鼻咽癌護(hù)理查房

1、鼻咽癌患者放射治療及護(hù)理第1頁 科室介紹 放射治療基本知識(shí) 鼻咽癌放療及護(hù)理 第2頁 科室介紹 放射治療基本知識(shí) 鼻咽癌放療及護(hù)理 第3頁腫瘤治療三大伎倆Biological immune therapy第4頁放療在治療中地位5年存活率第5頁放射治療 腫瘤放射治療是放射源與病人身體保持一定距離進(jìn)行照射，射線 (如放射性同位素產(chǎn)生、射線和各類x射線治療機(jī)或加速器產(chǎn)生x射線、電子線、質(zhì)子束及其它粒子束等) 從病人體表穿透進(jìn)人體內(nèi)一定深度，到達(dá)治療腫瘤目標(biāo)。第6頁適用范圍廣泛，對(duì)患者本身?xiàng)l件要求不高療效確切，可單純放療或與手術(shù)、化療聯(lián)合，治療簡單，痛苦小，易被患者接收非創(chuàng)傷性治療，根治性放療可保留器

2、官功效01020304術(shù)前放療可提升手術(shù)切除率、器官保留率，術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)率放射治療優(yōu)點(diǎn)放療優(yōu)點(diǎn)第7頁放射治療適應(yīng)證頭頸部鱗癌胸部腫瘤乳腺癌淋巴系統(tǒng)腫瘤消化道腫瘤泌尿道腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤骨腫瘤一些良性疾患：嗜酸性肉芽腫、一些血管瘤、瘢痕疙瘩、前列腺肥大、強(qiáng)直性脊柱炎等第8頁放射治療禁忌證嚴(yán)重合并癥，如心衰、糖尿病等，白細(xì)胞低于3.0109L，血小板低于50109L惡病質(zhì)、昏迷病人，有大量胸水，有可能造成穿孔及大出血者放療中度敏感腫瘤，足量照射后又原位復(fù)發(fā)對(duì)放療中度敏感腫瘤已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者放療不敏感腫瘤應(yīng)列為相對(duì)禁忌證第9頁放射治療臨床應(yīng)用種類上腔靜脈壓迫綜合征 顱內(nèi)壓增高癥 脊髓壓迫癥

3、骨轉(zhuǎn)移劇痛根治性放療輔助性放療姑息性放療腫瘤急癥放療第10頁腫瘤治療量精原細(xì)胞瘤：25-30Gy何杰金氏淋巴瘤：45-50Gy非何杰金氏淋巴瘤：50-60Gy鱗癌：60-66Gy腺癌：66-70Gy肉瘤：70Gy亞臨床腫瘤：50Gy 組織吸收劑量單位第11頁 科室介紹 放射治療基本知識(shí) 鼻咽癌放療及護(hù)理 第12頁患者基本資料床號(hào)：2床 姓名：高*性別：女 年紀(jì)：50歲 婚姻：已婚 入院時(shí)間：.4.13 病史匯報(bào)者： 患者本人及家眷診療：鼻咽癌（右，低分化鱗狀細(xì)胞癌） （T2N0M0） 第13頁病情介紹主訴：右耳聾2年余，加重半月現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)右耳耳聾，呈間歇性發(fā)作。去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院

4、多次診治效果可。于半月前自覺癥狀加重，為求徹底治療來我院耳鼻喉科就診。既往史： “高血壓病”3年余，右眼因患復(fù)視半月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)治療，10年前因下肢患靜脈曲張于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)治療。查體：常規(guī)及?？撇轶w未見明顯異常第14頁輔助查檢第15頁-4-15 鼻咽鏡病理：低分化鱗狀細(xì)胞癌第16頁-4-20 CT鼻咽及口咽右側(cè)壁略增厚；副鼻竇炎第17頁-05-10 癌胚抗原測(cè)定(CEA) 癌胚抗原 1.37 ng/mL第18頁診療經(jīng)過患者于2016.4.13入住耳鼻喉科，于當(dāng)日下午行鼻咽部腫物活檢術(shù)，病理結(jié)果示：鼻咽部低分化鱗狀細(xì)胞癌，為行進(jìn)一步治療于4.15轉(zhuǎn)入我科。于2016.4.19開始給予患者瘤灶

5、DT 66 Gy/33f,頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)66 Gy/33f，雙側(cè)頸部60GY/30f，2016.6.3放療結(jié)束。放療過程中同步給予PICC置管下化療，方案為： 2016.4.20,2016.5.11：多西他賽60mg d1,8+順鉑20mg d1-5；2016.6.8：多西他賽120mg d1+順鉑20mg d1-5，過程順利，于2016. 6.17出院。第19頁鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma ）是我國最常見惡性腫瘤之一，尤以中南方各省發(fā)病率更高。女性常發(fā)生癌癥中，鼻咽癌僅次于宮頸癌和乳腺癌，發(fā)病率高居第三位。鼻咽癌易廣泛侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，并可經(jīng)過淋巴液轉(zhuǎn)移到頸部，經(jīng)過血

6、流轉(zhuǎn)移到全身主要器官，如骨、肝和肺等。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，極易被患者忽略或被醫(yī)生誤診。放射治療（radiotherapy）是當(dāng)前最有效治療伎倆。放療后5年生存率為34%53%，早期病變可達(dá)60%80%。鼻咽癌第20頁鼻咽癌IMRT療效單位發(fā)表時(shí)間病例數(shù)中位隨訪（月）局控率（%）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存（%）總生存率（%）廣州419-92.7(5y)85.5(5y)83.3(5y)福建3803194.9(3y)86.2(3y)89(3y)廣西一附1281293.8(2y)88.3(2y)96.9(2y)北京1471593.2(3y)74.4(3y)93.5(3y)香港632992(3y)79(3y)90(

7、3y)臺(tái)灣8317-83.8(2y)趙充.中華放射腫瘤學(xué)雜志. , 19(3）：191 潘建基.華放射腫瘤學(xué)雜志. ,19(4）：283王仁生.腫瘤防治研究. ,37(5):250 易俊林.中華放射腫瘤學(xué)雜志. 17(5）：329Kam MK. Int J Radiat Oncol Biol Phys, , 60(5):1440. Liu MT. Jpn J Clin Oncol. , 33(10):501第21頁有地域性、種族差異及家族高發(fā)傾向，流行病學(xué)調(diào)查提醒，鼻咽癌發(fā)生與遺傳傾向和環(huán)境致癌原因可能相關(guān)，發(fā)病個(gè)體可能有遺傳易感性。有性別差異，男多于女，百分比約為2.42.8:1發(fā)病年紀(jì)自3

8、歲至86歲，以30-60歲多見鼻咽癌流行病學(xué)第22頁中國鼻咽癌分布第23頁咽隱窩鼻咽腔橫斷面示意圖鼻咽解剖第24頁病因與發(fā)病機(jī)制遺傳因素：種族易感性；黃種人居多、家族聚集性病毒因素：EB病毒環(huán)境因素：亞硝胺鹽、多環(huán)烴類、鎳第25頁大致類型及病理類型國際病理分型： 1、非角化型癌2、角化型鱗狀細(xì)胞癌3、基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌結(jié)節(jié)型：腫瘤呈結(jié)節(jié)或腫塊狀，臨床多見；菜花型：腫瘤呈菜花狀，血管豐富易出血；潰瘍型：腫瘤邊緣隆起，中央壞死凹陷，臨床少見；粘膜下浸潤型：腫瘤向腔內(nèi)突起，左右不對(duì)稱，腫瘤表面有正常粘膜覆蓋；1979年國內(nèi)病理類型：高分化鱗癌（占不到10%）低分化鱗癌（占8590%）未分化癌（約占

9、5%）其它類型癌（占5%左右）第26頁鼻咽癌分期方案及臨床分期T分期T1局限于鼻咽T2侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙T3侵犯顱底、翼內(nèi)肌T4侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及以外咀嚼肌間隙、顱內(nèi)（海綿竇、腦膜等）N分期N0影像學(xué)及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N1a咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b單側(cè)b、a區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直徑3cmN2雙側(cè)b、a區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑3cm，或淋巴結(jié)包膜外侵犯N3、b區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M分期M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包含頸部以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）第27頁臨床分期期T1N0M0期T1N1a1bM0，T2N01bM0期T12N2M0，T3N02M0a期T13N3M0，T4N03M0b期任何T、N和M1第28頁

10、3、回吸性涕血2、耳鳴、聽力減退、耳內(nèi)閉塞感1、頭痛 ：常見癥狀，占68.6%，可為首發(fā)癥狀或唯一癥狀6、復(fù)視5、面麻4、鼻塞癥狀第29頁9、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀8、舌肌萎縮和伸舌偏7、眼瞼下垂、眼球固定 、視力減退或消失12、停經(jīng) ：作為首發(fā)癥狀罕見。11、伴發(fā)皮肌炎10、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀第30頁頸部腫塊鼻咽腫物腦神經(jīng)受累的表現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%以上體 征第31頁輔助檢查1、纖維鼻咽鏡檢查2、CT掃描3、EB病毒抗體測(cè)定4、活檢第32頁放射治療是當(dāng)前最有效治療伎倆。配合化療、中醫(yī)藥、免疫及手術(shù)治療治療標(biāo)準(zhǔn)第33頁放射治療流程完善檢驗(yàn)，明確診療，分期評(píng)定，確定治療方案大孔徑CT-sim定位，采集

11、圖像信息CT圖像傳至TPS計(jì)劃系統(tǒng)確定和勾畫靶區(qū)及危及器官，制訂放療計(jì)劃計(jì)劃驗(yàn)證及擺位，執(zhí)行放療放療結(jié)束評(píng)價(jià)療效放射治療工作主要由臨床醫(yī)生、物理師和技師三者協(xié)作完成。第34頁鼻咽癌放療時(shí)間、劑量及分割次數(shù)鼻咽癌放療總劑量依腫瘤病理類型、分化程度、腫瘤大小、放療目標(biāo)及放療中腫瘤消退情況而異普通根治性放療在70Gy/7周左右，頸預(yù)防劑量在50Gy/5周左右；姑息性放療劑量在3050Gy。采取每七天照射5次，每次2Gy分割放療，從臨床大宗病例分析，這么分次劑量、總劑量、總療程足以控制腫瘤，且正常組織能得到恢復(fù)。對(duì)早期反應(yīng)組織反應(yīng)不重，對(duì)晚期反應(yīng)組織也在耐受劑量以內(nèi)。第35頁鼻咽癌IMRT劑量處方常規(guī)

12、分割:2.0Gy/F 5F/wGTV： 2.0Gy/F 33F 5F/w 總劑量：66Gy/7w第36頁鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)確定靶 區(qū)GTV臨床檢驗(yàn)、CT和MRI所發(fā)覺腫瘤病灶CTV1臨近腫瘤軟組織或淋巴結(jié)（鼻咽、咽后間隙、咽側(cè)間隙、顱底、蝶竇下部、翼腭窩、鼻腔和上頜竇后1/3及上頸淋巴結(jié)）CTV2淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū)（亞臨床灶或微小轉(zhuǎn)移灶）第37頁靶區(qū)勾畫GTVCTVPTVGTVndCTVnd第38頁劑量設(shè)計(jì)及確認(rèn)PVH圖劑量分布圖第39頁 護(hù)理問題入院初期焦慮、恐懼：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病愈后及濟(jì)壓力有關(guān)知識(shí)缺乏：與缺乏相關(guān)疾病知識(shí)及疾病的治方式有關(guān)第40頁放療期間疼痛：與放射治療有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：與

13、食欲差、進(jìn)食困難有關(guān)急性放射性口腔黏膜反應(yīng)急性皮膚放射反應(yīng)放療后張口困難放射性的齲齒第41頁消化道反應(yīng)骨髓抑制脫發(fā)皮膚毒性營養(yǎng)失調(diào)PICC管有感染的危險(xiǎn)化療期間第42頁患者護(hù)理問題及辦法放療引起的護(hù)理問題化療引起的護(hù)理問題其他護(hù)理問題第43頁鼻咽癌放療護(hù)理問題及辦法1、急性放射性口腔黏膜反應(yīng)3、放療后張口困難2、急性皮膚放射反應(yīng)4、放射性的齲齒第44頁 表現(xiàn)一、口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生時(shí)間第45頁I度：輕度疼痛，口腔黏膜充血、紅斑度：中度疼痛，能進(jìn)食流質(zhì)，片狀黏膜炎、炎性分泌物、水腫或潰瘍度：重度疼痛、吞咽困難，纖維索性黏膜炎、水腫、潰瘍IV度：重度疼痛、不能進(jìn)食，黏膜潰瘍、出血、壞死。二、放射性口腔

14、黏膜炎分級(jí) 第46頁I度：輕度疼痛，口腔黏膜充血、紅斑度：中度疼痛，能進(jìn)食流質(zhì)，片狀黏膜炎、炎性分泌物、水腫或潰瘍度：重度疼痛、吞咽困難，纖維索性黏膜炎、水腫、潰瘍IV度：重度疼痛、不能進(jìn)食，黏膜潰瘍、出血、壞死二、放射性口腔黏膜炎分級(jí) 第47頁I度：輕度疼痛，口腔黏膜充血、紅斑度：中度疼痛，能進(jìn)食流質(zhì)，片狀黏膜炎、炎性分泌物、水腫或潰瘍度：重度疼痛、吞咽困難，纖維索性黏膜炎、水腫、潰瘍IV度：重度疼痛、不能進(jìn)食，黏膜潰瘍、出血、壞死。二、放射性口腔黏膜炎分級(jí) 第48頁I度：輕度疼痛，口腔黏膜充血、紅斑度：中度疼痛，能進(jìn)食流質(zhì)，片狀黏膜炎、炎性分泌物、水腫或潰瘍度：重度疼痛、吞咽困難，纖維索性

15、黏膜炎、水腫、潰瘍IV度：重度疼痛、不能進(jìn)食，黏膜潰瘍、出血、壞死。二、放射性口腔黏膜炎分級(jí) 第49頁三、放射性口腔黏膜炎預(yù)防 1、保持口腔清潔 2、飲食護(hù)理四、放射性口腔黏膜炎治療護(hù)理辦法 1、I度口腔炎 2、度口腔炎 3、度口腔炎：此期輕易引發(fā)張口困難及加重感染，勉勵(lì)病人多做練習(xí) 4、IV度口腔炎：臨床上較少出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)應(yīng)暫停放療并及時(shí)對(duì)癥處理。第50頁鼻咽癌放療護(hù)理問題及辦法1、急性放射性口腔黏膜反應(yīng)3、放療后張口困難2、急性皮膚放射反應(yīng)4、放射性的齲齒第51頁急性皮膚放射反應(yīng)一、放射性皮膚反應(yīng) 放射性反應(yīng)是放療病人較為常見副反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)第52頁0度：無變化I度：表現(xiàn)為皮膚濾泡樣暗

16、紅色斑或脫發(fā)或干性脫皮或出汗減少度：表現(xiàn)為皮膚觸痛性或鮮色紅斑或片狀濕性脫皮或中度水腫度：表現(xiàn)為皮膚皺褶以外部位的融合性濕性脫皮或凹陷性水腫度：表現(xiàn)為潰瘍、出血、壞死。 二、分 級(jí)第53頁0度：無變化I度：表現(xiàn)為皮膚濾泡樣暗紅色斑或脫發(fā)或干性脫皮或出汗減少度：表現(xiàn)為皮膚觸痛性或鮮色紅斑或片狀濕性脫皮或中度水腫度：表現(xiàn)為皮膚皺褶以外部位的融合性濕性脫皮或凹陷性水腫度：表現(xiàn)為潰瘍、出血、壞死。 二、分 級(jí)第54頁0度：無變化I度：表現(xiàn)為皮膚濾泡樣暗紅色斑或脫發(fā)或干性脫皮或出汗減少度：表現(xiàn)為皮膚觸痛性或鮮色紅斑或片狀濕性脫皮或中度水腫度：表現(xiàn)為皮膚皺褶以外部位的融合性濕性脫皮或凹陷性水腫度：表現(xiàn)為潰

17、瘍、出血、壞死。 二、分 級(jí)第55頁0度：無變化I度：表現(xiàn)為皮膚濾泡樣暗紅色斑或脫發(fā)或干性脫皮或出汗減少度：表現(xiàn)為皮膚觸痛性或鮮色紅斑或片狀濕性脫皮或中度水腫度：表現(xiàn)為皮膚皺褶以外部位的融合性濕性脫皮或凹陷性水腫度：表現(xiàn)為潰瘍、出血、壞死。 二、分 級(jí)第56頁0度：無變化I度：表現(xiàn)為皮膚濾泡樣暗紅色斑或脫發(fā)或干性脫皮或出汗減少度：表現(xiàn)為皮膚觸痛性或鮮色紅斑或片狀濕性脫皮或中度水腫度：表現(xiàn)為皮膚皺褶以外部位的融合性濕性脫皮或凹陷性水腫度：表現(xiàn)為潰瘍、出血、壞死。 二、分 級(jí)第57頁三、放射性皮膚反應(yīng)護(hù)理辦法1、健康教育2、飲食護(hù)理3、急性放射性皮膚反應(yīng)發(fā)生后護(hù)理 （1）度、度皮膚反應(yīng)患者不需要停

18、頓放療治療，放療結(jié)束后2周，癥狀可自行消失。 （2）對(duì)于皮膚瘙癢者，囑患者用溫水軟毛巾擦新局部皮膚，不能用手抓或撕脫局部皮膚，給予無刺激性軟膏外涂。 （3）度和度患者應(yīng)馬上終止反射治療。第58頁鼻咽癌放療護(hù)理問題及辦法1、急性放射性口腔黏膜反應(yīng)3、放療后張口困難2、急性皮膚放射反應(yīng)4、放射性的齲齒第59頁一、放療后張口困難 放射治療輕易引發(fā)顳頜關(guān)節(jié)損傷，最初表現(xiàn)張 口時(shí)顳頜關(guān)節(jié)發(fā)緊、疼痛假如繼續(xù)發(fā)展則顳頜關(guān)節(jié) 活動(dòng)受限，張口門齒距日漸縮小，嚴(yán)重者甚至牙緊 閉進(jìn)食困難。從而導(dǎo)致張口困難，對(duì)患者日后生活 造成極大影響，所以每天要進(jìn)行張口鍛煉。張口困難第60頁二、放療后張口困難護(hù)理鍛煉步驟：第61頁

19、鼻咽癌放療護(hù)理問題及辦法1、急性放射性口腔黏膜反應(yīng)3、放療后張口困難2、急性皮膚放射反應(yīng)4、放射性的齲齒第62頁放射性齲齒一、放射性齲齒 放射性齲齒是鼻咽癌放療后常見副作用。這是因?yàn)樵诜暖熤?，唾液腺受到照射后功效下降。唾液分泌降低，質(zhì)變粘稠，造成口腔內(nèi)沖洗作用降低，自潔，濕潤功效減低，口腔環(huán)境變酸，加重了對(duì)牙釉質(zhì)腐蝕，造成齲齒產(chǎn)生。第63頁二、放射性齲齒預(yù)防 1、保持良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣，每餐進(jìn)食后即漱口，及時(shí)去除口腔中食物殘?jiān)?，降低?xì)菌繁殖生長，能有效降低酸性物質(zhì)產(chǎn)生。 2、多喝水，增加對(duì)口腔沖洗作用和稀釋口腔酸性環(huán)境。 3、加強(qiáng)對(duì)牙齒保護(hù)，不咬硬物.堅(jiān)果.骨頭等第64頁鼻咽癌護(hù)理問題及辦法放療

20、引起的護(hù)理問題化療引起的護(hù)理問題其他護(hù)理問題第65頁鼻咽癌化療護(hù)理問題及辦法1、消化道反應(yīng)2、骨髓抑制3、脫發(fā)第66頁消化道反應(yīng)一、惡心、嘔吐 常在用藥后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率達(dá)7080，有藥品能夠引發(fā)延遲性嘔吐，詳細(xì)表現(xiàn)程度因人而異，是患者最擔(dān)心化療副作用之一，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。第67頁二、護(hù)理辦法 1、遵醫(yī)囑使用止吐藥品 2、飲食指導(dǎo) 3、分散注意力 4、注意觀察并統(tǒng)計(jì)嘔吐物顏色、性質(zhì)和量第68頁骨髓抑制一、骨髓抑制 骨髓抑制是指骨髓中血細(xì)胞前體活性下降第69頁二、骨髓抑制分級(jí) 01234血紅蛋白（g/L）110109-9594-8079-6565白細(xì)胞（109/L） 4.03.9-3

21、.02.9-2.01.9-1.01.0粒細(xì)胞（109/L） 2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.50.5血小板（109/L） 10099-7574-5049-2525第70頁三、護(hù)理辦法 1、嚴(yán)格掌握化療適應(yīng)證，化療前檢驗(yàn)血象、骨髓情況。 2、在治療中給予必要支持治療 3、化療后及時(shí)了解血象情況。 4、遵醫(yī)囑應(yīng)用升血藥品 5、必要時(shí)能夠?qū)掖屋斝迈r血或成份輸血，如血小板懸液。 第71頁6、粒細(xì)胞下降時(shí)處理7、血小板降低時(shí)處理 8、出現(xiàn)貧血時(shí)需要輸血9、女性患者在經(jīng)期處理10、全血象降低第72頁脫發(fā)一、脫發(fā) 化療后不一定每個(gè)病人都有毛發(fā)脫落現(xiàn)象。脫發(fā)程度亦不盡相同，有是毛發(fā)稀疏，有則全脫光。除了頭發(fā)外，體毛也會(huì)脫落，此現(xiàn)象經(jīng)幾個(gè)療程后才發(fā)生。第73頁二、護(hù)理辦法 1、禁用刺激性洗發(fā)