常見發(fā)疹性傳染病

1、常見發(fā)疹性傳染病的診斷與鑒別診斷沁水縣中醫(yī)院現(xiàn)狀發(fā)疹性傳染病仍然十分常見；傳染病的臨床表現(xiàn)已發(fā)生變化；感染引起皮疹機制復雜（感染性、中毒性和免疫性）；感染與皮膚病關系十分密切；發(fā)疹性傳染病與變應性皮膚病鑒別存在一定的困難；感染狀態(tài)下有時可以誘發(fā)或加重藥物性皮炎；重視發(fā)疹性傳染病鑒別診斷的必要性。 發(fā)疹性傳染病分類(I)(病原體)病毒性：麻疹、風疹、幼兒急疹、天花、水痘、單純皰疹、 傳染性單核細胞增多癥、肝炎、腸道病毒感染、呼吸道病毒感染、流行性出血熱、登革熱、艾滋病。細菌性：猩紅熱、流腦、金葡萄感染（SSSS)、傷寒、中毒性休克綜合征（TSS）等。立克次體：斑疹傷寒、恙蟲病。螺旋體：鉤端螺旋體

2、、梅毒、鼠咬熱、 蜱傳螺旋體病(lyme disease)原因不明：川崎病、變應性亞敗血癥。發(fā)疹為主要癥狀：麻疹、風疹、水痘、幼兒急疹、猩紅熱、中毒性休克綜合征、梅毒、斑疹傷寒、lyme病、艾滋病等。發(fā)疹為伴隨癥狀：傷寒、肝炎、出血熱、流腦、傳染性單核細胞增多癥等。發(fā)疹性傳染病分類(II)(發(fā)疹頻率)猩紅熱樣：猩紅熱、葡萄球菌性紅斑、猩紅熱樣風疹(第4病)、中毒性紅斑、中毒性休克綜合征（TSS）等麻疹樣：麻疹、風疹、幼兒急疹、?？刹《菊?、柯薩奇病毒疹等玫瑰疹樣：傳單、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病、鼠咬熱、梅毒(二期早發(fā))等多形紅斑樣：感染性多形紅斑、川崎病、變應性亞敗等環(huán)狀或點狀紅斑：傳染性紅斑、慢

3、性游走性紅斑等其他：水痘等發(fā)疹性傳染病分類(III)(以疹型分類)主要內(nèi)容發(fā)疹性傳染病一般特點和規(guī)律；常見發(fā)疹性傳染病的不典型性；某些特殊類型的發(fā)疹性傳染??；常見發(fā)疹性傳染病與藥疹難以鑒別診斷時處理原則發(fā)疹性傳染病具備一般傳染病的特點多有明確的病原體；有傳染性有季節(jié)性有流行性有免疫性發(fā)疹性傳染病具備明確的流行環(huán)節(jié)有傳染源（現(xiàn)癥、隱性、攜帶者、自然疫源地）；有傳播途徑（呼吸道、消化道、接觸等）；有易感人群；臨床表現(xiàn)有一定的特征發(fā)病規(guī)律：前驅(qū)期 癥狀明顯期 恢復期絕大多數(shù)有發(fā)熱（熱型、發(fā)熱與發(fā)疹的規(guī)律、發(fā)熱伴隨癥狀）注意皮疹的發(fā)生規(guī)律（順序、分布、特殊類型）病原治療有效果發(fā)疹性疾病發(fā)熱與發(fā)疹的規(guī)律

4、發(fā)熱第一天發(fā)疹：水痘、風疹 （水）發(fā)熱第二天發(fā)疹：猩紅熱 （紅）發(fā)熱第三天發(fā)疹：天花 （花）發(fā)熱第四天發(fā)疹：麻疹 （麻）發(fā)熱第五天發(fā)疹：斑疹傷寒 （斑）發(fā)熱第六天發(fā)疹：傷寒 （傷）麻疹樣紅斑鑒別診斷麻疹(Measles)麻疹是由麻疹病毒引起的發(fā)疹性傳染病。醫(yī)宗金鑒指出“疹宜發(fā)表透為先”治法。麻疹(Measles)的臨床特點傳染源：麻疹患者（唯一傳染源）傳播途徑：空氣飛沫直接傳播易感人群：普遍易感，主要為兒童季節(jié)：四季均可，冬春多見免疫：自限經(jīng)過，可獲得持久免疫力。麻疹(Measles)的臨床癥狀“熱三天”、“出三天”、“退三天”初熱期：上呼吸道卡他癥狀（發(fā)熱、咳嗽、流涕、目赤胞腫，畏光流淚），

5、口腔頰粘膜出現(xiàn)麻疹粘膜斑（發(fā)熱第2天-第4天)?！氨翘闈i漣，眼淚汪汪”麻疹(Measles) 出疹期：發(fā)熱加重，按順序出疹。顏色：紅潤加深暗紅順序：耳后發(fā)際面、頸、軀干、四肢手掌、足底、鼻準部皮疹：斑丘疹，撫之礙手，均勻分布，疹間有正常皮膚。麻疹(Measles)“熱三天”、“出三天”、“退三天”恢復期：發(fā)熱和全身癥狀迅速減輕，皮疹按出診順序先后消退，疹退后有糠麩細小脫屑和色素沉著，多為棕色。麻疹(Measles)麻毒閉肺（合并肺炎）：熱（高熱）、咳（咳嗽）、喘（喘息）、煽（鼻翼煽動）、啰（聽診啰音）麻毒攻喉（合并喉炎）：犬吠樣咳嗽，聲音嘶啞毒陷心肝（合并腦炎）：高熱、抽搐、昏迷Skin ra

6、sh of measles Skin rash of measles Koplik spot of mouth 麻疹的特殊表現(xiàn)輕型麻疹；重型麻疹；非典型麻疹綜合征；成人麻疹；新生兒麻疹。麻疹的臨床變遷皮疹不典型病例增加，可以呈多形性；口腔粘膜斑少見，發(fā)生時間后移；成人麻疹增多，普遍發(fā)病年齡偏高；輕型麻疹增多，容易誤診；感染風疹病毒的急性出疹性疾病。傳染源：風疹患者（唯一傳染源）傳播途徑：空氣飛沫直接傳播易感人群：多感染幼齡兒童，1-5歲小兒多見，散見于成人。季節(jié)：四季均可，冬春多見免疫：自限經(jīng)過，可獲得持久免疫力。風疹(Rubella)發(fā)熱第1或第2天出疹，1天內(nèi)布滿全身；淡紅色點狀斑疹、斑丘

7、疹或丘疹(直徑2-3mm)；面部、軀干及四肢皮疹較稀疏，手掌和足底常無皮疹，而軀干部可能融合成片，類似猩紅熱樣皮疹；耳后和枕部淋巴結腫大，輕度壓痛風疹(Rubella)rubellaSkin rash of rubella Skin rash of rubella 幼兒急疹“熱三天”、“出兩天”、“退一天”中毒癥狀明顯如高熱、腹瀉、嘔吐等，但精神頗佳；皮損類似于風疹，但較為稀疏；發(fā)熱3-4天驟退后發(fā)疹是重要特征；血象正?；蚪档?。猩紅熱樣紅斑鑒別診斷猩紅熱(scarlet fever)病原體：A組乙型溶血性鏈球菌；傳播途徑：呼吸道傳播；皮損特點：猩紅熱樣皮疹、環(huán)口蒼白圈、帕氏線、草梅舌(早期)、

8、楊梅舌(晚期)；全身癥狀：可輕可重，發(fā)熱第二天發(fā)疹；實驗室檢查：WBC,N%，咽部分泌物檢查；治療：青霉素(有特效)。 Pastias line Scarlet fever 葡萄球菌性紅斑(staphylococcu erythema)病原體：金黃色葡萄球菌皮疹特點：與猩紅熱相似與猩紅熱區(qū)別(1)可有明確化膿性感染灶：癤、淋巴結炎、深部膿腫。(2)中毒癥狀更重。(3)青霉素治療有時無效。(4)病原體分離。傳染性紅斑春季多見，歲好發(fā)；皮疹初期在面部，象糊蝶翅膀似地分布于兩側(cè)頰部；病程天。Erythema Infectiosum Erythema Infectiosum 中毒性休克綜合征 (Tox

9、ic shock syndrome, TSS) 病 因：金葡/鏈球菌分泌毒素TSST-1等 臨床特征：皮損：猩紅熱樣皮損,以暴光部位為主，恢復期脫屑；休克：直立性暈厥或體位性低血壓；多器官損害；腎、血液、腸道、肺、肝等；血培養(yǎng)：陰性；治療：抗生素+對癥治療?；酒p與猩紅熱相似，但口周蒼白圈少見，無舌及咽峽部癥狀,罕見有帕氏線；疹型可以多樣化，如伴有風團，皮膚劃痕征、血管神經(jīng)性水腫；不及時去除過敏原，病情無自限性，并有致剝脫性皮炎或中毒性表皮壞死松解癥；血象：多正常，重癥可升高或降低用藥史，無病原學證據(jù)猩紅熱樣藥疹Toxic shock syndrome commonly causes a r

10、ed strawberry tongue toxic shock syndrome developed a flat, red, sunburnlike rash. This rash causes the skin to peel 1-2 weeks after the illness 川崎?。↘awasaki disease） 又稱皮膚粘膜淋巴結綜合征，是一種病因未明的全身血管炎綜合征。發(fā)熱持續(xù)1-2周，38-40以上，稽留熱或弛張熱。疹型多樣化，肢端改變，結膜充血，楊梅舌淋巴結腫大，前頸部明顯，枕后或耳后淋巴結可受累血象：白細胞增高，以中性粒細胞增加為主。血沉增快，C反應蛋白陽性。川崎病

11、Kawasakis disease, peeling of the fingertips 玫瑰疹樣紅斑病因：EB病毒感染；好發(fā)年齡：兒童及青壯年；主要癥狀：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結腫大、肝脾腫大、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、皮疹、腎炎等；皮疹：發(fā)生率30%，見于第4-6病日出現(xiàn)持續(xù)一周，疹形多樣；細胞檢查：早期正常、后期升高，異淋(10%)、嗜異凝集試驗、抗EBV陽性；病程：13個月（自限性）。傳染性單核細胞增多癥猩紅熱樣、麻疹樣、玫瑰疹樣紅斑的鑒別猩紅熱樣紅斑麻疹樣紅斑玫瑰疹樣紅斑皮損特點彌漫性紅斑，猩紅色。淡紅色斑疹，疹與疹之間皮膚正常。黃紅色斑疹或斑丘疹，較麻疹樣紅斑烯疏。分布部位全身性，皺折部皮膚尤著。

12、全身性，面及軀干部較著。多為全身性，或僅限于軀干。發(fā)病原因多為細菌感染，其次為藥物或食物過敏。多為病毒感染，其次為藥物或食物過敏。多為特殊感染。 藥疹與感染性發(fā)疹鑒別感染疹藥物疹原因感染變態(tài)反應發(fā)生時間有規(guī)律，例如水痘在發(fā)熱當天出疹，猩紅熱在第1-3d，麻疹在第3-4d，斑疹傷寒在第5-6d，傷寒在第6-7d一般繼發(fā)熱而出疹，也可有較長的潛伏期皮疹形態(tài)及部位各有特點，例如猩紅熱和麻疹為密集的充血疹，遍及全身，還可有粘膜疹，傷寒為玫瑰疹，量少，主要在軀干無明確規(guī)律，不同藥物可引起同樣形態(tài)的皮疹；同一藥在不同個體和同一個體的不同時間可引起不同的皮疹其他伴隨表現(xiàn)感染的全身表現(xiàn)常伴有藥物熱消退流行病學

13、資料隨感染痊愈而消退服藥史，復發(fā)停藥后消退,個別皮疹可長期不消退,如固定性藥疹可以有價值，不復發(fā)等藥物熱與感染性發(fā)熱鑒別感染性發(fā)熱藥物發(fā)熱機理感染變態(tài)反應發(fā)生時間經(jīng)一定潛伏期后發(fā)生初次用藥往往在1-2周后發(fā)生，再次用藥多在數(shù)小時至1d內(nèi)發(fā)生熱型不同傳染病有不同的熱型一定，以稽留高熱為多見全身情況感染中毒表現(xiàn)，一般較重一般較輕消退隨感染痊愈而逐漸消退，其他退熱措施暫有效停藥后往往可退熱，其他退熱措施效果不大 水痘與丘蕁鑒別診斷水痘丘蕁病因病毒昆蟲叮咬發(fā)病機制感染過敏全身癥狀可有無疹型紅斑、丘疹、水皰、結痂(同部位多種疹形)水腫性紅斑為主部位有無自限性無有復發(fā)對癥抗過敏治療向心分布、口腔、頭皮?？?/p>

14、累及離心分布，口腔及頭皮常不受累 Thank You!創(chuàng)傷性肩關節(jié)前脫位大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱traumatic anterior dislocation of shoulder類別骨科/四肢損傷/肩部損傷/肩關節(jié)脫位ICD號S43.0概述病因 多為間接暴力所致，偶爾有直接暴力所致脫位。發(fā)病機制 間接或直接暴力均可引起肩關節(jié)前脫位，但以間接暴力引起者為最多見，可分為： 傳導暴力： 當傷員軀干向前外側(cè)傾斜，跌倒時，手掌撐地，肱骨干呈外展姿勢，由手掌傳導至肱骨頭的暴力可沖破肩關節(jié)囊前壁，向前脫位較多見。如暴力強大或繼續(xù)作用，肱骨頭可被推到喙突下或鎖骨下，成為喙突下脫位或鎖骨下脫位(圖2)，后者較

15、少見；極個別暴力強大者，肱骨頭可沖進胸腔，形成胸腔內(nèi)脫位；杠桿暴力作用： 當上臂過度外展外旋后伸時，肱骨頸或肱骨大結節(jié)抵觸于肩峰時，構成杠桿的支點作用，使肱骨頭向盂下滑脫，形成肩胛盂下脫位，繼續(xù)滑至肩胛前部成為喙突下脫位。發(fā)病機制因肩關節(jié)脫位時大結節(jié)受撞擊，故常伴肱骨大結節(jié)骨折。也可伴肩盂、外科頸或解剖頸骨折，很少合并小結節(jié)骨折。肱二頭肌腱長頭有時可滑脫至肱骨頭的外后側(cè)阻礙肱骨頭的復位。臨床表現(xiàn) 1.肩關節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。 2.因肱骨頭向前脫位，肩峰特別突出，形成典型的方肩(圖2)。同時可觸及肩峰下有空虛感，從腋窩可摸到前脫位的肱骨頭。上臂有明顯

16、的外展內(nèi)旋畸形，并呈彈性固定于這種畸形位置。傷側(cè)肘關節(jié)的內(nèi)側(cè)貼著胸前壁，傷肢手掌不能觸摸健側(cè)肩部，即杜格(Dugas)征陽性的表現(xiàn)。自肩峰至肱骨外髁的長度較健側(cè)者長，直尺檢查時可以令傷側(cè)放平。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 1.骨折 (1)大結節(jié)骨折： 約有30%40%合并大結節(jié)骨折。肱骨頭向前脫位時肱骨大結節(jié)沖擊關節(jié)盂前緣引起骨折，多數(shù)病例骨折塊較大，且仍有骨膜與肱骨頭相連，故脫位整復后，骨折塊亦隨之復位。少數(shù)復位欠佳，一般認為大結節(jié)向上移位1cm，將影響肩部的功能，應考慮手術。術后將上臂置于內(nèi)旋、稍內(nèi)收位，前臂橫行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因?qū)λ毫训年P節(jié)囊愈合不利，有促使重新脫位或

17、形成習慣性脫位的危險。并發(fā)癥 (2)關節(jié)盂骨折： 一般為撕脫性骨折，骨折塊大小不定，多與關節(jié)囊相連，有些可為游離性骨塊。此部位骨折可影響肱骨頭的回納復位，但最重要的是易發(fā)展為習慣性脫位，故骨折塊厚度超過56mm而復位不良者應手術治療。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨穩(wěn)定在豐厚的肌肉中，故肩部損傷時骨折少見，易產(chǎn)生的骨折為肩胛頸骨折及肩峰骨折。 肩胛頸骨折： 多因傳達暴力而致，骨折線自盂下至喙突基部，常為嵌插性，因暴力集中在肩胛頸，故可不合并肩關節(jié)脫位。并發(fā)癥患肩外形可因肱骨頭內(nèi)旋略呈方肩，但Dugas征可為陰性。X線可確診。如骨折移位不重，可使用三角巾懸吊患肩或外展支架23周，練習活動。年輕人移位

18、重的，應用外展牽引復位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高點，因而自上而下的直接暴力和因肱骨頭傳來的間接暴力，均可導致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牽拉而向下外移位，妨礙肩關節(jié)功能，宜用三角巾懸吊，使之上移復位；位于肩關節(jié)以外的骨折，因骨折片小，可用背帶壓迫，用三角巾懸吊患臂。并發(fā)癥 2.肩袖損傷 是肩關節(jié)脫位常見的并發(fā)癥。由于不能在X線片上直接顯示而常被忽略。好發(fā)于40歲以上的患者，X線片顯示無肱骨大結節(jié)骨折的肩關節(jié)前下脫位，應考慮到肩袖損傷的可能。年輕人在嚴重超外展損傷時亦可發(fā)生?？祻推诠δ芑謴颓芳?，不能肩外展或伴有明顯疼痛時，則更應考慮肩袖損傷。肩袖損傷嚴重者，其外展功能欠佳，診斷明

19、確，應盡早手術探查縫合。 3.血管損傷 肩關節(jié)脫位可合并腋動脈或靜脈的損傷，常見于老年人或血管硬化的患者。并發(fā)癥對年輕人如手法復位過于粗暴也可造成血管的損傷。 腋動脈行經(jīng)胸小肌下緣時，受到胸小肌的束縛作用，位置相對比較固定。當肩外展、外旋時，腋動脈受牽拉緊張。當肱骨頭向前脫位時，頂壓腋動脈向前移位，而胸小肌的外緣作為一個固定的支點，使腋動脈在該處受到一剪切應力，可使動脈變形或遭受損傷。血管損傷可為完全斷裂或部分撕裂，也可為血管內(nèi)膜損傷而致血管栓塞。 腋動脈損傷表現(xiàn)為肩部腫脹，以腋窩部為著，患肢皮膚蒼白或發(fā)紺，皮膚溫度降低，橈動脈搏動消失，肢體麻痹。并發(fā)癥嚴重時可有休克表現(xiàn)。血管造影可顯示損傷部

20、位和范圍。 大血管損傷的診斷明確應及早行手術治療，爭取修復損傷的血管，恢復肢體的血液循環(huán)。年輕的患者由于側(cè)支循環(huán)供應，雖不致使整個肢體壞死，但因血液循環(huán)不足，仍有部分病例殘留患肢功能障礙；對于老年患者或有嚴重動脈硬化者，因為側(cè)支循環(huán)不良，不宜行動脈結扎術。 4.神經(jīng)損傷 肩關節(jié)脫位合并神經(jīng)損傷，最常見者為腋神經(jīng)損傷，偶爾可見臂叢神經(jīng)損傷。腋神經(jīng)由臂叢分出后，行至肩胛下肌下緣，急轉(zhuǎn)向后穿過四邊孔出腋窩，繞肱骨外科頸發(fā)出肌支，支配三角肌和小圓肌。并發(fā)癥肱骨頭向前脫位，肱骨頭連帶肩胛下肌向前移位，使腋神經(jīng)受到牽拉和擠壓傷。腋神經(jīng)損傷后三角肌麻痹，肩外展功能障礙和肩外側(cè)皮膚感覺障礙。 單純腋神經(jīng)損傷多

21、為挫傷或牽拉傷，肱骨頭復位35個月后多可恢復。多根臂叢神經(jīng)損傷一般暴力較重，可殘留有永久性功能障礙。 5.肩關節(jié)僵直 肩關節(jié)脫位后制動時間過長，或未及時正確地行功能鍛煉，特別在中年以上及老年人，可造成關節(jié)囊的粘連和肌肉的萎縮，從而造成肩關節(jié)活動受限。并發(fā)癥故對40歲以上的患者，制動時間不宜太久，去除固定后應積極進行肩關節(jié)功能鍛煉。 骨化性肌炎在肩關節(jié)較少見，可因反復暴力手法復位或強力活動引起，是影響肩關節(jié)活動的原因之一。另外，肩袖損傷和腋神經(jīng)損傷，由于肩外展功能喪失，也會影響肩功能的恢復，應強調(diào)早期正確診斷、早期治療。其他輔助檢查 X線檢查,可確診脫位及除外骨折。診斷 外傷史,肩部疼痛,腫脹及

22、功能障礙。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虛感及上臂外展位的彈性固定。杜格(Dugas)征陽性,X線檢查可確診脫位及除外骨折。治療 肩關節(jié)新鮮脫位幾乎都可用手法復位，極少數(shù)合并有骨折及血管神經(jīng)損傷需探查處理者及陳舊性、習慣性者才需要手術處理。 1.手法復位 復位方法很多，應根據(jù)個人習慣及病情而定，介紹幾種如下： (1)牽引推拿法： 患者仰臥，一助手用布帶經(jīng)患側(cè)腋部向健側(cè)外上方牽引(或一助手套住胸廓向健側(cè)牽拉，另一助手經(jīng)腋下套住患肢向外上牽拉)，另一助手雙手握患肢腕部，順患肢體位方向牽拉，并徐緩做患肢內(nèi)、外旋活動，逐漸內(nèi)收患肢，肱骨頭一般可自動復位。治療治療治療此法使用不當，有引起肱骨骨折者。肌肉發(fā)達

23、者及老年骨質(zhì)疏松者不宜應用。 2.復位后處理 脫位整復后，肩部飽滿，方肩變?yōu)閳A肩，與對側(cè)外觀相似；腋窩、鎖骨下或喙突下捫不到脫位的肱骨頭；患肢手掌放于對側(cè)肩前部時，患肘內(nèi)側(cè)與胸壁可以接觸(Dugas征陰性)。X線檢查與復位前對照，證明肩關節(jié)已復位。 (1)固定： 上臂保持在內(nèi)收、內(nèi)旋位，肘關節(jié)屈曲90，前臂橫行，上臂自然下垂依附于胸壁，用紗布棉墊或紙墊放置于腋下和肘部內(nèi)側(cè)，隔開胸壁與上臂內(nèi)側(cè)皮膚，防止長期接觸發(fā)生糜爛。治療用繃帶將上臂與胸壁固定，然后用三角巾懸吊患肢前臂。 (2)功能鍛煉： 固定期間鼓勵患者進行腕和手部關節(jié)活動，肩部肌肉原位 舒縮鍛煉。必須防止上臂外旋，以便有利于關節(jié)囊破口的愈合。1周后除去繃帶，保留懸吊之三角巾