橈骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)診療規(guī)范

1、最新資料推薦梯骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)診療規(guī)范清遠(yuǎn)市中醫(yī)院模骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)診療方案 2019年優(yōu)化版本 本 診療方案參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局模骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)診療方案，并結(jié)合我院骨傷科臨床實(shí)際情況和臨床路徑管理優(yōu)化結(jié)果制定一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照中華人民共和國(guó)中醫(yī) 藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1994年）（1 ）有外傷史，多為間接暴力所致。（2）傷后腕關(guān)節(jié)周圍腫脹， 疼痛，前臂下端畸形， 壓痛 明顯，腕臂活動(dòng)功能障礙。（3） X線攝片檢查可明確診斷。2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參考臨床診療指南骨科分冊(cè)，中華醫(yī) 學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社，2009年） （1 ）有跌倒

2、用手掌撐地的 病史；或有腕關(guān)節(jié)掌屈著地而受傷病史。（2）傷后有腕部腫脹， 并出現(xiàn)餐叉 畸形；也可由于骨折 遠(yuǎn)端向掌側(cè)及尺側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)畸形不顯著。（3 ）伸直型X線片上具有三大特征：骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及模側(cè)移位； 模骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾 斜，向尺側(cè)傾斜的角度也消失； 模骨長(zhǎng)度短縮， 模骨莖突與尺 骨莖突處于同一平面。屈曲型模骨骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位。（二）骨折分類與分期1.分型（1）無移位型：1 / 14骨折無移位， 或可為輕度嵌入骨折，腕關(guān)節(jié)輕度腫脹， 無明顯畸形，折端有環(huán)行壓痛， 縱軸擠壓痛， 前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。(2 ) 伸直型：遠(yuǎn)端向背側(cè)移位， 前臂下端呈餐叉樣 畸形，腕背側(cè)可捫及骨 折遠(yuǎn)端骨

3、突。(3 )屈曲型：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位， 可伴下尺模關(guān)節(jié)脫位， 腕關(guān)節(jié)掌側(cè)可捫及 骨折遠(yuǎn)端骨突，畸形與伸直型相反。(4)半脫位型：模骨遠(yuǎn)端背側(cè)或掌側(cè)緣骨折， 可合并腕關(guān)節(jié)半脫位， 腕關(guān)節(jié)腫 脹，畸形呈半脫位， 腕橫徑增寬。癥候分類血瘀氣滯證：損傷早期，由于經(jīng)脈受傷， 氣血受損，氣血瘀滯，局部出現(xiàn) 腫脹疼痛，胃納不佳，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。營(yíng)血不調(diào)證：損傷中期，經(jīng)初期治療局部瘀血、腫脹基本消退，疼痛基本 消失，新血漸生，筋骨雖續(xù)而未堅(jiān)，活動(dòng)仍受限，舌質(zhì)暗紅，苔 薄白，脈弦緩。肝腎不足證：損傷后期，骨折基本愈合， 功能初步恢復(fù)， 但筋骨尚未堅(jiān)實(shí) 強(qiáng)壯，氣血不足，舌淡苔白，脈虛細(xì)。分期 根據(jù)病程，

4、 可分為早期、中期、晚期三期。 最新資料推薦早期：傷后2周內(nèi)，可進(jìn)行手法整復(fù)治療， 但初期常腫脹嚴(yán)重， 可 伴有張力性水泡，或出現(xiàn)血泡。中期：傷后24周，腫脹逐步消退， 有明顯骨痂生長(zhǎng)， 骨折斷端 相對(duì)穩(wěn)定，此時(shí)手法復(fù)位困難， 如需要再次復(fù)位， 應(yīng)在麻醉下行折 骨復(fù)位。晚期：傷后4周以上。骨折斷端成熟骨痂形成， 逐步塑形改造， 已相當(dāng)穩(wěn)定。此時(shí)無法手法復(fù)位、 調(diào)整，如有影響功能的嚴(yán)重畸形， 需手術(shù) 治療。二、治療方案(一)手法整復(fù)、夾板外固定治療一般首 先拔伸牽引，解除短縮畸形，恢復(fù)骨端長(zhǎng)度。再行端提按壓手法整復(fù)成角或側(cè)方移位。折頂時(shí)應(yīng)根據(jù)骨折端移位及成角的大小，適度靈活運(yùn)用。(1 ) 伸直型

5、模骨遠(yuǎn)端骨 圖 1圖2 圖3圖4整復(fù)方法牽抖復(fù)位法：適用于骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關(guān)節(jié)，不是粉碎者。3 / 14患者坐位或臥位，屈肘90前臂中立位，一助手握住上臂，術(shù) 者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，觸摸準(zhǔn)確繼續(xù)牽引， 待重迭基本矯正后， 稍旋后猛力牽抖， 同時(shí)掌屈尺偏， 骨折得到 復(fù)位。提按復(fù)位法：適用于老年患者， 骨折累及關(guān)節(jié)， 粉碎骨折病人?；颊咂脚P屈肘90 ,前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指， 一助手握上臂對(duì)抗?fàn)恳恫骞钦鄢C正后，術(shù)者先矯正旋轉(zhuǎn)移位 及側(cè)方移位，然后雙拇指擠按骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他手指置近端掌側(cè) 向上端提，骨折即可復(fù)位。固定方法：固

6、定材料：雙柏膏1貼、繃帶2卷、塑性彈力夾板4塊、棉墊2塊、 三角巾或吊帶1塊。固定方法：雙柏膏外敷后（有草藥過敏史禁用），用四塊夾板超腕關(guān)節(jié)固 定。伸直型骨折先在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)和近端掌側(cè)各放一平墊， 然后用四 塊夾板固定，上端達(dá)前臂中、上1/3處，背側(cè)板下達(dá)掌指關(guān)節(jié)處， 寬度側(cè)根據(jù)患肢形狀塑形：在前臂處為1/3周徑寬，在腕部則為自模骨莖突至尺骨莖突， 約為腕周徑的1/2 ,在手掌背處為第一掌骨至第五掌骨，掌側(cè)板下最新資料推薦達(dá)遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋， 為前臂及腕部周徑的1/3。(2)屈曲型模骨遠(yuǎn)端骨折 屈曲型骨折牽引 方法相似， 復(fù) 位方向相反。固定時(shí)則在遠(yuǎn)端掌側(cè)和近端背側(cè)各放一平墊，模、掌側(cè)夾板下端應(yīng)超過

7、腕關(guān)節(jié)， 限制模偏和掌屈。(3)半脫位型模骨遠(yuǎn)端骨折整復(fù)方法背側(cè)半脫位：助手握住肘部， 術(shù)者握住腕部拔伸充分牽引 后，術(shù)者一手維持牽引，一手用掌部環(huán)握患者腕部近端， 用拇指將遠(yuǎn)端骨折塊 及脫位部向掌側(cè)推擠復(fù)位，牽引下徐徐將腕關(guān)節(jié)掌屈，使伸肌腱 緊張，防止復(fù)位的骨折片移位。掌側(cè)半脫位：手法與背側(cè)脫位型相反。固定方法 背側(cè)半脫位同伸直型模骨遠(yuǎn)端骨折，掌側(cè)半脫位同屈曲型模骨遠(yuǎn)端骨折。固定時(shí)間均為46周。(4)無移位型模骨遠(yuǎn)端骨折無需手法復(fù)位，只需將前臂夾板固定，患肢屈肘90前臂旋后位固定。夾板固定同伸直型骨折，固定時(shí)間34周。(二)手術(shù)治療1 .適應(yīng)證：模骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷大于2mm或伴有

8、關(guān)節(jié)面壓縮塌陷無法通過手法復(fù)位者；手法整復(fù)失敗或復(fù)位后穩(wěn)定性極差，5 / 14模骨長(zhǎng)度、 尺傾角、掌傾角等持續(xù)丟失者； 陳舊性骨折伴有嚴(yán)重 畸形，影響功能者；模骨下端開放性骨折、伴有血管、神經(jīng)損傷 者可考慮手術(shù)治療。2. 操作方法：臂叢麻醉，手術(shù)切口視骨折的類型，可采取掌側(cè)或背側(cè)入路 及聯(lián)合入路。采用閉合手法復(fù)位結(jié)合克氏針撬撥復(fù)位固定， 取12根直徑 為22. 5mm克氏針從模骨遠(yuǎn)端拇長(zhǎng)伸肌腱與 拇短伸肌腱之間或 拇長(zhǎng)伸肌腱與第2指伸肌腱之間經(jīng)皮進(jìn)針， 進(jìn)針時(shí)與模骨長(zhǎng)軸成約 40角，通過骨折線， 進(jìn)入近折端骨髓腔或骨皮質(zhì)。經(jīng)C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視復(fù)位固定滿意， 折彎針尾，埋入 皮下，敷料加壓包

9、扎。采用有限切開、 有限內(nèi)固定方法治療， 術(shù)后采用夾板或石膏輔 助外固定。嚴(yán)重的粉碎骨折也可采用手法整復(fù)結(jié)合外固定支架、克氏針有限內(nèi)固定治療。有適應(yīng)癥者，亦可采用切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)，如骨缺損嚴(yán)重時(shí)可植骨（自體骨、 可吸收人工骨等） 治療。（三）藥物治療1 .外治：雙柏膏外敷，具有活血化瘀、消腫止痛作用，也可使用五松 腫痛酊、萬花油、活絡(luò)油等油砂外敷。有嚴(yán)重張力性水泡和使用傷膏后過敏者應(yīng)避免使用有嚴(yán)重張力性水泡和使用傷膏后過敏者應(yīng)避免使用最新資料推薦內(nèi)服:根據(jù)骨折三期辨證施治。(1 )骨折初期：治法：活血化瘀，消腫止痛推薦方藥及參考劑量：本院自 制協(xié)定方骨科1號(hào)方加減：桃 仁10g ,當(dāng)

10、 歸10g ,赤芍10g ,玄胡10g , 乳 香 10g, 沒 藥10g, 王不留行10g, 絡(luò)石藤10g 制大黃10g , 枳殼10g ,白芍10g , 田七10g或選擇桃紅四物湯加減：桃仁10g,紅花10g,當(dāng)歸10g,川茸10g白芍10g,車 前草20g ,大黃6g (后下)，甘草6g。中成藥：田七膠囊、 接骨片、 血府逐瘀口服液、復(fù)方傷痛靈等。(2)骨折中期治法：和營(yíng)生新，接骨續(xù)筋 推薦方藥及參考劑量：本院自制協(xié)定方骨科2號(hào)方加減當(dāng)歸10g ,雞血藤10g, 赤 芍10g ,川 斷10g自 然銅10g ,木瓜10g ,骨碎補(bǔ)10g , 白芍10g 陳皮10g ,生地10g , 川 茸

11、10g , 甘草6g中 成藥：田七膠囊、 接骨片、 血府逐瘀口服液、復(fù)方傷痛靈等。(3 )骨折晚期：7 / 14治法:補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨推薦方藥及參考劑量：本院自 制協(xié)定方骨科3號(hào)方加減 黃苣15g 當(dāng)歸15g 熟 地10g 川 斷10g 枸杞子10g 紫河車10g 補(bǔ)骨脂10g 丹參10g 廣香10g 白術(shù)10g 云苓10g 杜 仲10g中 成藥：田七膠囊、 接骨片、 血府逐瘀口服液、復(fù)方傷痛靈等。(4)骨折晚期仍有關(guān)節(jié)疼痛，僵硬粘連， 活動(dòng)不利者 治法：舒筋活血，通絡(luò)止痛。推薦熏洗方藥及參考劑量：本院自制協(xié)定方上肢洗方。禁忌癥：外傷皮膚破損者忌用；對(duì)本藥物過敏者忌用；有各類皮膚病者忌用或慎

12、用； 感染和潰瘍者忌用。伸筋草15g 透骨草15g 寬筋藤15g 荊芥15g 防風(fēng) 15g 蘇木15g 紅花15g 丹皮15g 桑 枝15g 海風(fēng)藤 15g 威靈仙15g 干姜15g (四)康復(fù)治療1 .功能鍛煉 (1 )早期治療方法：在復(fù)位固定后當(dāng)天或手術(shù)處理后次日，開始做肱二頭肌、肱三頭肌等張收縮練習(xí)，防止肌腱粘連和肌萎縮。進(jìn)行患肢未固定關(guān)節(jié)的活動(dòng)，包括肩部懸掛位擺動(dòng)練習(xí)和肘關(guān)最新資料推薦節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)。23天后做手部關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)， 手指屈伸，并逐漸增加運(yùn)動(dòng) 幅度及用力程度。做肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)， 角度由小到大， 逐步加大活動(dòng)范圍。(2)中期治療方法：手指抓握鍛煉及手指的靈活性鍛煉。適度進(jìn)行前

13、臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)，旋前40度，旋后30度左右， 逐漸加大，同時(shí)行肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。(3)晚期治療拆除外固定后， 以關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)為主， 每日 12次。模腕關(guān)節(jié)松動(dòng) (a)牽拉與擠壓，患者坐位，肢體放松， 屈肘前臂旋前置于桌面， 術(shù)者面對(duì)患者，一手固定其前臂遠(yuǎn)端，另 一手握住腕關(guān)節(jié)的近排腕骨處， 作縱向牽拉、擠壓模腕關(guān)節(jié)。(b)前后位滑動(dòng)，患者前臂中立位， 術(shù)者一手固定前臂遠(yuǎn) 端，另 手握住近排腕骨部位， 輕牽引 下，分別向掌背側(cè)滑動(dòng)近 排腕骨。(c)模尺側(cè)方向滑動(dòng)， 患者前臂旋前位， 術(shù)者一手固定模 骨遠(yuǎn)端另 一手握住近排腕骨處， 輕牽引 下，分別向模尺側(cè)滑動(dòng)模 腕關(guān)節(jié)。(d)旋前，旋后位滑動(dòng)，術(shù)者一

14、手固定前臂遠(yuǎn)端， 另一 手握近排腕骨處，分別將腕關(guān)節(jié)做旋前、旋后運(yùn)動(dòng)。9 / 14模尺關(guān)節(jié)松動(dòng)（a ）患者前臂旋后位， 術(shù)者雙手握住患者尺骨遠(yuǎn)端，拇指在掌側(cè)，其余4指在背側(cè)，術(shù)者尺側(cè)手固定， 模側(cè)拇指將模骨折端向背側(cè)推動(dòng)。（b ）患者前臂旋前位，術(shù)者拇指在背側(cè)，其余4指在掌 側(cè)，模側(cè)用手固定，拇指將尺骨向掌側(cè)推動(dòng)。腕間關(guān)節(jié)松動(dòng) 前后位滑動(dòng)， 患者前臂中立位， 一手握近 端，一手握遠(yuǎn)端， 往返推動(dòng)。做上述運(yùn)動(dòng)后， 囑患者向各方向活動(dòng)腕關(guān)節(jié)， 每日2次，每 次3060分鐘。在康復(fù)訓(xùn)練中注意宜循序漸進(jìn)，忌用暴力強(qiáng)扳，以免引 起新的損傷。.作業(yè)療法 有目 的地進(jìn)行職業(yè)訓(xùn)練， 目的是增強(qiáng)肌力、 耐力、整

15、體協(xié)調(diào)能力，比如握拳運(yùn)動(dòng)、持筆寫字、釘釘操作、計(jì) 算機(jī)鍵盤操作、 搭積木、編織等。.其他療法可輔以局部紅外線、骨傷治療儀、中藥熏蒸儀、 艾灸等理療，促進(jìn)深部淤血吸收，使局部腫脹早日 消退，為日后 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件， 并大大減少日 后關(guān)節(jié)的殘留隱痛。（五）并發(fā)癥及防治1 .壓迫性潰瘍：多由于夾板位置移動(dòng)未及時(shí)調(diào)整、使用扎帶過緊、或者加壓墊 放置位置不正確造成。骨折端手法復(fù)位后，折端出血進(jìn)一步增加， 加劇了局部軟組 織的腫脹， 且在此過程中， 由于受夾板內(nèi)容量限制， 未給予及時(shí)最新資料推薦松解，而引起局部皮膚及骨突處出現(xiàn)壓瘡。一般經(jīng)過及時(shí)更換敷料，預(yù)防性抗生素使用，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后 遺癥。.腕管

16、綜合征：主要是由于骨折復(fù)位不良、 掌側(cè)壓墊放置不正確、 固定過緊致 正中神經(jīng)受壓引起。.腕關(guān)節(jié)僵硬：患者懼怕疼痛， 骨折固定后很少鍛煉手指，腕關(guān)節(jié)及肩、肘等關(guān)節(jié)。為防止關(guān)節(jié)僵硬， 早期可使用消腫止痛、 活血化瘀的中西藥物 加以預(yù)防。中晚期配合理療并不斷練習(xí)患腕活動(dòng)可逐漸恢復(fù)。.骨質(zhì)疏松：老年患者骨折后不僅局部需要鍛煉， 更應(yīng)加強(qiáng)全身鍛煉， 使氣 血運(yùn)行，消散瘀血，消腫定痛，配合中藥補(bǔ)肝益腎、 強(qiáng)筋壯骨辨 證治療，促進(jìn) 骨折愈合和骨骼堅(jiān)硬。.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：各種原因造成復(fù)位不良或復(fù)位后再移位未能及時(shí)糾正， 可導(dǎo)致模 骨長(zhǎng)度短縮3. 0mm以上，模骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整有1.0mm以上 臺(tái)階，晚期可出現(xiàn)

17、腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。. Sudeck骨萎縮：11 / 14為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、急性創(chuàng)傷后骨萎縮，其特點(diǎn)是腫 痛、皮膚萎縮、 骨的普遍疏松、 脫鈣，手部活動(dòng)受限， 可達(dá)數(shù) 月 之久，常常是骨折后患者未能積極主動(dòng)活動(dòng)所致。應(yīng)加強(qiáng)早期功能鍛煉。(六)護(hù)理1 .早期護(hù)理 (1)心理護(hù)理：老年患者顧慮多， 對(duì)預(yù)后缺乏信心， 對(duì)治療反應(yīng)消極， 護(hù)理 應(yīng)重點(diǎn)從心理上解除顧慮， 與患者建立融洽友好的關(guān)系， 取得患者 的信任，使其積極配合治療。(2 )生活護(hù)理：給予安靜舒適的環(huán)境， 保證其充足的睡眠， 給予易消化食物。(3)外固定后護(hù)理：置患肢于治療體位，保持有效的外固定。冬天應(yīng)注意患肢末節(jié)的保暖，并觀察

18、患肢手指的血液循環(huán)、疼 痛、腫脹等情況。(4) 手術(shù)護(hù)理：手術(shù)治療者要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理， 老年患者反應(yīng)遲 鈍對(duì)病傷不敏感易掩蓋臨床癥狀，檢查時(shí)應(yīng)詳細(xì)全面了 解其是否存 在合并癥或內(nèi)科疾病， 針對(duì)其合并癥， 術(shù)前及早給予對(duì)應(yīng)處理。術(shù)后注意觀察切口 的滲出、感染情況， 及時(shí)更換敷料， 注意 預(yù)防肺炎、 心腦血管意外等并發(fā)癥。指導(dǎo)患者適時(shí)進(jìn)行功能鍛煉。.中期護(hù)理(1 )吃飯、穿衣、下床等活動(dòng)時(shí)， 務(wù)必有最新資料推薦家人保護(hù)，注意安全，以防跌倒再次損傷。(2 )將前臂取相應(yīng)治療體位， 三角巾懸掛于胸前， 保持有 效的外固定。夾板固定者應(yīng)及時(shí)調(diào)整固定帶的松緊度，以夾板上下移動(dòng)范圍1cm內(nèi)為宜。(3)觀察傷肢疼痛及腫脹情況，發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)異常疼痛及 腫脹及時(shí)來院檢查。定期門診復(fù)查， 根據(jù)X線