入院護(hù)理評估單

1、入院護(hù)理評估單 蘭考縣中醫(yī)院 李艷蓉第一頁，共五十七頁。一般資料姓名性別年齡職業(yè)民族科室床號住院號入院日期及時間入院診斷 中醫(yī) 西醫(yī)主管醫(yī)師第二頁，共五十七頁。入院途徑平診急診其他:如轉(zhuǎn)入第三頁，共五十七頁。入院方式步行扶入輪椅平車抱入其他第四頁，共五十七頁。護(hù)理級別特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理第五頁，共五十七頁。壓瘡危險因素評估無有 部位 大小 分期： 第六頁，共五十七頁。攜帶管道無有：如：輸液管、引流管、導(dǎo)尿管 吸氧管等通暢不通暢第七頁，共五十七頁。過敏史無有 藥物名稱 如：青霉素 食物種類 如：蝦 其他如花粉、羽毛、螨蟲 不明確第八頁，共五十七頁。即往史無有 高血壓 糖尿病 冠心病

2、腦血管意外 其他：如風(fēng)濕病等第九頁，共五十七頁。費用支付醫(yī)保 職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 離 休新農(nóng)合自 費其 他第十頁，共五十七頁。一、四診檢查 1 望 診第十一頁，共五十七頁。望 神有神倦怠煩躁恍惚譫語失神昏迷假神其他第十二頁，共五十七頁。面 色正常少華顴紅蒼白萎黃橘黃晦暗青紫黧黑其他第十三頁，共五十七頁。形 態(tài)動作自如步履不穩(wěn)步履艱難不得平臥俯不欲臥其 他第十四頁，共五十七頁。情 志開朗焦慮易怒憂郁思慮悲觀恐懼驚慌其他第十五頁，共五十七頁。皮 膚無異常粗糙黃染紫紺潮紅斑點破潰壓瘡其他第十六頁，共五十七頁。呼 吸平穩(wěn)氣短喘息過速過緩潮式間斷鼾聲其他第十七頁，共五十七頁?？?嗽無有 干 咳 咳 喘

3、稀薄痰 黏稠痰 白 痰 黃 痰 其 他：如粉紅色泡沫痰、鐵銹色痰等第十八頁，共五十七頁。舌 苔薄白薄黃苔白苔黃苔白膩黃膩黑苔花剝少苔其他第十九頁，共五十七頁。舌 質(zhì)淡紅淡白暗紅紅青紫舌尖紅舌體胖大有齒痕其他第二十頁，共五十七頁。2 聞 診第二十一頁，共五十七頁。聽聲音正常音啞失音譫語呻吟語音低微喘息氣粗其他：失語、言語不清等第二十二頁，共五十七頁。嗅氣味正常酸臭臭穢腐臭第二十三頁，共五十七頁。大 便正常酸臭臭穢腐臭腥臭其他第二十四頁，共五十七頁。婦女經(jīng)帶正常腥臭其他第二十五頁，共五十七頁。病室氣味正常腐臭血腥味尿臊味壞蘋果味大蒜味其他第二十六頁，共五十七頁。3 問 診第二十七頁，共五十七頁。寒

4、 熱正常惡寒發(fā)熱煩熱潮熱壯熱四肢不溫其他第二十八頁，共五十七頁。汗正常無汗有汗自汗盜汗大汗其他第二十九頁，共五十七頁。感 知正常疼痛 部位前額性質(zhì) 脹痛 發(fā)作時間持續(xù)瘙癢 部位 外陰性質(zhì) 瘙癢發(fā)作時間晚上麻木 部位左上肢 性質(zhì)麻木發(fā)作時間間斷第三十頁，共五十七頁。口 渴不渴口渴欲飲：高熱、糖尿病口渴不欲飲：腹水、水腫其他第三十一頁，共五十七頁。聽 力正常下降耳聾（左、 右）其他：如耳鳴第三十二頁，共五十七頁。視 力正常下降失明（左、右）其他第三十三頁，共五十七頁。睡 眠正常失眠多夢嗜睡其他輔助藥物：如安定片第三十四頁，共五十七頁。飲 食正常納呆納差饑不欲食多食善饑食后即吐其他第三十五頁，共五十

5、七頁。大 便正常便秘便溏泄瀉排便不爽里急后重其他第三十六頁，共五十七頁。小 便正常短赤尿頻尿急清長余瀝不盡小便失禁其他第三十七頁，共五十七頁。月 經(jīng)正常月經(jīng)不調(diào)先期后期行經(jīng)腹痛崩漏絕經(jīng)閉經(jīng)其他第三十八頁，共五十七頁。白 帶正常量多色黃清稀腥味臭味其他第三十九頁，共五十七頁。4切 脈第四十頁，共五十七頁。切 脈正常浮沉遲數(shù)弦滑澀洪細(xì)結(jié)代其他第四十一頁，共五十七頁。指 紋淡紅紅青紫第四十二頁，共五十七頁。脘 腹正常脹滿痛而喜按痛而拒按得熱痛減其他第四十三頁，共五十七頁。二、心理、社會方面家庭關(guān)系：和睦 緊張生活自理能力：可自理 需要協(xié)助 不能自理社交/適應(yīng)能力：強(qiáng) 一般 差宗教信仰：有 無第四十四

6、頁，共五十七頁。三、辯 證1.病因：外感六淫：風(fēng) 寒 暑 濕 燥 熱（火飲食：不節(jié) 不潔勞倦外傷其他第四十五頁，共五十七頁。三、辯 證2.病位: 五臟: 心 肝 脾 肺 腎 六腑: 小腸 胃 大腸 膀胱 三焦奇恒之腑: 腦 髓 骨 脈 膽 子宮第四十六頁，共五十七頁。三、辯 證3.病性:六淫:風(fēng) 寒 暑 濕 燥 熱（火）氣滯血瘀痰飲氣虛血虛陰虛陽虛其他第四十七頁，共五十七頁。四、護(hù)理宣教入院指導(dǎo):特殊檢查指導(dǎo):B超、CT、血糖等特殊治療指導(dǎo)：如胃鏡、全麻等健康指導(dǎo)：安全指導(dǎo)：如頭暈者，下床時勿過猛以免摔倒。心梗者絕對臥床第四十八頁，共五十七頁。五、特殊護(hù)囑如：BID測血壓、Q4H測體溫、備皮、

7、術(shù)前禁食水6H。觀察引流管，導(dǎo)尿管的情況。觀察患者意識、瞳孔的變化。Q6H靜點甘露醇125ML。第四十九頁，共五十七頁。責(zé)任護(hù)士簽字： 年 月 日 時 分護(hù)士長簽字： 年 月 日 時 分第五十頁，共五十七頁。住院病人入院護(hù)理評估單書寫要求1住院病人入院護(hù)理評估單是患者入院后由主管護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)評估完畢。2凡是辦理入院手續(xù)的病人都要建立入院護(hù)理評估單和出院指導(dǎo)單。3住院病人入院護(hù)理評估單采用表格形式，凡欄目前有“”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“”內(nèi)打“”，若無合適的選擇，應(yīng)在其他欄內(nèi)描述清楚，有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果，填寫具體的內(nèi)容。4中西醫(yī)診斷可選擇主要診斷

8、12個。5使用藍(lán)黑墨水鋼筆填寫，字體工整，頁面整潔，各項填寫齊全。6護(hù)士長應(yīng)在72小時審閱完畢并簽字。第五十一頁，共五十七頁。出院指導(dǎo)單科別： 姓名： 床號： 住院號：入院日期：手術(shù)日期：手術(shù)名稱：出院日期：出院診斷：中醫(yī)：西醫(yī)：疾病轉(zhuǎn)歸：痊愈 穩(wěn)定 好轉(zhuǎn) 惡化 自動出院 死亡第五十二頁，共五十七頁。一、出院評估（一）心里狀態(tài) ：穩(wěn)定 焦慮 壓抑 其它（二）自理能力：自理 協(xié)助 依賴（三）對宣教理解程度：完全理解 部分理解 不理解第五十三頁，共五十七頁。二、健康指導(dǎo)原則：三因制宜。（一）生活起居：（二）情志調(diào)節(jié)： 精髓（三）飲食調(diào)理：（四）用藥指導(dǎo)：（五）特殊指導(dǎo)：第五十四頁，共五十七頁。護(hù)士： 護(hù)士長：日期： 年 月 日第五十五頁，共五十七頁。住院病人出院指導(dǎo)單書寫要求1使用藍(lán)黑墨水鋼筆填寫，字體工整，頁面整潔，各項填寫齊全。2有選項的在相應(yīng)選項下方打“”。若無選