(shù)后首次病程記錄，是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄 第六十四張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病重（病危）患者護(hù)理記錄 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。 采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。第六十五張，PPT共八十

29、四頁，創(chuàng)作于2022年6月病危（重）通知書 是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 術(shù)中大出血、生命體征明顯異常并給予相應(yīng)的藥物或處置后好轉(zhuǎn)，雖然術(shù)后平穩(wěn)，最好應(yīng)在術(shù)中或術(shù)后下病重（病危）通知。第六十六張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月出院記錄在患者出院前24小時(shí)內(nèi)完成 ；因患方原因當(dāng)日或緊急出院時(shí)應(yīng)予出院后24小時(shí)內(nèi)完成 入院情況。應(yīng)包括主訴、查體、有價(jià)值的輔助檢查資料、有意義的既往史 。診治經(jīng)過：入

30、院診斷(上級(jí)醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷)、診斷依據(jù)、重要手術(shù)操作、治療原則、重要的治療措施及轉(zhuǎn)歸。出院診斷：出院診斷要和病案首頁上的診斷疾病名稱相一致，對診斷不清的，把最可能的診斷依次列出打“？”號(hào)。第六十七張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月出院醫(yī)囑：包括出院后患者在飲食、休息、康復(fù)等方面需要注意的事項(xiàng)；出院后用藥的具體名稱、劑量、用法；是否需要隨診，什么情況下隨診，隨診時(shí)間，定期復(fù)診的具體內(nèi)容，如拔除留置管等 第六十八張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。診療經(jīng)過重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，死亡時(shí)間在

31、病歷中應(yīng)一致。第六十九張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月死亡病例討論記錄患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。死亡病例討論記錄必須有主持人審簽。內(nèi)容要有邏輯性。第七十張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月涿鹿縣中醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)一、總體目標(biāo)環(huán)節(jié)病歷優(yōu)級(jí)85%，良級(jí)病歷5%，劣級(jí)（不合格病例）為0。終末病歷甲級(jí)率90%，乙級(jí)病歷10%，丙級(jí)病歷為0。住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率90%。第七十一張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月涿鹿縣中醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程 （一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制（二） 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量

32、控制是從源頭上把好病歷質(zhì)量，是病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。1.科室各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制度、疑難危重病歷討論制度、術(shù)前討論等核心制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、質(zhì)控員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。 2科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理工作，科室病歷書寫質(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室所有病歷的日常監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正。 3質(zhì)控科定期或不定期檢查各科室病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)病歷存在缺陷及時(shí)督促整改，指導(dǎo)科室病歷書寫質(zhì)控小組開展質(zhì)量管理工作。第七十

33、二張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月涿鹿縣中醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度（三）終末質(zhì)量控制 1各科室病歷書寫質(zhì)控小組每月自檢本科全部出院病歷，至少重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)一份病歷，對二、三級(jí)質(zhì)控組織反饋及自查中存在問題，科室定期召開討論會(huì)，制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。2病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時(shí)通知責(zé)任人。責(zé)任人在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完善，病歷完善后交病案室質(zhì)控員二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月10日前負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況報(bào)質(zhì)控科。3病案質(zhì)量管理委員會(huì)委員每月抽查上月歸檔各科室病歷，每月5日前將終末病案質(zhì)控情況匯總到

34、質(zhì)控科。4. 醫(yī)院每月對各科室的病案書寫質(zhì)量、整改情況進(jìn)行反饋，提出整改意見，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。第七十三張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物使用相關(guān)規(guī)定治療性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用第七十四張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則基本原則 ：診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 選用原則：盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可綜合分析推斷最可能的病原菌，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。 第七十五張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月療

35、程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，特殊情況，妥善處理。 聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥（參見衛(wèi)計(jì)委相關(guān)文件）。第七十六張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科及兒科：通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物 第七十七張，PPT共八十四頁，創(chuàng)作于2022年6月清潔手術(shù)：手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物 。下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，異物植入手術(shù)；高齡或免疫缺陷者等高危人群。