甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南共文檔

1、杭州艾迪康醫(yī)學(xué)門診部 明恒泰甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南解 讀第1頁前 言4月，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會普通外科學(xué)分會、中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會決定聯(lián)合編撰我國首部甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南歷時1年多，8月8日公布第2頁前 言四個學(xué)會共56位教授參加了編寫和審閱工作本著“立足國情、循證為本、求新求實、趨同存異”標準，認真總結(jié)了我國甲狀腺結(jié)節(jié)診療治療實踐經(jīng)驗充分汲取國際多個指南和國內(nèi)各個學(xué)科現(xiàn)有指南精華當前四個學(xué)科都能夠接收和認可指南實用性、公認性、先進性、時效性第3頁前 言內(nèi)容包含：甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判別細針穿刺活檢（FNAB）結(jié)果判定甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療適應(yīng)證

2、 共16個問題、23條推薦提議第4頁指南編寫依據(jù)以美國甲狀腺學(xué)會（ATA）甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南為藍本參考年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）甲狀腺癌診治和隨訪指南參考年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）/意大利臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AME）/歐洲甲狀腺學(xué)會（ETA）甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南等權(quán)威文件能夠反應(yīng)本事域最新進展和普遍共識第5頁推薦分級強度分級推薦強度涵義A強力推薦。循證證據(jù)必定，能夠改進健康結(jié)局，利大于弊B推薦。循證證據(jù)良好，能夠改進健康結(jié)局，利大于弊C推薦。基于教授意見D反對推薦?；诮淌谝庖奅反對推薦。循證證據(jù)良好，不能改進健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利F強力反對推薦。循證醫(yī)學(xué)必

3、定，不能改進健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利I不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。推薦或反對推薦循證證據(jù)不足、缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無法評判第6頁病因及分類增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結(jié)節(jié)良性腫瘤惡性腫瘤囊腫炎癥性結(jié)節(jié)第7頁問題1. 甲狀腺結(jié)節(jié)定義甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引發(fā)散在病變雖能觸及、但在超聲檢驗中未能證實“結(jié)節(jié)”，不能診療為甲狀腺結(jié)節(jié)體檢未能觸及、而在影像學(xué)檢驗偶然發(fā)覺結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”第8頁問題2. 甲狀腺結(jié)節(jié)患病率普通人群中甲狀腺結(jié)節(jié)患病率 觸診: 3%-7% 高分辨率B超: 20%-76% 尸檢: 約50%女性，老年人，碘缺乏地域和頭頸部放射線檢驗治療史者甲狀腺結(jié)節(jié)患

4、病率更高人一生中發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)危險性為15%絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5-15%第9頁問題3. 甲狀腺結(jié)節(jié)評定關(guān)鍵點良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)臨床處理不一樣對患者生存質(zhì)量（quality of life, QOL）影響和包括醫(yī)療花費也有顯著差異。甲狀腺結(jié)節(jié)評定關(guān)鍵點是良惡性判別。第10頁推薦1-1：甲狀腺結(jié)節(jié)評定關(guān)鍵點是 良惡性判別 （推薦級別A）第11頁問題4. 甲狀腺結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功效異常時，可出現(xiàn)對應(yīng)臨床表現(xiàn)。部分患者因為結(jié)節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)壓迫癥狀聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等。第12頁下述病史和體格檢驗結(jié)果是甲狀腺癌危險原因童年期頭頸部放

5、射線照射史或放射性塵埃接觸史；全身放射治療史；有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、一些甲狀腺癌綜合征既往史或家族史；男性；結(jié)節(jié)生長快速；伴連續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變；伴吞咽困難或呼吸困難；結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。第13頁問題5. 甲狀腺結(jié)節(jié)試驗室檢驗 全部甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清促甲狀腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常，惡性百分比低于TSH水平正?；蛏哒?。甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺產(chǎn)生特異性蛋白。各種甲狀腺疾病均可引發(fā)Tg升高，包含DTC（分化型甲狀腺癌）、甲

6、狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。所以血清Tg不能判別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。降鈣素（Ct）由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）分泌。血清Ct 100pg/mL提醒甲狀腺髓樣癌（MTC）。不過，MTC發(fā)病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL時，診療MTC特異性較低，所以不提議也不反對應(yīng)用血清Ct指標篩查MTC。第14頁推薦1-2：全部甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平（推薦級別A）推薦1-3：不提議用血清Tg來評定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性（推薦級別F）推薦1-4：不提議也不反對在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評定中使用血清Ct檢測 （推薦級別I）第15頁問題6. 超聲檢驗在甲狀腺結(jié)節(jié)評定中作用高分辨率超聲檢驗是評定甲狀

7、腺結(jié)節(jié)首選方法對觸診懷疑，或是在X線、CT、磁共振或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢驗中提醒“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應(yīng)行頸部超聲檢驗超聲可證實“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在確定甲狀腺結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織關(guān)系等情況評定頸部區(qū)域有沒有淋巴結(jié)和淋巴結(jié)大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點第16頁觸診與甲狀腺超聲檢驗比較通常可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm；超聲檢驗可發(fā)覺小至2mm結(jié)節(jié)在體檢時未觸及結(jié)節(jié)者，50%超聲檢驗可發(fā)覺結(jié)節(jié)體檢發(fā)覺孤立性結(jié)節(jié)中，50%超聲檢驗為多發(fā)性結(jié)節(jié)第17頁超聲檢驗在甲狀腺結(jié)節(jié)評定中作用一些超聲征象

8、有利于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判別經(jīng)過超聲檢驗判別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性能力與超聲醫(yī)師臨床經(jīng)驗相關(guān)近年來，彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術(shù)在評定甲狀腺結(jié)節(jié)中應(yīng)用日益增多，其臨床價值有待深入研究第18頁下述兩種超聲改變甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性純囊性結(jié)節(jié)；由多個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變結(jié)節(jié)，99.7%為良性。第19頁而以下超聲征象提醒甲狀腺癌可能性大實性低回聲結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布鈣化；同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。如淋巴結(jié)呈圓形邊界不規(guī)則或含糊內(nèi)部回聲不均內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清淋巴門消失或囊性變第20頁高

9、清楚甲狀腺超聲檢驗結(jié)節(jié)惡性變特征：微小鈣化結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂 評價：三個特征特異性高，均到達80%，但敏感性較低，29%-77.5%單獨一項特征不足以診療惡性病變假如同時存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診療惡性病敏感性可提升到87%-93%第21頁正常甲狀腺第22頁甲狀腺腺瘤第23頁甲狀腺癌第24頁甲狀腺混合性腫物第25頁甲狀腺實性占位（粗大鈣化）第26頁甲狀腺實性占位（微小鈣化）第27頁推薦1-5：全部甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢驗。（推薦級別A）推薦1-6：超聲檢驗可幫助判別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，判別能力與超聲醫(yī)師臨床經(jīng)驗相關(guān)。（推薦級別C）第28頁問題7.

10、甲狀腺核素顯像在甲狀腺結(jié)節(jié)評定中作用受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適合用于評定直徑1cm甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個（或多個）結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時，甲狀腺131I或99mTc（高锝）核素顯像可判斷某個結(jié)節(jié)是否有自主攝取功效（“熱結(jié)節(jié)”）?！盁峤Y(jié)節(jié)”絕大部分為良性，普通不需細針穿刺抽吸活檢（FNAB）。熱結(jié)節(jié)10%第29頁甲狀腺核素掃描“熱結(jié)節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結(jié)節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近“涼結(jié)節(jié)”：放射性密度顯著低于正常甲狀腺組織第30頁推薦1-7：直徑1cm且伴有血清TSH降低甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功效。（推薦級別

11、A）第31頁問題8. 其它影像學(xué)伎倆在甲狀腺結(jié)節(jié)評定中作用在評定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢驗不優(yōu)于超聲。擬行手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢驗顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，幫助制訂手術(shù)方案。CT檢驗中應(yīng)盡可能防止使用含碘造影劑。以免影響術(shù)后可能進行131I顯像檢驗和131I治療，第32頁18F-FDG（ 2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖） PET顯像18F-FDG PET顯像能夠反應(yīng)甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖狀態(tài)并非全部甲狀腺惡性結(jié)節(jié)18F-FDG PET都是陽性（敏感性）一些良性結(jié)節(jié)也會攝取18F-FDG（特異性）所以，單純依靠18F-FDG PET顯像不能

12、準確判別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性第33頁推薦1-8：不提議將CT、MRI和18F-FDG PET作為評定甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)檢驗。 （推薦級別E）第34頁問題9. 細針穿刺抽吸活檢（FNAB）在甲狀腺結(jié)節(jié)評定中作用FNAB診療甲狀腺癌敏感度 83%（65-98%） 特異度 92%（72-100%）陽性預(yù)測率 75%（50-96%） 假陰性率 5%（1-11%）假陽性率 5%（0-7%）FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤術(shù)前FNAB檢驗有利于降低無須要甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當手術(shù)方案第35頁診療試驗評價靈敏度(Sn)：診療試驗陽性病例占全部病例百分比，也稱為真陽性率 。是將實際有病人正確地判為

13、患者能力。 Sn=a/(a+c)特異度(Sp)：診療試驗陰性受試者占全部無病受試者百分比，也稱為真陰性率。是將實際無病人正確地判為非患者能力。 Sp=d/(b+d)陽性預(yù)測值(+Pv) ：是指篩檢試驗陽性者正確判斷患目標疾病百分比。即假如診療試驗陽性，試驗本身正確概率。 +Pv=a/(a+b)*100%特異度越高，陽性預(yù)測值越高?；疾÷试礁?，陽性預(yù)測值越高。 第36頁細針穿刺抽吸活檢（FNAB）凡直徑1cm甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢驗但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：核素顯像為有自主攝取功效“熱結(jié)節(jié)”超聲提醒為純囊性結(jié)節(jié)超聲影像已高度懷疑為惡性結(jié)節(jié)第37頁細針穿刺抽吸活檢（FNAB）直徑

14、1cm甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢驗判別結(jié)節(jié)良惡性最可靠、最有價值診療方法 懷疑惡性變者均應(yīng)進行FNAB第76頁是否有“惡性”提醒 結(jié)節(jié)良惡性與結(jié)節(jié)大小無關(guān)結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)第77頁是否有“惡性”提醒病史查體B超結(jié)節(jié)本身特征微小鈣化邊緣不規(guī)則血流信號紊亂低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍肌肉伴頸部淋巴結(jié)腫大，尤其是淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂第78頁臨床診療是否明確甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)無高功效表現(xiàn)甲狀腺本身免疫抗體弱陽性第79頁甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢驗甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)進行甲狀腺細針穿刺病理學(xué)檢驗明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)指導(dǎo)深入治療第80頁最終診療結(jié) 節(jié) 性 甲 狀 腺 腫第81頁深入治療不需要特殊藥