產時宮內復蘇的臨床應用

1、產時宮內復蘇的臨床應用20163513238-240（intrauterine fetal resuscitation）是指為改善產時胎兒氧供而使用的一系列措施，包括：改變體位、吸氧、靜脈補液及使用宮縮抑制劑等。對于產時胎兒健康狀況的評估主要來自胎心監(jiān)護，目前國外胎心監(jiān)護相關指南13 產時宮內復蘇措施講解如下。一、胎兒氧輸送的生理機制胎兒窘迫與胎兒急性缺氧及進一步的胎兒酸中毒有關，低氧血癥是其的主要原因，持續(xù)缺氧時無氧代謝及產生乳酸，從而引起代謝性酸中毒。氧氣從空氣中傳入胎兒體內需通過母體循環(huán)、胎盤循環(huán)及胎兒循環(huán)2。1. 母體胎盤氧輸送：氧輸送取決于器官血流量及動脈血氧含量，而血流量取決于灌注

2、壓（動脈-靜脈壓差）及血管阻力。妊娠時子宮會壓迫下腔靜脈及降主動脈，從而降低子宮胎盤灌注壓及血流量。這一效應在仰臥位最為明顯，但是也有小部分發(fā)生在半臥位甚至站立位。比較產程中仰臥位及左側臥位發(fā)現，仰臥位時胎兒氧飽和度低及異常胎心監(jiān)護圖形更明顯3。通常認為，子宮螺旋 動脈在孕晚期最大血管化，胎盤氧輸送接近最大值。而產程中，在子宮收縮早期，子宮動脈壓升高，隨之絨毛間的壓力升高，緊接著臍靜脈血流量及胎兒血氧濃度隨之升 高；隨著子宮收縮強度的增加，子宮靜脈開始受壓，而絨毛間隙血容量繼續(xù)增加直到子宮動脈血流受阻，這時運至胎兒臍靜脈的血液氧含量開始降低，隨之胎兒血氧濃度開始下降4。在縮宮素誘導的子宮收縮過

3、頻的孕婦中，胎兒 血氧飽和度明顯下降，胎心監(jiān)護異常圖形更加多見；當停用縮宮素、宮縮恢復正常后，異常圖形則消失514.7ml/100ml98%； 15 ml/100 ml，氧飽和度上升至 100于血紅蛋白氧飽和度及濃度，孕婦吸氧只能升高動脈氧飽和度 2%3%，但母體動脈氧分壓和胎兒氧分壓的關系呈直線相關，母體動脈氧分壓越高，胎兒氧分壓也越高，因為胎兒的血紅蛋白濃度高，且對氧的親和力也高，所以，當給孕婦吸氧時，胎兒的血氧飽和度上升更顯著6。胎盤循環(huán)：胎兒血紅蛋白相對于成人血紅蛋白對氧有更高的親和力，而對 2-3-二磷酸甘油酸的親和力低，這有利CO28%的氧輸送比例7。胎兒血氧飽和度在子宮收縮時下降

4、，而基礎氧飽和度也在分娩過程中逐漸下降。盡管母體氧含量在孕晚期時接近最大值，但絨毛間交換呈現低效率。無論孕期或分娩期，當母體吸氧濃度為100%時，母體氧分壓可增至最大，胎兒血氧濃度也會隨之 增加。當給孕婦吸氧時，臍靜脈血氧濃度最大可上升至34%，氧分壓上升至 68%6就開始增加，10min30min8。胎 兒 循 環(huán) ： 孕 期 臍 帶 血 氧 分 壓 為 30 mmHg（1 3a，胎兒血氧飽和度為 %。氧輸送至胎兒的重要器官取決于胎兒心輸出量及足夠的臍帶血流量， 而每搏輸出量是固定的，因此，胎心率是心輸出量的主要決定因素。臍帶受壓將阻止氧從臍靜脈運送至胎兒體內。而臍帶受壓可為持續(xù)性或間斷性，

5、前者更容易發(fā)生在臍帶脫垂時，后者則更可能發(fā)生在產時9一提示臍帶受壓的表現。二、產時宮內復蘇措施 1. 改變孕婦體位：目前，已證明孕婦從仰臥位改變體位為左側臥位能夠緩解下腔靜脈受壓，從而增加孕婦回心血量，改善胎盤灌注，改善胎兒血氧飽情況推薦首先使用310-11。吸氧：給孕婦吸氧可增加胎兒血氧飽和度，研究顯示， 給孕婦吸氧可增加胎心基線變異，改善胎心減速12。Haydon13的研究提示，在血氧飽和度低的胎兒中，給母親吸氧，胎兒血氧飽和度顯著增加，吸入氧濃度越高， 增加會越多。SimpsonJames8的研究也提示，與血氧飽和度40%的胎兒相比，胎兒氧飽和度40%的孕婦接受吸氧治療時，胎兒氧飽和度增

6、加更顯著。吸氧治療的常用方10L/min 的純氧，這時吸入氧濃80%10031%，單純面罩為27%40%。關于給氧時間，目前無相關研究。相對于吸氧后pH明顯改善，Cochrane14。2001 年，英國皇家婦產科醫(yī)師學院（RCOG）胎兒電子監(jiān)護的指南中也提到，并無有 效證據支持短期吸氧可以改善胎兒窘迫。有研究提示，吸氧產生的氧自由基可能對胎兒造成潛在損害，產程中高濃度吸氧是否會對母兒造成損傷尚需進一步研究15-16。125ml/h量，對于產程時間長、消耗大的孕婦液體需求量會相應增加,有研究提示，對于產程中口服液體量不足的孕婦，相比125ml/h250ml/h能減少胎盤灌注，增加異常胎心監(jiān)護圖形

7、發(fā)生的概率。對于可能是由于低血壓引起的低胎盤灌注給予靜脈補液可能有效，有時需輔助升壓藥物的使用；尤其是在實施硬膜外阻滯或蛛網膜下腔阻滯的孕婦，這一方法可能更有效。對于補液量及補液種類，Simpson 和 James8的研究顯示，在實施硬膜外阻滯麻醉前，在大于 20 min 的時間里給予 500 ml 乳酸林格液時，胎兒血氧飽和度會增加，1 000 ml 的乳酸林格液相對于 500 ml，胎兒血氧飽和度增加更顯著,停止30min。既往的研究提示，靜脈輸入含有糖類的液體時，可能增加胎兒酸中毒、高膽紅素血癥等的風險18代謝產生更多的乳酸，從而加重酸中毒；而對于低血壓孕婦，含糖液體對于提升血壓及擴充血

8、容量并不理想。對于如子癇前期、心功能不全等孕婦，補液并不適用。宮縮抑制劑：子宮收縮過頻1910min5次的子宮收縮，常發(fā)生在應用縮宮素或前列腺素制劑時，注及減輕臍帶受壓。研究提示，在無子宮收縮時的子宮基礎張力升高可能為異常胎心監(jiān)護圖形的獨立預測因素，因此提出，只要異常胎心監(jiān)護圖形出現，就可以應用宮縮抑制劑20212布他林及海索那林。作用機制主要為舒張小動脈及子宮平滑肌，常見副作用為低血壓及心動過速，少見的如心房顫動及肺水腫等。因可通過胎盤，故可引起胎兒的一過性心動過速。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）推薦特 布他林用于產時胎兒窘迫21。美國婦產科醫(yī)師協會（ACOG）引產指南22中對于宮縮過頻伴有異常胎心監(jiān)護圖形的處理也首先推薦特布他林，特布他林使用方法為 250 g 皮下注射，或溶于 5 ml 生理鹽水中超過 5 min 緩慢靜脈推注, 抑制宮縮持續(xù)時間為 1530 min。Arias23的研究提示，應用特布他林 250 g 皮下注射后，胎心率減速恢復正常的時間為 28 min，平均時間為 46 min，在用藥 5 min 內子宮收縮就開始減緩，靜息子宮收縮壓力也下降。特布他林可使孕婦心率加快，血壓改