鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南解讀

1、解讀重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦1-11第1頁(yè)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南不停更新國(guó)內(nèi)2006版（首版）美國(guó)2013版（IPAD）德國(guó)2015版（DAS-Guideline）國(guó)內(nèi)2018版（第二版）美國(guó)2018版（PADIS）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第2頁(yè)方法學(xué)Patient/Population穩(wěn)定性心絞痛病人Intervention/ExposureComparisonOutcome最正確藥品治療（OMT）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）降低患者死亡或心肌梗死發(fā)生臨床問(wèn)題組成PICO臨床問(wèn)題構(gòu)建經(jīng)過(guò)“PICO”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行構(gòu)建臨床問(wèn)題，選取了大家關(guān)注度比較高19個(gè)問(wèn)題第3頁(yè)方法學(xué)020103系統(tǒng)文件檢索文件篩選、數(shù)據(jù)提取

2、和質(zhì)量評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)Meta分析進(jìn)行數(shù)據(jù)整合外文數(shù)據(jù)庫(kù)：Medline、Embase、Cochrane Library 年限：1999.01.01-.09.19漢字?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文件數(shù)據(jù)庫(kù) 年限：.10.01-.09.19第4頁(yè)方法學(xué)不可采取GRADE方法能夠采取GRADE方法采取GRADE方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)質(zhì)量證據(jù)分為：“高”、“中”、“低”、“極低”，4個(gè)級(jí)別推薦強(qiáng)度分為：“強(qiáng)推薦”和“弱推薦”，2類對(duì)于不能進(jìn)行GRADE分級(jí)強(qiáng)推薦，采取最正確實(shí)踐申明（BPS）推薦方式第5頁(yè)一、概述：?jiǎn)栴}1-3，推薦意見(jiàn)1-5問(wèn)題1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是否應(yīng)作為ICU治療主要組成

3、部分？推薦意見(jiàn)1：推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為ICU治療主要組成部分（BPS）。（同推薦意見(jiàn)1）本指南中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療特指應(yīng)用藥品伎倆減輕/解除患者疼痛、焦慮及躁動(dòng)。第6頁(yè)ICU患者特殊性疼痛是因軀體損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生一個(gè)不適軀體感覺(jué)及精神體驗(yàn)疼痛躁動(dòng)是一個(gè)伴有不停動(dòng)作易激惹狀態(tài)，或是一個(gè)伴隨掙扎動(dòng)作極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上患者發(fā)生過(guò)躁動(dòng)躁動(dòng)焦慮是一個(gè)強(qiáng)烈憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包含軀體癥狀（如心慌、出汗）和擔(dān)心感焦慮睡眠障礙類型包含：失眠、過(guò)分失眠和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙等?；颊咴贗CU睡眠質(zhì)量下降，使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至

4、躁動(dòng)，延緩疾病恢復(fù)睡眠障礙01040203第7頁(yè)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療目標(biāo)和意義消除或減輕患者疼痛及軀體不適感，降低不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)分興奮1234幫助和改進(jìn)患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，降低或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛記憶減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，預(yù)防患者無(wú)意識(shí)行為（如掙扎）干擾治療，保護(hù)患者生命安全減輕器官應(yīng)激負(fù)荷，保護(hù)器官貯備功效，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療目標(biāo)和意義第8頁(yè)概述：?jiǎn)栴}1-3，推薦意見(jiàn)1-5問(wèn)題2：需要盡可能祛除ICU中造成疼痛、焦慮和躁動(dòng)誘因嗎？推薦意見(jiàn)2：需要盡可能祛除ICU中造成疼痛、焦慮和躁動(dòng)誘因（BPS）。 （同推薦意見(jiàn)2）更多關(guān)注患者睡眠質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)改進(jìn)睡

5、眠辦法推薦意見(jiàn)3：推薦在ICU經(jīng)過(guò)改進(jìn)患者環(huán)境、降低噪音、集中進(jìn)行護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)、降低夜間聲光刺激等策略，促進(jìn)睡眠，保護(hù)患者睡眠周期（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（同推薦意見(jiàn)9）第9頁(yè)概述：?jiǎn)栴}1-3，推薦意見(jiàn)1-5推薦意見(jiàn)4：提議在可能造成疼痛操作前，預(yù)先使用止痛藥或非藥品干預(yù)，以減輕疼痛（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（更新，與推薦意見(jiàn)7相關(guān)）新指南對(duì)ICU患者心理和環(huán)境原因得到了高度重視，也是對(duì)生物-心理-社會(huì)疾病模式正確了解得到了詳細(xì)表達(dá)第10頁(yè)概述：?jiǎn)栴}1-3，推薦意見(jiàn)1-5有研究表明，對(duì)于ICU術(shù)后患者，術(shù)前或者術(shù)中聽(tīng)音樂(lè)并不能顯著降低不安和焦慮發(fā)生率，但這些非藥品治療辦法能降低患者疼痛評(píng)分

6、及其所需要鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥品劑量第11頁(yè)概述：?jiǎn)栴}1-3，推薦意見(jiàn)1-5Litton, Edward, Carnegie, et al. The Efficacy of Earplugs as a Sleep Hygiene Strategy for Reducing Delirium in the ICU:, A Systematic Review and Meta-Analysis*J. Critical Care Medicine, , 44(5):992.睡眠剝奪在ICU病房中非常普遍。Litton等一項(xiàng)薈萃分析發(fā)覺(jué)對(duì)ICU患者應(yīng)用耳罩可改進(jìn)患者睡眠，降低譫妄發(fā)生率。Efficacy of

7、 Earplugs in Reducing Delirium第12頁(yè)概述：?jiǎn)栴}1-3，推薦意見(jiàn)1-5Litton看了Demoule這篇文章后寫了Letter,強(qiáng)調(diào)了ICU患者應(yīng)用耳塞意義。第13頁(yè)概述：?jiǎn)栴}1-3，推薦意見(jiàn)1-5對(duì)睡眠質(zhì)量，譫妄發(fā)生率，死亡率等均無(wú)顯著差異第14頁(yè)概述：?jiǎn)栴}1-3，推薦意見(jiàn)1-5問(wèn)題3：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是否應(yīng)該常規(guī)評(píng)定患者器官功效狀 態(tài)和器官貯備能力？推薦意見(jiàn)5：推薦實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療前后應(yīng)該常規(guī)評(píng)定患者器官功效狀態(tài)和器官貯備能力（BPS）。（更新，無(wú)推薦意見(jiàn)）對(duì)比以及版指南，本指南一大亮點(diǎn)是提出了依據(jù)患者器官功效狀態(tài)和貯備能力進(jìn)行個(gè)體化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。第15頁(yè)概

8、述：?jiǎn)栴}1-3，推薦意見(jiàn)1-5在實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜之前應(yīng)對(duì)患者基本生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以選擇適當(dāng)藥品及其劑量，確定觀察監(jiān)測(cè)療效目標(biāo)，制訂最好個(gè)體化治療方案，到達(dá)最小不良反應(yīng)和最正確療效第16頁(yè)概述：?jiǎn)栴}1-3，推薦意見(jiàn)1-5需要評(píng)定造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病因，選擇對(duì)循環(huán)影響相對(duì)小鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品，并在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜同時(shí)主動(dòng)處理循環(huán)問(wèn)題需要適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度，已盡可能降低患者過(guò)強(qiáng)自主呼吸驅(qū)動(dòng)、降低對(duì)肺組織牽張損傷01對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者02對(duì)于呼吸衰竭而自主呼吸代償性驅(qū)動(dòng)很強(qiáng)患者第17頁(yè)概述：?jiǎn)栴}4-9，推薦意見(jiàn)6-11問(wèn)題4：ICU患者是否應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)定？推薦意見(jiàn)6：ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)定（強(qiáng)推

9、薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（同舊版推薦意見(jiàn)11）第18頁(yè)概述：?jiǎn)栴}4-9，推薦意見(jiàn)6-11部分文件表明，常規(guī)疼痛評(píng)定有利于縮短ICU住院時(shí)間1-2、機(jī)械通氣時(shí)間1、并降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率3、有利于降低病死率4。1.Pain assessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit: a post Hoc analysis of the DOLOREA studyJ. Anesthesiology, , 111(6):1308-1316.2.Analg

10、esic administration, pain intensity, and patient satisfaction in cardiac surgical patientsJ. AMJ Crit Care , 1995, 4(6):435-442.3.Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unitJ. J Clin Monitor, , 34(6):1691-1699.4.How to implement monitoring tools for sedation, pain

11、 and delirium in the intensive care unit: an experimental cohort studyJ. Intensive Care Med, , 38(12):1974-1981.第19頁(yè)概述：?jiǎn)栴}4-9，推薦意見(jiàn)6-11不能表示，含有軀體運(yùn)動(dòng)功效，行為能夠觀察患者，BPS和CPOT兩個(gè)量表對(duì)疼痛程度評(píng)價(jià)含有較高可信度和一致性，二者沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異11.Psychometric comparison of three behavioural scales for the assessment of pain in critically ill pa

12、tients unable to self-reportJ. Crit Care, , 18(5):R160.第20頁(yè)概述：?jiǎn)栴}4-9，推薦意見(jiàn)6-11問(wèn)題6：鎮(zhèn)痛治療是否應(yīng)該作為鎮(zhèn)靜治療基礎(chǔ)？推薦意見(jiàn)8：推薦在鎮(zhèn)靜治療同時(shí)或之前給予鎮(zhèn)痛治療（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見(jiàn)3基礎(chǔ)上更新）第21頁(yè)概述：?jiǎn)栴}4-9，推薦意見(jiàn)6-11大部分患者煩躁首要原因是疼痛和不適感，故鎮(zhèn)痛應(yīng)作為鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)1。研究表明，聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)靜方案能降低疼痛發(fā)生率，降低患者鎮(zhèn)痛評(píng)分，降低機(jī)械通氣使用率2，降低氣管插管時(shí)間3及縮短住院時(shí)間。1.Pain management principles in the cri

13、tically illJ. Chest, , 135(4):1075-1086.2.Sedation during mechanical ventilation: a trial of benzodiazepine and opiate in combinationJ. Crit Care Med, , 34(5):1395-1401.3.Remifentanil-propofol analgo-sedation shortens duration of ventilation and length of ICU stay compared to a conventional regimen:

14、 A centre randomised, cross-over, open-label study in the NetherlandsJ. INTENSIVE Care Med, , 35(2):291-298.第22頁(yè)概述：?jiǎn)栴}4-9，推薦意見(jiàn)6-11問(wèn)題8：鎮(zhèn)痛治療是否需要聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥品？推薦意見(jiàn)10：提議聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥品以降低阿片類藥品用量及相關(guān)不良反應(yīng)（弱推薦，高級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（更新，舊版有提及，但未作出推薦意見(jiàn)）第23頁(yè)概述：?jiǎn)栴}4-9，推薦意見(jiàn)6-11問(wèn)題9：實(shí)施鎮(zhèn)痛后，還需要對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行親密評(píng)定嗎？推薦意見(jiàn)11：推薦在實(shí)施鎮(zhèn)痛后，要對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行親密評(píng)定，

15、并依據(jù)評(píng)定結(jié)果進(jìn)行深入調(diào)整改療方案（BPS）。（同舊版推薦意見(jiàn)22）第24頁(yè)概述：?jiǎn)栴}4-9，推薦意見(jiàn)6-11010203鎮(zhèn)痛治療目標(biāo)在于減輕甚至消除機(jī)體器官因?yàn)樘弁炊斐蛇^(guò)分代償做功，保護(hù)器官貯備功效鎮(zhèn)痛不足和過(guò)量都會(huì)對(duì)機(jī)體不利，鎮(zhèn)痛不足則達(dá)不到預(yù)期鎮(zhèn)痛效果，而鎮(zhèn)痛過(guò)量則會(huì)引發(fā)呼吸抑制、加重胃腸道等副作用，最終延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，甚至增加死亡率實(shí)施鎮(zhèn)痛后，必須親密監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛效果和循環(huán)呼吸等器官功效，依據(jù)鎮(zhèn)痛效果隨時(shí)調(diào)整藥品劑量，以免鎮(zhèn)痛不足或過(guò)量第25頁(yè)重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦12-16第26頁(yè)目 錄問(wèn)題10：ICU患者鎮(zhèn)靜深度應(yīng)怎樣選擇？推薦意見(jiàn)12：提議ICU患者依據(jù)器官功效狀態(tài)

16、個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施目標(biāo)指導(dǎo)鎮(zhèn)靜策略（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）問(wèn)題11：ICU患者鎮(zhèn)靜中應(yīng)常規(guī)實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中止嗎？推薦意見(jiàn)13：應(yīng)依據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)定結(jié)果隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，對(duì)于深度鎮(zhèn)靜患者宜實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中止（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）問(wèn)題12：ICU患者鎮(zhèn)靜藥品應(yīng)怎樣選擇？推薦意見(jiàn)14：苯二氮卓類和丙泊酚依然應(yīng)作為當(dāng)前鎮(zhèn)靜治療基本藥品（BPS）右美托咪定經(jīng)過(guò)拮抗中樞及外周兒茶酚胺作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其它鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品含有協(xié)同作用，能夠降低機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）問(wèn)題13：ICU患者中神經(jīng)-肌肉阻滯劑應(yīng)用指征與時(shí)機(jī)是什么？推薦意見(jiàn)15：全部神經(jīng)-肌肉阻滯藥品必須在

17、充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療基礎(chǔ)上加以應(yīng)用（BPS）推薦意見(jiàn)16：對(duì)于重度ARDS早期患者，在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療基礎(chǔ)上能夠考慮使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）第27頁(yè)概述：?jiǎn)栴}10-13，推薦意見(jiàn)12-16問(wèn)題10：ICU患者鎮(zhèn)靜深度應(yīng)怎樣選擇？推薦意見(jiàn)12：提議ICU患者依據(jù)器官功效狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施目標(biāo)指導(dǎo)鎮(zhèn)靜策略（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）第28頁(yè)概述：?jiǎn)栴}10-13，推薦意見(jiàn)12-16對(duì)于器官功效相對(duì)穩(wěn)定患者，宜給予淺鎮(zhèn)靜，以縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間對(duì)于器官功效不穩(wěn)定患者，宜給予深鎮(zhèn)靜，以保護(hù)器官功效重度ARDS尤其是神經(jīng)-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復(fù)張等治療時(shí)嚴(yán)重顱腦損傷有

18、顱高壓者癲癇連續(xù)狀態(tài)任何需要應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療目標(biāo)指導(dǎo)鎮(zhèn)靜策略：依據(jù)患者器官功效狀態(tài)，制訂個(gè)體化鎮(zhèn)靜深度目標(biāo)，并依據(jù)目標(biāo)連續(xù)評(píng)定、隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，盡可能使鎮(zhèn)靜揚(yáng)長(zhǎng)避短鎮(zhèn)靜深淺程度應(yīng)該依據(jù)病情改變和患者器官貯備功效程度而調(diào)整改變第29頁(yè)概述：?jiǎn)栴}10-13，推薦意見(jiàn)12-16問(wèn)題11： ICU患者鎮(zhèn)靜中應(yīng)常規(guī)實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中止嗎？推薦意見(jiàn)13：應(yīng)依據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)定結(jié)果隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，對(duì)于深鎮(zhèn)靜患者宜實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中止（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）第30頁(yè)概述：?jiǎn)栴}10-13，推薦意見(jiàn)12-16詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下4項(xiàng)中3項(xiàng)：遵囑睜眼、眼神追蹤、遵囑握拳、遵囑動(dòng)腳趾對(duì)于淺鎮(zhèn)靜患者：更需要強(qiáng)調(diào)是隨時(shí)調(diào)整

19、鎮(zhèn)靜深度，而不但僅是每日鎮(zhèn)靜中止對(duì)于深鎮(zhèn)靜患者：仍需實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中止以防止鎮(zhèn)靜藥品過(guò)量使用每日鎮(zhèn)靜中止：在連續(xù)性使用鎮(zhèn)靜藥品過(guò)程中，每日進(jìn)行短時(shí)間停用鎮(zhèn)靜藥品，待患者恢復(fù)出現(xiàn)基本遵囑反應(yīng)和神經(jīng)肌肉動(dòng)作后再重新給予鎮(zhèn)靜治療第31頁(yè)概述：?jiǎn)栴}10-13，推薦意見(jiàn)12-16問(wèn)題12： ICU患者鎮(zhèn)靜藥品應(yīng)怎樣選擇？推薦意見(jiàn)14：苯二氮卓類和丙泊酚依然應(yīng)作為當(dāng)前鎮(zhèn)靜治療基本藥品（BPS）第32頁(yè)概述：?jiǎn)栴}10-13，推薦意見(jiàn)12-16藥品起效時(shí)間去除半衰期負(fù)荷劑量副作用備注咪唑安定2-5min3-11h0.01-0.05mg/kg呼吸抑制低血壓可能造成譫妄對(duì)循環(huán)影響小，戒斷反應(yīng)一線選擇丙泊酚1-2mi

20、n快速去除34-64分鐘，遲緩去除184-382分鐘1-4mg/kg/h低血壓呼吸抑制高甘油三酯高甘油三酯血癥病人慎用能夠降低顱壓、譫妄概率低右美托咪定5-10min1.8-3.1h0.2-0.7ug/kg/min心動(dòng)過(guò)緩低血壓能夠預(yù)防、治療譫妄，對(duì)循環(huán)影響小右美托咪定經(jīng)過(guò)拮抗中樞及外周兒茶酚胺作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其它鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品含有協(xié)同作用，能夠降低機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）第33頁(yè)概述：?jiǎn)栴}10-13，推薦意見(jiàn)12-16問(wèn)題12： ICU患者鎮(zhèn)靜藥品應(yīng)怎樣選擇？推薦意見(jiàn)14：右美托咪定經(jīng)過(guò)拮抗中樞及外周兒茶酚胺作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其它鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)

21、靜藥品含有協(xié)同作用，能夠降低機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）第34頁(yè)概述：?jiǎn)栴}10-13，推薦意見(jiàn)12-16問(wèn)題13： ICU患者中神經(jīng)-肌肉阻滯劑應(yīng)用指征與時(shí)機(jī)是什么？推薦意見(jiàn)15：全部神經(jīng)-肌肉阻滯藥品必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療基礎(chǔ)上加以應(yīng)用（BPS）第35頁(yè)概述：?jiǎn)栴}10-13，推薦意見(jiàn)12-16充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜+神經(jīng)-肌肉阻滯藥品清醒狀態(tài)下肌松能夠造成患者出現(xiàn)瀕死恐懼，加重應(yīng)激狀態(tài)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重交感風(fēng)暴，顯著增加循環(huán)、呼吸等器官代謝負(fù)擔(dān)，所以神經(jīng)-肌肉阻滯劑必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前提下應(yīng)用重度ARDS早期哮喘連續(xù)狀態(tài)癲癇連續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重驚厥破傷風(fēng)等肌肉強(qiáng)烈痙攣第36頁(yè)概述：?jiǎn)栴}10

22、-13，推薦意見(jiàn)12-16問(wèn)題13： ICU患者中神經(jīng)-肌肉阻滯劑應(yīng)用指征與時(shí)機(jī)是什么？推薦意見(jiàn)16：對(duì)于重度ARDS早期患者，在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療基礎(chǔ)上能夠考慮使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）第37頁(yè)概述：?jiǎn)栴}10-13，推薦意見(jiàn)12-16鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)施流程第38頁(yè)目 錄問(wèn)題14：實(shí)施鎮(zhèn)靜后，需要進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)嗎？推薦意見(jiàn)17：推薦實(shí)施鎮(zhèn)靜后要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行親密監(jiān)測(cè)，RASS和SAS評(píng)分是慣用可靠鎮(zhèn)靜評(píng)定工具（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）推薦意見(jiàn)18：對(duì)于聯(lián)合使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑患者鎮(zhèn)靜程度評(píng)定，提議使用客觀腦功效監(jiān)測(cè)（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）問(wèn)題15：譫妄與ICU患者預(yù)后推薦意見(jiàn)19：譫

23、妄是ICU患者預(yù)后不佳危險(xiǎn)原因，推薦親密關(guān)注并早期發(fā)覺(jué)ICU患者譫妄（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）問(wèn)題16：譫妄相關(guān)危險(xiǎn)原因包含哪些？問(wèn)題17：哪些ICU患者需要進(jìn)行譫妄評(píng)定？怎樣選擇評(píng)定工具？推薦意見(jiàn)20：提議對(duì)于RASS評(píng)分-2分，且含有譫妄相關(guān)危險(xiǎn)原因ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)定。提議使用CAM-ICU或ICDSC作為ICU患者譫妄評(píng)定工具（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）問(wèn)題18：怎樣預(yù)防ICU譫妄？推薦意見(jiàn)21：推薦經(jīng)過(guò)改進(jìn)睡眠及早期活動(dòng)等辦法降低ICU患者譫妄發(fā)生（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）推薦意見(jiàn)22：右美托咪定能夠降低ICU譫妄發(fā)生（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）推薦意見(jiàn)23：不提議應(yīng)用氟哌啶醇、他汀類藥

24、品、多奈哌齊和抗精神病藥品來(lái)預(yù)防及治療譫妄（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）問(wèn)題19：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可能會(huì)帶來(lái)哪些并發(fā)癥？第39頁(yè)焦慮和躁動(dòng)評(píng)定、治療及監(jiān)測(cè)問(wèn)題14： 實(shí)施鎮(zhèn)靜后，需要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行親密監(jiān)測(cè)嗎？推薦意見(jiàn)17：推薦實(shí)施鎮(zhèn)靜后要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行親密監(jiān)測(cè)，RASS和SAS評(píng)分是慣用可靠鎮(zhèn)靜評(píng)定工具（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）第40頁(yè)焦慮和躁動(dòng)評(píng)定、治療及監(jiān)測(cè)Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）Ramsay評(píng)分、鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分法：有腦電雙頻指數(shù)（BIS）肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS）等當(dāng)前沒(méi)有證據(jù)證實(shí)客觀評(píng)定方法對(duì)于非肌松治療患者有益客觀評(píng)定方法：臨床慣用鎮(zhèn)靜評(píng)分法第41頁(yè)焦慮和

25、躁動(dòng)評(píng)定、治療及監(jiān)測(cè)提議實(shí)施鎮(zhèn)靜后，宜連續(xù)評(píng)定鎮(zhèn)靜深度，調(diào)整改療，趨近目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜時(shí)RASS -2+1分SAS 34分較深鎮(zhèn)靜時(shí)RASS -3-4分SAS 2分合并應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑時(shí)RASS -5分SAS 1分第42頁(yè)焦慮和躁動(dòng)評(píng)定、治療及監(jiān)測(cè)Psychometric Analysis of Subjective Sedation Scales in Critically Ill Adults對(duì)于ICU患者，眾多鎮(zhèn)靜評(píng)分法中RASS與SAS是評(píng)定患者鎮(zhèn)靜深度及鎮(zhèn)靜質(zhì)量最有效和可靠方法Crit Care Med,41(9Suppl 1):S16-29第43頁(yè)焦慮和躁動(dòng)評(píng)定、治療及監(jiān)測(cè)Valid

26、ity,reliabilityandapplicabilityofPortugueseversionsofsedation-agitationscales among critically ill patients.RASS與SAS含有良好相關(guān)性，且便于床旁評(píng)定，慣用于日常臨床評(píng)定、指導(dǎo)鎮(zhèn)靜治療，防止過(guò)分使用鎮(zhèn)靜藥品、降低鎮(zhèn)靜藥品相關(guān)并發(fā)癥Sao Paulo Med J, ;126(4):215-9.第44頁(yè)焦慮和躁動(dòng)評(píng)定、治療及監(jiān)測(cè)Comparison and Agreement Between the Richmond Agitation-Sedation Scale and the Ri

27、ker Sedation-Agitation Scale in Evaluating Patients Eligibility for Delirium Assessment in the ICUSao Paulo Med J, ;126(4):215-219.SAS與RASS評(píng)分還有利于對(duì)譫妄篩查與評(píng)定，且相關(guān)性良好第45頁(yè)焦慮和躁動(dòng)評(píng)定、治療及監(jiān)測(cè)問(wèn)題14： 實(shí)施鎮(zhèn)靜后，需要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行親密監(jiān)測(cè)嗎？推薦意見(jiàn)18：對(duì)于聯(lián)合使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑患者鎮(zhèn)靜程度評(píng)定，提議使用客觀腦功效監(jiān)測(cè)（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）第46頁(yè)焦慮和躁動(dòng)評(píng)定、治療及監(jiān)測(cè)對(duì)于ICU肌松患者存在鎮(zhèn)靜不全風(fēng)險(xiǎn)，且肌松患者主觀鎮(zhèn)

28、靜評(píng)分無(wú)法取得時(shí)，BIS等監(jiān)測(cè)可作為一個(gè)補(bǔ)充伎倆幫助識(shí)別這些問(wèn)題。BIS、麻醉趨勢(shì)指數(shù)（narcotrend index,NI）、狀態(tài)熵（state entropy,SE）、患者狀態(tài)指數(shù)（patient state index,PSI）等各種麻醉中應(yīng)用客觀腦功效監(jiān)測(cè)，可作為ICU肌松患者鎮(zhèn)靜評(píng)定客觀標(biāo)準(zhǔn)第47頁(yè)焦慮和躁動(dòng)評(píng)定、治療及監(jiān)測(cè)BISDESCRIPTION清醒100Awake淺/中鎮(zhèn)靜80Light/moderate sedation普通麻醉60General anesthesia深度麻醉40Deep hypnotic state暴發(fā)抑制20Burst suppression平坦波0F

29、lat line EEG第48頁(yè)譫妄及其防治問(wèn)題15： 譫妄是ICU患者預(yù)后不佳危險(xiǎn)原因嗎？推薦意見(jiàn)19：譫妄是ICU患者預(yù)后不佳危險(xiǎn)原因，推薦親密關(guān)注并早期發(fā)覺(jué)ICU患者譫妄（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）第49頁(yè)譫妄及其防治問(wèn)題16：譫妄相關(guān)危險(xiǎn)原因包含哪些？獨(dú)立危險(xiǎn)原因年紀(jì)、癡呆、高血壓、急診手術(shù)、創(chuàng)傷、APACHE 評(píng)分、機(jī)械通氣、代謝性酸中毒、譫妄病史、昏迷、多器官功效衰竭右美托咪定應(yīng)用為譫妄保護(hù)原因相關(guān)危險(xiǎn)原因高齡、慢性阻塞性肺疾病病史、高血壓病史、高血糖及糖尿病病史、心力衰竭、抑郁病史、譫妄病史、腦血管病史、酗酒病史、膿毒癥、腎功效不全、ASA級(jí)、急診手術(shù)、苯二氮藥品等鎮(zhèn)靜藥品應(yīng)用、阿片

30、類藥品應(yīng)用、皮質(zhì)醇水平升高、低氧血癥、機(jī)械通氣、貧血、電解質(zhì)紊亂、認(rèn)知損傷、體外循環(huán)、束縛及心律失常等0102第50頁(yè)譫妄及其防治問(wèn)題17：哪些ICU患者需要進(jìn)行譫妄評(píng)定？怎樣選擇評(píng)定工具？推薦意見(jiàn)20：提議對(duì)于RASS評(píng)分-2分，且含有譫妄相關(guān)危險(xiǎn)原因ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)定。提議使用CAM-ICU或ICDSC作為ICU患者譫妄評(píng)定工具（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）譫妄是ICU患者預(yù)后不佳獨(dú)立危險(xiǎn)原因，所以監(jiān)測(cè)譫妄含有主要意義。對(duì)于RASS評(píng)分-2分（淺鎮(zhèn)靜）含有譫妄相關(guān)危險(xiǎn)原因ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測(cè)，從而到達(dá)早期預(yù)警、早期防治效果第51頁(yè)譫妄及其防治Gusmao-Flores等進(jìn)行薈萃分

31、析后發(fā)覺(jué)ICU患者意識(shí)含糊評(píng)定法（confusion assessment method for the ICU,CAM-ICU）和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklist,ICDSC）含有較高敏感度和特異度，為可靠檢測(cè)方法ICU患者意識(shí)含糊評(píng)定（CAM-ICU）和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（ICDSC）第52頁(yè)譫妄及其防治問(wèn)題18：怎樣預(yù)防ICU譫妄？推薦意見(jiàn)21：推薦經(jīng)過(guò)改進(jìn)睡眠及早期活動(dòng)等辦法降低ICU患者譫妄發(fā)生（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）推薦意見(jiàn)22：右美托咪定能夠降低ICU譫妄發(fā)生（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）推薦意見(jiàn)23：不提議

32、應(yīng)用氟哌啶醇、他汀類藥品、多奈哌齊和抗精神病藥品來(lái)預(yù)防及治療譫妄（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）第53頁(yè)譫妄及其防治問(wèn)題18：怎樣預(yù)防ICU譫妄？推薦意見(jiàn)21：推薦經(jīng)過(guò)改進(jìn)睡眠及早期活動(dòng)等辦法降低ICU患者譫妄發(fā)生（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）預(yù)防譫妄辦法：改進(jìn)睡眠時(shí)間及質(zhì)量耳塞可降低譫妄發(fā)生率（中級(jí)證據(jù)級(jí)別） Crit Care, , 16(3):R73;Br J Anaesth,112(1):89-95;J Clin Neurophysiol,32(1):66-74集中進(jìn)行護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)（弱證據(jù)級(jí)別） Cochrane Database Syst Rev,(10):CD008808.早期康復(fù)鍛煉 Lancet,373(9678):1874-1882;Arch Phys Med Rehabil,91(4):536-542.第54頁(yè)譫妄及其防治問(wèn)題18：怎樣預(yù)防ICU譫妄？推薦意見(jiàn)23：不提議應(yīng)