腎綜合征出血熱Hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome

1、 病毒性出血熱 viral hemorrhagic fever 廣泛流行于亞歐尤我國 Europe, Far East, China 自然疫源性疾病(鼠傳) Zoonosis, spread by rodents ：我國的流行性出血熱、俄羅斯的出血性腎炎， 朝鮮出血熱，歐州的流行性腎病和南斯拉夫 的流行性腎炎等。 1982年WHO：統(tǒng)稱為腎綜合征出血熱。 一、概 述臨床表現(xiàn)：臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱、出血及腎臟損害。典型病例呈五期經(jīng)過基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細(xì)血管損害二、流行病學(xué)宿主動(dòng)物和傳染源 有66種脊椎動(dòng)物，我國53種，鼠貓狗免。黑線姬鼠農(nóng)村野鼠型出血熱；褐家鼠家鼠型出血熱；大林姬鼠林

2、區(qū)。人不是主要傳染源。、傳播途徑 transmission動(dòng)物源性 rodentperson 呼吸道 airborne transmission by dust particles infected with rodent secretions (Lab.Biosafety) 消化道 fecal-oral route 接觸 rodent-human contact蟲媒傳播 blood-sucking arthropods垂直傳播 vertical transmission、易感性 crowd susceptibility人群普遍易感 both sexes and all age groups

3、are involved隱性感染率：2.5%-4.3% covert infection rates: 2.5%-4.3%流行特征 epidemic features地區(qū)性 regional distribution China, Russia, Korea and Finland rural, associated with forestry or agricultural pursuits季節(jié)性 seasonality fall peak with Apodemus (Nov. to Jan., late fall) spring peak with Rattus (Mar. to May

4、, early summer)周期性 periodicity several years in serologic group人群分布 occupational exposure young male farmers and workers depend only on rodent-human contact opportunities 野鼠型 家鼠型傳染源 黑線姬鼠，大林姬鼠 褐家鼠發(fā)病地區(qū) 農(nóng)村，林區(qū)，墾區(qū) 城鎮(zhèn)及郊區(qū)流行類型 散發(fā)為主，局部點(diǎn)狀 可爆發(fā)，亦有點(diǎn)狀發(fā)病季節(jié) 秋末冬初，初夏 35月 （111，57） 為小高峰病情 典型，較重 輕，不典型病死率 高（310%） 低（0.33.

5、5%）隱性感染 低，抗體滴度低 高，滴度高三、發(fā)病機(jī)制 pathogenesis 病毒血癥期與相應(yīng)的中毒癥狀 不同的血清型所引起臨床癥狀輕重不同 幾乎所有臟器均能檢出EHFV抗原 人骨髓細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞體外感染出現(xiàn)病變、病毒直接作用 virus direct invasion 病毒主要在血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制發(fā)病機(jī)制 pathogenesis 免疫復(fù)合物引起損傷： 型變態(tài)反應(yīng) 其它免疫反應(yīng)：、 、 型變態(tài)反應(yīng)、免疫作用 immune-mediated origin、各種細(xì)胞因子和介質(zhì)作用IL-1、TNF、TXB2、 AT-II休克機(jī)制 shock pathogenesis原發(fā)性休克 primar

6、y shock (3-7d)1. 血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降 substantial capillary leakage leads to extravasation of plasma and hypovolemic shock characterizes2. 血液濃縮-血粘度升高-DIC，有效血容量不足 an elevated hematocrit characterizes and hemoconcentration leads to disseminated intravascular coagution休克機(jī)制 shock pathogenesis繼發(fā)性休克 seconar

7、y shock (after oliguric phase)1. 大出血 uncontrolled hemorrhage2. 水鹽失衡 disturbances of hydro-dielectric3. 繼發(fā)感染 secondary infection出血機(jī)制 bleeding pathogenesis1. 血管受損 vascular damage2. 血小板質(zhì)與量異常 thrombocytopenia3. 凝血機(jī)制異常 consumption coagulopathy (DIC)急性腎功能衰竭機(jī)制acute renal failure pathogenesis 腎血流不足 insuffic

8、ient blood supply 腎免疫損傷 immune damage 腎間質(zhì)水腫和出血 interstitial edema & hemorrhage 腎缺血性壞死 necrosis R-A-A-S激活 disorder of R-A-A-S 腎小管管腔阻塞 renal tubules block2 病理解剖pathology（1）血管 基本病變是小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死。（2）腎 病變最顯著，充血，水腫，出血，變性。（3）心 右心房內(nèi)膜下廣泛出血。（4）腦垂體及其他臟器 腦垂體腫大，充血、出血、壞死。后腹膜、肝、胰、腦實(shí)質(zhì)、肺、腸亦有病變。四、臨床表現(xiàn) clinical cour

9、se典型病例五期經(jīng)過發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期非典型和輕型病例：越期現(xiàn)象重癥病例：重疊現(xiàn)象 本病的潛伏期為714d（445d）、發(fā)熱期 febtile phase 3-7d,一般小于10天，發(fā)熱頭痛象感冒，頸紅臉紅蛋白尿，腋下粘膜出血點(diǎn)，熱退病重尿量少。全身中毒癥狀：體溫、熱程與病情成正比，重癥熱退病重poor prognosis with temperature falls 。中毒癥狀表現(xiàn)為：“三痛”與全身痛，消化道癥狀亦可有腹痛，神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡，煩躁，譫妄，抽搐等表現(xiàn)。 headache, ocular and back pain, generalized myalgia，

10、 消化道癥狀、呼吸道癥狀、精神神經(jīng)癥狀 symptoms in alimentary and respiratory tract, mental disorder毛細(xì)血管損害：“三紅”及酒醉貌、粘膜充血 erythematous spreading to face, neck and upper thorax， 出血傾向、DIC及充血、滲出水腫 petechiae (soft palate, axillary folds, thorax and back) 重者灑醉貌。漪漣波，金魚眼。抓痕樣出血點(diǎn)。早期腎損：尿檢蛋白尿、管型、血尿 ，少尿傾向，腎區(qū)扣痛。 renal function dete

11、riorates，低血壓休克期hypotensive phase ：第46病日，遲者第89日，一般持續(xù)13天，長者6日以上。發(fā)熱期末或熱退時(shí)發(fā)生。除休克癥狀外，其他癥狀加重，頑固性休克時(shí)可出現(xiàn)DIC，ARDS，腦水腫，廣泛出血，急性腎衰。 3.少尿期oliguric phase ：發(fā)生于第58病日，短者1日，一般25日，長者10日以上。500ml, 3000ml為多尿。移行期（500 ml2000ml）,多尿早期（2000ml,氮質(zhì)血癥未改善，癥狀仍重），多尿后期（3000ml,氮質(zhì)血癥，癥狀好轉(zhuǎn)，一般40008000ml,少數(shù)15000ml以上，易繼發(fā)休克，水電紊亂）。尿量回升突然增多，輕癥

12、，5001000ml后不回升，腎損重，預(yù)后差。5.恢復(fù)期convalescent phase ：尿量恢復(fù)至2000 以下，精神、食欲基本復(fù)常。后遺癥：高血壓、腎功能障礙、心肌勞損、垂體功能減退 入院定度（輕、中、重）出院分型（輕、中、重、危重與非典型）分型依據(jù) 體溫、中毒癥狀、出血、休克與腎 功能損害程度 T 中毒癥狀 少尿 無尿 休克 尿蛋白不典型 38 不明顯 無 無 無 -+輕 5d 2d 難治性 各種嚴(yán)重 并發(fā)癥 五、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查：與病情相關(guān)。第3日起WBC1530109/L，亦有50100109/L，類白血病反應(yīng)。初期增多，45日后，M增多，出現(xiàn)異淋。PLT第2日起下降。2尿

13、常規(guī)：第2 日起有蛋白尿，一日內(nèi)變化大，故逢尿必查。第4日有3+4+，部分有膜狀物?？捎泄苄秃蚏BC。膜狀物為大量蛋白和脫落上皮、凝血塊的凝聚物。 糞常規(guī)：（）或黑便。3生化檢查：BUN、Cr增高，代酸呼堿多見，血鉀發(fā)熱休克期低，少尿期高，多尿期又低。血鈉氯鈣降低。 4 凝血功能：PLT少，功能下降?？沙霈F(xiàn)DIC 5免疫學(xué)檢查：特異抗體IgM1：20, IgG1:40為陽性。1周后4倍以上增高有意義。特異性強(qiáng)，敏感性高。6其他：ALT增高，EKG異常等。 六、并發(fā)癥 腔道出血：常見大嘔血，便血，咯血致繼發(fā)休克。腹腔、鼻腔、陰道出血亦常見。中樞合并癥：腦炎、腦膜炎，腦水腫，顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出

14、血。 肺水腫：ARDS和心衰性肺水腫。其他：繼發(fā)支氣管炎、肺炎，尿感，自發(fā)性腎破裂，心肌及肝臟損害。七、診斷與鑒別診斷 診斷依據(jù)：流行病學(xué)資料，臨床資料（早期三主癥五期經(jīng)過），實(shí)驗(yàn)室檢查（血尿常規(guī)及腎功能，出血熱抗體陽性）。鑒別診斷：發(fā)熱期與上感及流感，敗血癥、胃腸炎、菌痢；休克期與流腦，出血時(shí)與鉤體，PLT減少疾??；少尿與其他原因腎衰，腹痛與急腹癥，腹水。 八、治 療 強(qiáng)調(diào)綜合治療。三早一就（發(fā)現(xiàn)，休息，治療，就近）。早期抗病毒及免疫調(diào)節(jié)，中晚期對(duì)癥治療，把好三關(guān)（休克，出血，腎衰）。 發(fā)熱期治療：（）抗病毒 4日內(nèi)可給病毒唑（ribavirin）針，1g+10%GS 500ml ivgtt

15、 qd 35d。（）改善中毒癥 予一般治療及對(duì)癥治療，不能用強(qiáng)而大量的退熱藥。中毒癥狀明顯時(shí)可用Dxm510mg。（）液體治療 液量為尿量（大汗、吐瀉）+1000ml平衡鹽和葡萄糖液。補(bǔ)充Vit C ，發(fā)熱后期可給20%甘露醇 125250 ml，以提高滲透壓，減輕外滲和組織水腫。（）抗DIC 低右，丹參，肝素。補(bǔ)擴(kuò)容、糾酸、血管活性藥與激素液體療法早期、快速和適量累積外滲液量的估算繼續(xù)外滲的計(jì)算晶三膠一、膠不過千低血壓休克期治療：以補(bǔ)充血容量為主。（）補(bǔ)血容量 早期、快速、適量為原則，爭取4小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定血壓。晶膠結(jié)合。平衡鹽液，低右，血漿，白蛋白，不宜用全血。（）糾酸 補(bǔ)充5%碳酸氫鈉溶液。（

16、）血管活性藥及皮質(zhì)素應(yīng)用 補(bǔ)液、糾酸后血紅蛋白已復(fù)常，強(qiáng)心等后，血壓仍不穩(wěn)，可給多巴胺1020mg, 山莨菪堿（654-2） 1020mg,， Dxm 1020mg ivgtt。少尿期治療 穩(wěn)、促、導(dǎo)、（放）、透（1）穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：要與腎前性少尿鑒別，尿比重1.2，尿鈉10:1，可補(bǔ)電解質(zhì)液5001000ml(小心), 或甘露醇100125ml,看尿量有否增加。3小時(shí)內(nèi)尿量少于100ml , 為真少尿，應(yīng)嚴(yán)格控制液量。器質(zhì)性少尿補(bǔ)液量為前日出量+500700ml。除補(bǔ)堿外，主要補(bǔ)高滲葡萄糖。同時(shí)要低蛋白飲食，控制氮質(zhì)血癥。（2）促進(jìn)利尿 初期可用甘露醇，不宜長用。速尿靜推，亦可用酚妥拉明10mg

17、，654-2 1020mg 靜注，bid 或tid 。（3）導(dǎo)瀉和放血 用于高血容量綜合癥和高血鉀。甘露醇25g ,tid po， 硫酸鎂或大黃，芒硝，蕃瀉葉煎水口服。放血已少用。 （4）透析 明顯氮質(zhì)血癥，高血容量綜合癥和高血鉀。適應(yīng)癥已放寬。 4多尿期治療：移行期和多尿早期同少尿期。多尿后期為（1）維持水、電解質(zhì)平衡：平衡液為主，口服為主，不必補(bǔ)足，也不能過少，尿量5000ml可用雙克或消炎痛。要防二次腎衰。 （2）防繼發(fā)感染：衛(wèi)生，消毒，抗菌素應(yīng)用。 5 恢復(fù)期治療：營養(yǎng)，休息，定期復(fù)查。休13月。 6并發(fā)癥的治療（）消化道出血：小量出血（如），可用一般止血藥，并注意飲食，出血較多應(yīng)禁食，補(bǔ)液，止血，酌情輸血。DIC消耗低凝階段：補(bǔ)充凝血因子和PLT；纖溶亢進(jìn)階段：