下肢深靜脈血栓及肺栓塞

1、下肢深靜脈血栓及肺栓塞PE的栓子來源1819年Laennec報告首例PE,指出本病源于深靜脈血栓（DVT） 99%的栓子是血栓90%的血栓來自DVT75%90PE的栓子來源于下肢DVT常見栓子來源：髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、脛后靜脈、比目魚肌靜脈靜脈血栓栓塞VTE: 第3位最常見的血管疾病“實際上等于卒中的發(fā)生率3單純DVTPE 伴有或不伴 DVT年發(fā)生率高達 69/100,0003高達 145/100,0001,21. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264.2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:9

2、33-938.3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.靜脈血栓栓塞VTE經(jīng)常得不到及時診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半 1約80% DVT病例無臨床表現(xiàn) 2,31. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Me

3、d. 1989; 82:203-205.DVT致死性PEDVT的干預策略識別高?；颊哳A防性抗凝危險因素血流淤滯 妊娠、長期臥床（心腦疾 病、術后、消耗性疾?。?、充血性心力衰竭、肥胖靜脈壁異常 靜脈炎、外傷、導管檢查凝血功能亢進 惡性腫瘤、口服避孕藥、手術、外傷、脫水、紅細胞增多癥、抗凝血酶（AT-III）缺陷、蛋白C減少癥、蛋白S減少癥DVT的診斷當懷疑深靜脈血栓形成時，加壓超聲成像檢查是首選的診斷性檢查。加壓超聲成像檢查對近端深靜脈血栓形成的敏感性和特異性大于95%23在超聲探頭壓迫時近端深靜脈不能變平，或靜脈造影術時任何深靜脈有持續(xù)腔內(nèi)充盈缺損的表現(xiàn)，都可以確定診斷22。靜脈造影術臨床上

4、常常不采用，原因在于該檢查的有創(chuàng)性、技術要求、費用以及潛在危險，例如變態(tài)反應和腎功能障礙。動脈(高流速)、靜脈(低流速)血栓形成機理血小板血流動脈 T MPGI2血流血小板靜脈凝血系內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)內(nèi)皮損傷組織損傷IIIXIXIaXIIaIXVIIXXa(1)(-)(2)(-)IIa IXa XaXIa XIIaIIa - VIIIPL - Ca 2+VII - IIICa 2+Xa - VPL - Ca 2+組織因子途徑抑制物抗凝血酶凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纖維蛋白原F1+2纖維蛋白單體FPA纖維蛋白多聚體血栓調(diào)節(jié)蛋白(+)(+)(-)(-)(-)XIIIXIIIa活化的

5、蛋白C(3)VV VIII蛋白StPA uPAPAI交聯(lián)的纖維蛋白多聚體纖溶酶纖溶酶原FDP(D-D)a2-抗纖溶酶藥物 纖維蛋白溶解藥 尿激酶 鏈激酶 rt - PA (重組組織型纖溶酶原激活劑）抗凝血藥 肝素、低分子肝素、華法令 肝素的抗凝機理+沒有肝素存在時，抗凝血酶 AT的功能位點沒有充分暴露，其結(jié)合凝血因子的過程很緩慢。肝素通過高親合力的戊糖基，結(jié)合AT 分子結(jié)構(gòu)中的賴氨酸殘基，后者的四級構(gòu)象發(fā)生改變，AT 暴露功能位點，與凝血因子共價結(jié)合，抑制過程顯著加速。AT 與凝血因子共價結(jié)合后，肝素分子即脫離AT -凝血因子復合物，并可循環(huán)利用。ATATAT凝血因子凝血因子凝血因子Hepar

6、inHeparinHeparinATa、a、a、a、a這一段氨基戊糖殘基，是肝素與AT結(jié)合的唯一功能位點。人工合成的這一功能片段已經(jīng)進入臨床試驗。肝素的副作用1 生物利用度差（1090）。2 半衰期短（30150min）。3 低劑量皮下注射無效；4 抗凝效果無法預測，需要APTT監(jiān)測有效劑量維持APTT于正常的1.52.0倍。5 同時干擾血小板功能，可導致血小板減少。6 長期用藥導致骨質(zhì)疏松。7 停藥后可因反跳缺血事件增加。肝素、LMWH、和AT-及凝血因子相互作用 肝素 LMWH AT- a AT- aAT- a使用LMWH需要注意的問題一般情況下使用LMWH不需監(jiān)測兩種情況例外（LMWH劑

7、量難以確定） 肥胖患者（80-100kg） 腎功能衰竭患者 血 anti a活動度 （0.8-1.0 IU/mL）國際心臟論壇 (ICF) 指南“雖然低分子肝素在許多方面相似，分子結(jié)構(gòu)的差異導致與其相關的抗Xa/IIa比值以及藥效學的不同。這些化合物應該被判斷為不同的治療藥物”“ Although LMWHs are similar in many respects, the differences in molecular structure result in differences in relative anti-factor Xa and anti-factor IIa and in

8、 pharmacokinetic properties. These compounds should therefore be considered to be distinct therapeutic agents Antman EM, et al. Am Heart J 2000;139:461-75華法林的抗凝作用機制纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖溶酶原aKa 溶栓藥與纖維蛋白結(jié)纖溶酶合的纖溶酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白 纖維蛋白原 纖維蛋白降解產(chǎn)物 降解產(chǎn)物美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP） 第7屆抗栓和溶栓指南（ACCP-7） 低危：年齡小于歲，小手術，無其他危險因素者，無需特殊預防措施，堅持早期持

9、續(xù)活動。 中危：非大型外科手術，患者年齡歲不伴其他危險因素，或小手術伴有其他危險因素者，推薦小劑量（ ）或日。 7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy外科手術病人靜脈血栓的預防 根據(jù)患者的年齡、手術的規(guī)模及危險因素，分為個等級進行預防：7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy外科手術病人靜脈血栓的預防 高危：年齡大于歲，或年齡歲之間無其他危險因素者，推薦小劑量（，）或日。 極高危：有多重危險因素或進行髖關節(jié)置換、膝關節(jié)置換、髖部骨折或嚴重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的

10、患者，推薦藥物（小劑量，或 日）聯(lián)合機械性預防措施（可計量壓力的彈力襪或間斷的充氣壓迫裝置）。某些極高危患者，如大型癌癥手術的患者建議出院后繼續(xù)預防性抗凝治療。7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy外科手術病人靜脈血栓的預防 建議接受大型婦科手術（證據(jù)級別）、或開放泌尿外科大手術的所有患者預防血栓治療，使用小劑量 或（證據(jù)級別）。接受擇期全髖或膝關節(jié)成形術的患者建議使用以下種抗凝藥中的一種：、或需要調(diào)整劑量的（目標值：，范圍：）。接受髖部骨折手術（）的患者建議常規(guī)使用戊聚糖鈉（證據(jù)級別）、（證據(jù)級別）、（目標，范圍）（證據(jù)

11、級別）或（證據(jù)級別）。接受髖或膝關節(jié)成形術、或的患者建議接受預防血栓治療至少天（證據(jù)級別）。建議至少有一項危險因素的創(chuàng)傷患者均接受預防血栓治療（證據(jù)級別）。 內(nèi)科低危病人，即能活動且住院時間短者無須預防用藥，保持活動。 中危病人臥床和病重者盡早開始應用低分子量肝素（）或直至出院 ， 因慢性充血性心力衰竭、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病入院或需臥床的內(nèi)科急癥患者，如合并其他一項或多項危險因素，建議預防性使用（證據(jù)級別）或（證據(jù)級別）。重癥監(jiān)護病房的住院患者均應評估的風險，根據(jù)評估結(jié)果，大多數(shù)患者需要接受預防血栓治療（證據(jù)級別）。7th ACCP Consensus Conference on Antithro

12、mbotic Therapy內(nèi)科病人靜脈血栓的預防7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy首次發(fā)布長途旅行血栓栓塞預防建議飛行時間超過小時，無論有無的危險，應該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進行腓腸肌伸縮。（證據(jù)級別）有危險者應該考慮分級加壓襪或行程前應用一劑（證據(jù)級別）或戊聚糖鈉。（證據(jù)級別）不建議應用阿司匹林作為旅行相關的預防。（證據(jù)級別）7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy急性治療建議一般不采用溶栓治療和腔靜脈濾器及非類固醇類抗

13、炎藥物。靜脈溶栓術只適用于肢體嚴重腫脹可能造成肢體壞疽時挽救肢體腔靜脈濾器僅適用于抗凝治療禁忌或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，或接受抗凝治療而血栓再發(fā)的患者。7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy急性治療臨床高度可疑者，在等待檢查結(jié)果期間予以抗凝治療（證據(jù)級別）；發(fā)生急性時，起始應用或治療至少天（證據(jù)級別），在治療第天起用和或，當且保持穩(wěn)定時，停用肝素（證據(jù)級）。7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy急性治療時間和強度推薦繼發(fā)于短暫（可逆）性危險因素首次發(fā)作，建議

14、短期治療基礎上長期用藥個月（證據(jù)級別）；首次發(fā)作特發(fā)性，推薦治療個月（證據(jù)級別）。治療期間推薦劑量應使保持在范圍（證據(jù)級別）；DVT發(fā)作后2年內(nèi)，建議使用彈力加壓襪預防血栓后綜合征；踝部壓力達到3040mmHg（證據(jù)級別：1A）。 肺動脈栓塞pulmonary embolism (PE) 定義：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合癥。發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死。急性肺栓塞大面積肺栓塞(massivePE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)：收縮壓90mmHg，或較基礎值下降40mmHg15min以上，需除外新發(fā)生的心律失常、低血容量、感染中毒所致的血壓下降非大面

15、積肺栓塞(non-MPE)：不符合以上標準者次大面積肺栓塞一部分右心功能不全或超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動減弱臨床類型 猝死 急性肺原性心臟?。和话l(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死 感、低血壓、休克、右心衰竭等,見于栓塞2個肺葉以上的患者肺梗死：突然氣短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔積液,常為外周血管阻塞所致“不能解釋”的呼吸困難：栓塞面積相對較小,是提示 死腔增加的唯一癥狀,此型較為常見慢性反復性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿、緩慢,發(fā)現(xiàn)較晚,主要表現(xiàn) 為重癥肺動脈高壓和右心功能不全癥狀呼吸困難(90),尤以活動后明顯；胸痛(88),有兩種性質(zhì),多數(shù)為胸膜性疼 痛,少數(shù)為心絞痛發(fā)作；咯血(30)；驚恐(55)；咳

16、嗽(50)；暈厥(13)等。臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥患者(呼吸困難、胸痛及咯血)不足13。肺栓塞的檢查手段 肺動脈造影 肺通氣灌注掃描 超聲心動圖檢查 Ddimer 胸部CT 心電圖 血氣分析 什么是 是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物。來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。何種情況下會升高 只要機體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，就會升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導致升高。特別對老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導致升高。對急性肺栓塞的診斷價值

17、有多大 對急性肺栓塞診斷的敏感性高達，而特異性僅為。所以，在臨床應用過程中，對急性肺栓塞有較大的排除診斷價值，若其含量低于 ，可基本排除急性肺栓塞。在任何情況下測定值大于 都不能作為急性肺栓塞的確診依據(jù)。由于特異性較差，所以腫瘤、感染、心肌梗死等患者及歲以上人群升高對急性肺栓塞的診斷并無意義。心電圖診斷多為一過性的,動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。常見的心電圖改變是：QRS電軸右偏,SI QIIITIII型（導S波變深1.5mm即有意義，III導出現(xiàn)Q波和T波倒置右胸前導聯(lián)及I、III、avF導聯(lián)T波倒置，V1-2 T波倒置即有意義順鐘向轉(zhuǎn)位至V5完全性或不完全性右束支傳導阻滯。肺栓塞的超聲心動圖

18、表現(xiàn)：肺栓塞的直接征象為超聲心動圖觀察到肺動脈內(nèi)的血栓。常見于肺動脈主干極其左右分支。目前僅有個案報道。肺栓塞的超聲心動圖間接征象超聲心動圖的意義在于間接診斷及鑒別診斷有血流動力學改變的肺栓塞超聲心動圖表現(xiàn)包括右室壁節(jié)段性運動減弱（右室游離壁中斷的收縮異常診斷急性肺栓塞的特異性征象）右室擴張，室間隔向左室側(cè)移位，RVLV比值增大0.5室間隔矛盾運動三尖瓣返流速度超過2.5米/秒肺動脈擴張胸部X線檢查可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細,肺透亮度增加； 栓塞部位肺血減少(Wester mark征)；未受累部呈現(xiàn)紋理相應增多(即肺血分布不勻)。 肺梗死時可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤性陰影, 形狀不一, 常累及肋膈

19、角, 患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液(少量 中量)。X線胸片也可“完全正常”。肺動脈栓塞的CT診斷能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動脈內(nèi)栓子，可作為確診手段之一（敏感性5389，特異性78100）直接征象：充盈缺損間接征象：楔形密度增高影，肺不張，肺動脈擴張，遠端肺血管分支減少及消失 肺通氣灌注顯像1 肺通氣顯象正常2 肺灌注顯像的典型所見是呈肺段性或亞肺段性分布的灌注缺損,不呈肺段性分 布者肺栓塞可能性小3 下肢深靜脈核素造影不正常 1+2可靠性90%以上1+2+3陽性率與特異性均在95%以上動脈血氣檢查PE的篩選方法。肺血管床堵塞1520時可出現(xiàn)低氧血癥,發(fā)生率約76,PaO2也可完全正常； 93有低碳酸血癥；

20、8695, 有P（Aa)O2增大（15mmHg。后二者正?？赡苡兄谂懦^大的PE。注：肺泡-動脈血氧分壓差150- (PaO2 PaCO21.25肺動脈造影 目前公認的診斷PE的金指標。具有較高的敏感性及特異性。作為有創(chuàng)性檢查，僅用于復雜病例的鑒別診斷及獲取血流動力學資料 PE的肺動脈造影征象有：血管腔內(nèi)充盈缺損肺動脈截斷現(xiàn)象外周血管缺支肺灌注區(qū)呈楔形彌散缺損總結(jié)近年肺栓塞病例增加肺栓塞病人多有易患因素肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，胸痛、咯血、呼吸困難僅占28%。胸片，心電圖等常規(guī)檢查不具特異性D-二聚體異常增高，低碳酸血癥及P（A-a）O2增大對急性肺栓塞敏感性均在90%以上，可能是診斷肺栓塞的反指

21、征。想到肺栓塞，及時進行肺通氣灌注掃描，CT、超聲心動圖檢查，早期診斷全身和局部溶栓大多數(shù)PE患者，不要使用全身溶栓治療（證據(jù)級別：1A）。 對于血流動力學不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療(證據(jù)級別：2B)。建議不要使用經(jīng)導管局部溶栓治療（證據(jù)級別：1C）。接受溶栓藥物的PE患者，短期使用靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴（證據(jù)級別：2C）。急性肺栓塞治療7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy 導管抽吸或粉碎術大多數(shù)PE患者，不推薦（證據(jù)級別：1C）。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者（證

22、據(jù)級別：2C）。 肺動脈血栓切除術大多數(shù)PE患者，不推薦(證據(jù)級別：1C)。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級別：2C）。 腔靜脈阻斷-腔靜脈濾器適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者（證據(jù)級別：2C）。急性肺栓塞治療7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy急性肺栓塞治療SC LMWH/IV UFH（1A）；至少5天（1C）聯(lián)合華法林，INR2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）診斷性檢查同時抗凝治療（1C）嚴重腎功能衰竭UFH優(yōu)于LMWH

23、（2C）LMWH優(yōu)于UFH （2C）IV UFH，持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)相應于肝素的0.30.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）調(diào)整劑量，使aPTT達到和維持適當?shù)难娱L（證據(jù)級別：1C+）。需要大劑量UFH而不能達到治療范圍aPTT的患者，推薦測定抗Xa因子水平以指導治療（證據(jù)級別：1B）。腎功能正常證實為非大塊肺栓塞高度懷疑7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic TherapyPE 長期治療策略可逆性PE首發(fā)3-6個月首次特發(fā)性PE癌癥患者PE抗磷脂抗體陽性或具有兩個以上血栓形成傾向PE復發(fā)抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋

24、白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶20210基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子VIII水平高3個月3個月 6個月 12個月 長期6-12個月12個月長期6-12個月長期*長期長期*可能需要長期治療7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy溶栓的時間窗： 溶栓的時間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi)。2周以上者也可能有效。（四）溶栓方案:1美國食品藥物管理局批準的溶栓方案： 1) 鏈激酶 負荷量25萬IU/30min，繼10萬IU/h維持24小時靜脈滴注； 2) 尿激酶負荷量4400U/kg/10min，繼4400U/kg/h維持24小時靜脈滴注； 3) rt-PA 100mg/2h，持續(xù)靜脈滴注。2國內(nèi)常用的溶栓方案為： 1）UK 2萬IU/kg 2小時靜脈滴注； 2）rt-PA 50