NICU理念 拷貝課件

1、現(xiàn)代神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)的理念和實(shí)踐國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科NICU江榮才 MD, PhDNICU概念的提出和演變Neurosurgical Intensive Care Unit(Neurointensive Care Unit, Neurocritical Care Unit, Neonatal Intensive Care Unit)-NICUICU起源：19世紀(jì) 埃及戰(zhàn)爭(zhēng) 拿破侖NICU起源：20世紀(jì)中葉 丹麥、德國(guó)和法國(guó)美國(guó): 第一個(gè)現(xiàn)代NICU 1970年(麻省總醫(yī)院) 我國(guó): 成規(guī)模的NICU近10年來(lái)先后在上海、北京、長(zhǎng)沙和成都等地建立 NICU概念的提出和演變20

2、02年 美國(guó)成立Neurocritical Care Society2004年 Neurocritical Care雜志出版(IF 1.703)2007年 第一次美國(guó)Neurocritical Care Board Examination舉行ICU(國(guó)家二級(jí)學(xué)科）和NICU的特點(diǎn)共同特點(diǎn)監(jiān)護(hù)和治療危重癥患者獨(dú)立的臨床專(zhuān)業(yè)及相對(duì)獨(dú)立的空間集中了全院最好的監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備有獨(dú)立專(zhuān)職的專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍 NICU特點(diǎn)-跨神經(jīng)外科與ICU兩個(gè)專(zhuān)業(yè) 監(jiān)護(hù)和治療神經(jīng)外科危重癥患者 獨(dú)立的神經(jīng)外科亞專(zhuān)業(yè)及相對(duì)獨(dú)立的空間 集中了神經(jīng)外科高技術(shù)含量的各種神經(jīng)監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備 有獨(dú)立的專(zhuān)職醫(yī)生和護(hù)士隊(duì)伍NICU的概念NICU目

3、前沒(méi)有權(quán)威概念。結(jié)合其特點(diǎn)和救治內(nèi)容，我們提出，NICU的概念是： 監(jiān)護(hù)和救治嚴(yán)重腦損傷的神經(jīng)外科單元,核心是腦保護(hù) 這里的腦損傷包括腦外傷、腦出血、腦缺血、腦感染，腦腫瘤及功能神經(jīng)外科術(shù)后等, 廣義概念下的神經(jīng)損傷，也包括脊髓損傷普通監(jiān)護(hù)區(qū)利于護(hù)士觀(guān)察病情，患者病情相對(duì)平穩(wěn)半隔離監(jiān)護(hù)區(qū)減少院內(nèi)感染，保護(hù)病人隱私，適合病情嚴(yán)重患者重癥感染負(fù)壓病房（MRSA病房）適合嚴(yán)重顱內(nèi)感染、耐藥患者現(xiàn)代NICU的監(jiān)護(hù)設(shè)備顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)腦電監(jiān)護(hù)腦血流監(jiān)護(hù)腦氧/腦溫/腦化學(xué)監(jiān)護(hù) 移動(dòng)CT意識(shí)程度監(jiān)護(hù)【腦電雙頻譜指數(shù)(bispecn-al index，BIS)，聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)(auditory evoked po

4、tential index，AEPindex）】 心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、床旁X光機(jī)、心電圖等呼吸機(jī)輸液泵、注射泵心肌除顫儀支氣管鏡血透機(jī)人工膜肺氣管插管、氣管切開(kāi)、腰穿外引流等設(shè)備現(xiàn)代NICU的治療設(shè)備N(xiāo)ICU相關(guān)設(shè)備現(xiàn)代NICU的工作模式專(zhuān)職的神經(jīng)外科重癥救治 除控制顱內(nèi)壓在正常范圍外，注重感染控制，營(yíng)養(yǎng)支持，多器官衰竭的預(yù)防與處理專(zhuān)職的神經(jīng)外科術(shù)后管理 注重術(shù)后平穩(wěn)度過(guò)麻醉清醒期，監(jiān)測(cè)和鑒別再出血，預(yù)防引流過(guò)度和其他外科相關(guān)并發(fā)癥 24小時(shí)高峰危險(xiǎn)期NICU收治范圍高危，急性腦損傷死亡風(fēng)險(xiǎn)大者 急性中型、重型腦外傷，腦出血、惡性腦血栓形成、缺血缺氧腦病急性腦損傷伴有慢性器官功能不全，可能恢復(fù)

5、到原來(lái)狀態(tài)者 需行腦室穿刺外引流，腦溫監(jiān)測(cè)，腦氧監(jiān)測(cè)和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)等可能發(fā)生顱內(nèi)感染者需特殊治療神經(jīng)外科患者低溫治療腦外傷或脊髓損傷伴其他多系統(tǒng)臟器損傷患者多發(fā)傷重度顱內(nèi)感染患者急性可逆、危及生命，短期內(nèi)可能恢復(fù)者神經(jīng)外科全麻術(shù)后患者NICU拒收患者已認(rèn)定腦死亡者急性傳染病如結(jié)核、乙肝、丙肝和HIV傳染期患者病情穩(wěn)定，無(wú)急性癥狀的慢性腦損傷患者惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過(guò)程患者治療無(wú)望或因某種原因放棄搶救者NICU病人收治順序需顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)者GCS3-8分腦外傷， 呼吸困難需插管并呼吸機(jī)治療者腦脊髓重大病變的術(shù)后急性顱內(nèi)出血術(shù)后，需持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓及昏迷指數(shù)變化者GCS6-10分腦外傷，意識(shí)不清且暫

6、不需手術(shù)、嚴(yán)密觀(guān)察者者（如硬膜外血腫）腦外傷合并多重器官傷害患者。 C1-5 脊髓損傷合并呼吸衰竭者中樞性感染患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的絕對(duì)指標(biāo)維持CPP5070mmHg GCS 3-8分者，具有以下任何一項(xiàng)指標(biāo)者CT掃描發(fā)現(xiàn)有尚不需手術(shù)的顱內(nèi)出血或腦水腫。 CT掃描腦部無(wú)傷害,但發(fā)現(xiàn)以下2項(xiàng)者：（1）患者年齡大于40歲；（2）出現(xiàn)腦干損傷肢體反射；（3）收縮壓小于90 mmHg者顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)相對(duì)指標(biāo)及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血 GCS8分但具以下任一項(xiàng)指征者不能從囑，且CT發(fā)現(xiàn)有腦出血者 CT發(fā)現(xiàn)有腦出血合并多發(fā)傷，有休克者 腦出血術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的禁忌癥能從囑的清醒者

7、。 有凝血障礙之病人第二層次顱內(nèi)壓控制全麻，強(qiáng)效鎮(zhèn)靜，靜默腦電低溫療法開(kāi)顱去骨瓣或腦葉切除內(nèi)減壓過(guò)度換氣治療1例腦出血合并COPD患者的救治病史男，61歲，突發(fā)頭痛、惡心嘔吐伴意識(shí)障礙4小時(shí)。BP 200/92mmHg， HR67次/分，R30次/分，體溫37.50C。深昏迷，瞳孔右：左=4:2.5mm，光反應(yīng)（-），去腦強(qiáng)直反應(yīng)（+）。GCS約4分。頭CT顯示右側(cè)基底節(jié)腦出血，量大于100ml，中線(xiàn)偏移。高血壓史約5年，未正規(guī)治療，確診COPD10年，每年輸阿奇霉素2次，具體不詳。有30余年吸煙史，已戒斷，否認(rèn)肝炎結(jié)核，否認(rèn)糖尿病等遺傳傾向或遺傳疾病。治療急診開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)控制血

8、壓顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下的適度脫水治療抗酸和支持療法氣管切開(kāi)抗感染：痰培養(yǎng)球菌，桿菌美平，利奈唑胺呼吸機(jī)輔助呼吸抗癲癇治療顱內(nèi)壓變化與脫水藥應(yīng)用1.5周內(nèi)顱內(nèi)壓變化規(guī)律顱內(nèi)壓（mmHg)術(shù)后時(shí)間（小時(shí)）甘露醇使用計(jì)劃：Q6h 186/6*250=7750ml實(shí)際使用：22*250=5510ml減少用量約2240ml*紅線(xiàn)代表間斷用速尿脫水綠色代表甘露醇用量改為Q8h氣管切開(kāi)的必要性自主呼吸弱、血氧飽和度下降、心率升高潛在的上呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)誤吸可能、無(wú)嗆咳、排痰困難預(yù)期長(zhǎng)期機(jī)械通氣抗菌素調(diào)整和真菌藥應(yīng)用體溫術(shù)后即刻持續(xù)升高術(shù)后即選擇了舒普深，無(wú)效。痰培養(yǎng)顯示超廣譜b-內(nèi)酰酶陽(yáng)性，產(chǎn)酸克雷白桿菌。美平、特治

9、星顯示敏感。利奈唑胺：覆蓋球菌；替硝唑：覆蓋厭氧菌霉菌治療的選擇：痰培養(yǎng)和口腔刮片，顯示白色假絲酵母菌 血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)意義？呼吸機(jī)模式選擇呼吸機(jī)應(yīng)用指征 沒(méi)有自主呼吸 COPD確診 COPD患者的呼吸機(jī)模式 ASV(適應(yīng)性支持通氣）：根據(jù)病人需要自動(dòng)為病人提供通氣輔助功； 為什么沒(méi)有選擇SIMV（醫(yī)師可根據(jù)病人自主呼吸能力的改變，調(diào)節(jié)參數(shù)，提供不同水平的通氣功輔助）： *呼吸機(jī)人工對(duì)抗較ASV明顯； *COPD患者不適合首選SIMV 機(jī)械輔助呼吸的試脫機(jī) 指征 無(wú)須降壓或升壓，血壓基本正常 雖然無(wú)咳痰反射，但意識(shí)基本清醒，有良好自主呼吸 PaO2/FiO2大于200mmHg Peep5cmH2O 分鐘通氣量小于15L/min 試脫機(jī)（SBT）2min無(wú)異常反應(yīng)：呼吸頻率/潮氣量90% 確診有呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 SBT后，患者心率從80次/分升至97次/分SBT3分鐘： 心率升高，血壓升高，呼吸頻率升高腦血流監(jiān)護(hù)多普勒檢測(cè)顯示：大腦各動(dòng)脈血流速度基本正常腦電監(jiān)護(hù) 顯示以b波波為主，少量波，提示患者腦電狀況良好 波:人的腦電波的一種，正常情況下會(huì)在睡眠時(shí)出現(xiàn) b波:睡夢(mèng)中醒來(lái)或說(shuō)話(huà)狀態(tài) 波：進(jìn)入熟睡狀態(tài)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)和入量中心靜脈壓一直在712cmH2O范圍 三升袋 1000大