上海市二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

1、上海市二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版）上海市衛(wèi)生局上海市醫(yī)院協(xié)會上海市醫(yī)院綜合評價（評審）中心說明為貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見和公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見的精神，依據(jù)衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）、醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)，參照上海市三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2010年版），結(jié)合上海實際制定上海市二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）。本標(biāo)準(zhǔn)共有四類指標(biāo)。第一類指標(biāo)為必備標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院評審的必備條件，主要反映醫(yī)院的功能定位、公益性和依法執(zhí)業(yè)等情況，共19條，被評審醫(yī)院必須逐條通過。第二類指標(biāo)為準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，主要反映醫(yī)院規(guī)模、承擔(dān)任務(wù)與效率、人員結(jié)構(gòu)、重點

2、學(xué)科建設(shè)以及科研教學(xué)基本能力與水平，共計100分，合格線為85分。第三類指標(biāo)為基本標(biāo)準(zhǔn)，包括六個部分，分別為改進醫(yī)院服務(wù)管理、患者安全目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進、醫(yī)院管理及醫(yī)院運行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)。其中第一至第五部分，共計1000分，合格線為850分。第六部分為監(jiān)測指標(biāo)，暫不計分。第四類指標(biāo)為技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，共計150分，合格線為127.5分（折合百分制為85分）。第二、三、四類指標(biāo)同時達(dá)到合格線以上的，方可被評為二級甲等綜合醫(yī)院。標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)名詞解釋一）依法執(zhí)業(yè)是醫(yī)院評審的重點內(nèi)容，醫(yī)院運行必須以國家和地方的法律法規(guī)為依據(jù)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，不允

3、許出現(xiàn)任何違紀(jì)違規(guī)行為。二）規(guī)劃、計劃是明確辦院方向，指導(dǎo)醫(yī)院有序、高效運行的指導(dǎo)性文件，也是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)。規(guī)劃和計劃應(yīng)依據(jù)政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃結(jié)合醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)院功能設(shè)計。它包括五年發(fā)展規(guī)劃、年度計劃和目標(biāo)等。三）規(guī)章制度是規(guī)范醫(yī)療行為，促使醫(yī)院有序、高效、協(xié)調(diào)運行的保障。規(guī)章制度是否齊全，是否得到有效落實和監(jiān)管，是衡量醫(yī)院管理運行狀況的重要指標(biāo)。它包括醫(yī)院管理和醫(yī)療管理的規(guī)章制度類文件、醫(yī)療活動和崗位操作的規(guī)程類文件等。四）記錄是客觀反映診療過程、醫(yī)院運行和管理過程的軌跡。評審中，對與質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效相關(guān)的病史記錄、會議記錄、活動記錄等的檢查，是掌握醫(yī)院運行情況的重要途徑。評

4、審十分重視記錄資料所提供的信息的真實性和完整性，堅決反對并嚴(yán)格查處任何弄虛作假的假文件、假資料。五）員工培訓(xùn)是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)。通過培訓(xùn)，提高員工素質(zhì)，使員工知曉并掌握各種知識、技能、規(guī)章制度，最終轉(zhuǎn)化為員工的自覺行為。醫(yī)院評審十分重視員工培訓(xùn)的途徑、方法、頻次和效果。六）醫(yī)療安全是醫(yī)院評審的重點。醫(yī)療安全包括患者安全、員工安全、信息安全、環(huán)境安全和保障安全等方面。涉及醫(yī)療安全的標(biāo)準(zhǔn)，不僅集中反映在醫(yī)療安全條文之中，也可見于各相關(guān)條文之中。七）應(yīng)急管理是實現(xiàn)社會安全和醫(yī)院安全的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)高度重視。應(yīng)急管理既針對社會的各類突發(fā)事件的應(yīng)急救援，也針對院內(nèi)的各類突發(fā)事件的應(yīng)急處理。既有醫(yī)院單

5、方面行動的應(yīng)急管理，也有與政府、社會協(xié)調(diào)的應(yīng)急管理。八）質(zhì)量管理體現(xiàn)全面質(zhì)量管理的理念。從設(shè)計策劃到貫徹執(zhí)行，從統(tǒng)計分析到持續(xù)改進，反映整體質(zhì)量管理的狀態(tài)，注重過程及結(jié)果的管理。九）滿意度測評是了解醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平的重要手段。滿意度測評包括：患者和社會對醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)院員工對院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)科室對職能管理部門、臨床科室對醫(yī)技科室等方面的滿意度?？陀^真實的滿意度測評，是醫(yī)院自我改進，提高管理水平的重要途徑。十）持續(xù)改進是醫(yī)院評審的重要指導(dǎo)思想。通過評審促進醫(yī)院總體管理水平不斷提升，醫(yī)療、護理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進，達(dá)到以評促建，以評促改的目的。目錄第一類必備標(biāo)準(zhǔn)1第二類準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（100分）2第三類基本標(biāo)

6、準(zhǔn)（1000分）6第一部分改進醫(yī)院服務(wù)管理（80分）6一、開展預(yù)約診療（10分）6二、優(yōu)化門診流程，落實便民措施，開展志愿服務(wù)活動（12分）7三、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者（10分）8四、改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程（6分）9五、醫(yī)療保險服務(wù)和價格管理（15分）10六、維護患者的合法權(quán)益（15分）12七、加強投訴管理，推進醫(yī)療糾紛人民調(diào)解（12分）12第二部分患者安全目標(biāo)（100分）13八、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份（18分）13九、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑（10分）15十、執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（10分）16十一、執(zhí)行手衛(wèi)

7、生規(guī)范，落實院感控制基本要求（10分）17十二、規(guī)范特殊藥物的管理，保障用藥安全（10分）18十三、建立臨床“危急值”報告制度（10分）19十四、防范與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生（10分）20十五、主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件（12分）21十六、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理（10分）22第三部分醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（450分）23十七、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（20分）23十八、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（35分）24TOC o 1-5 h z十九、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（20分）26二十、醫(yī)療技術(shù)管理（30分）27二十一、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（30分）28二十二、門診管理與持續(xù)改進（20分）3

8、0二十三、急診管理與持續(xù)改進（25分）31二十四、住院診療管理與持續(xù)改進（15分）33二十五、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（30分）34二十六、麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進（20分）37二十七、重癥醫(yī)學(xué)科（室）管理與持續(xù)改進（25分）39二十八、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25分）41二十九、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25分）43三十、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（30分）45三十一、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（15分）48三十二、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25分）50三十三、感染性疾病管理與持續(xù)改進（15分）52三十四、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進（15分）53三十五、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分）5

9、5第四部分護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（120分）57三十六、護理管理組織（15分）57TOC o 1-5 h z三十七、護理人力資源管理（20分）58三十八、臨床護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（40分）59三十九、臨床護理安全管理與持續(xù)改進（20分）62四十、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（25分）64第五部分醫(yī)院管理（250分）67四十一、依法執(zhí)業(yè)（15分）67四十二、組織機構(gòu)和計劃管理（30分）68四十三、人力資源與科室設(shè)置（25分）70四十四、應(yīng)急管理（20分）72TOC o 1-5 h z四十五、信息管理（25分）74四十六、科研教學(xué)管理（30分）76四十七、財務(wù)、收費、審計管理（25分）77四十八、

10、后勤保障管理（30分）79四十九、醫(yī)學(xué)裝備管理（20分）81五十、精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與社會評價（15分）83五十一、院務(wù)公開管理（15分）85第六部分醫(yī)院運行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)86五十二、醫(yī)院運行基本統(tǒng)計數(shù)據(jù)86五十三、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)87五十四、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)98五十五、急診與重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)104五十六、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)107五十七、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)110第四類技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（150分）112 第一類指標(biāo)必備標(biāo)準(zhǔn)（評審周期內(nèi)）第一類指標(biāo)項目主要內(nèi)容通過服務(wù)范圍服務(wù)范圍覆蓋多個社區(qū)，為區(qū)域性醫(yī)療中心，承擔(dān)一定數(shù)量的周邊區(qū)域診療任務(wù)。醫(yī)院功能承擔(dān)常

11、見病和多發(fā)病的診療任務(wù)，并具一定的急危重癥和疑難疾病的診療能力，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)。規(guī)模與設(shè)置醫(yī)院規(guī)模和基本設(shè)置符合衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)管理條例和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2009版）所要求的二級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院公益性1.執(zhí)行國家基本藥品制度，按國家有關(guān)規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物。2參加醫(yī)療緊急救治體系，完成突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。3承擔(dān)區(qū)級以上衛(wèi)生行政部門指定的公共衛(wèi)生任務(wù)。4.在國家醫(yī)療保險、新農(nóng)合醫(yī)療制度框架內(nèi)，實施雙向轉(zhuǎn)診。5.執(zhí)行政府指令，承擔(dān)對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或基層醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動。6.積極落實各項控費措施，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用不合理增長。7.在社會評價隨機抽樣中獲得較咼

12、滿意度，上一年度對外公示的萬人問卷調(diào)查滿意度貝5%。依法執(zhí)業(yè)1.醫(yī)院年度校驗合格，無暫緩校驗的情況，無群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。2.醫(yī)院向社會提供服務(wù)的診療科目與執(zhí)業(yè)許可證相一致，無對外出租、承包科室和儀器設(shè)備等情況。3在本院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員具有合法執(zhí)業(yè)資格。短期外來衛(wèi)生技術(shù)人員符合執(zhí)業(yè)登記規(guī)定，手續(xù)完備，無違規(guī)情況。4.嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)療器械價格管理政策，無組織行為的重大違規(guī)收費情況。5.甲、乙類品目大型醫(yī)療設(shè)備、藥品和植入性醫(yī)療器材的使用符合相關(guān)部門的要求，無違規(guī)使用及擅自裝備情況。6.執(zhí)行醫(yī)保政策，無因違反規(guī)定被市醫(yī)保部門中止定點醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或取消醫(yī)保定點資格的情

13、況。7.實施患者安全目標(biāo)，無火災(zāi)、放射源泄漏、醫(yī)院感染等被衛(wèi)生行政部門通報或處罰的重大安全事故。8.無虛假醫(yī)療廣告和屬于組織行為的出具虛假醫(yī)療文書情況。9.無完全責(zé)任一級甲等醫(yī)療事故和瞞報漏報重、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。第二類指標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（100分）第二類指標(biāo)編號評審項目分值評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法評審結(jié)果得分1核定床位數(shù)101.2350張10分2.2300張8分3.2250張6分4.2200張4分5.200張0分1查有關(guān)文件2查醫(yī)院統(tǒng)計資料核定床位張2主干科室床位比例10內(nèi)科及外科床位占醫(yī)院總床位比1.260%10分2.250%8分3.50%6分1查醫(yī)院統(tǒng)計資料2現(xiàn)場核對（內(nèi)外科室界定見附后的科

14、室設(shè)置要求）內(nèi)科核定床位張外科核定床位張3床位使用率101.290%10分2.285%8分3.280%6分4.80%0分查醫(yī)院統(tǒng)計資料，并與衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計報表核對床位使用率%4出院患者平均住院天數(shù)101W13天10分2.15天0分查醫(yī)院統(tǒng)計資料，并與衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計報表核對（干部病房除外）平均住院天數(shù)天5年門急診人次:開放床日數(shù)101.23：110分2.22.5：18分3.22：16分?jǐn)?shù)據(jù)與衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計報表核對年開放床日數(shù)一開放床位數(shù)X365X0.85年門急診人次：開放床日數(shù)編號評審項目分值評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法評審結(jié)果得分4.V2：12分6衛(wèi)技人員配備比10全院衛(wèi)技人員：核定床位5分衛(wèi)技人員

15、：核定床位例1.26：1以上5分查人事部門資料1.15：1以上4分1.10：1以上3分1.10：1以下2分護理人員：開放床位全院護理人員：開放床位5分0.6：1以上5分0.5：1以上4分0.4：1以上3分7臨床及醫(yī)技科室12科主任高級職稱比例9分臨床級科室科主任田咼以上科主任職稱配備1.臨床級科室科主任田咼以上職稱比例查人事部門資料和職稱證書復(fù)印件職稱比例%和咼級職稱醫(yī)師高級職稱100%高級職稱90%以上3分2分比例高級職稱80%以上1分2.臨床二級科室科主任副咼以上職稱比例臨床二級科室科主任副咼以上高級職稱70%以上3分職稱比例%高級職稱60%以上2分高級職稱50%以上3醫(yī)技科室科主任副高以

16、上職稱比例1分醫(yī)技科室科主任副咼以上職稱高級職稱70%以上3分比例%高級職稱60%以上2分高級職稱50%以上1分臨床及醫(yī)技科室醫(yī)師咼級職稱臨床及醫(yī)技科室醫(yī)師高級職稱比例3分比例%高級職稱20%以上3分高級職稱16%以上2分高級職稱12%以上1分8醫(yī)護人員學(xué)歷構(gòu)成8醫(yī)師隊伍碩士以上學(xué)位比例4分1.三20%4分查人事部門資料和學(xué)位、學(xué)歷證書復(fù)印件碩士學(xué)位以上醫(yī)師%2.215%3分3.210%2分4.10%1分編號評審項目分值評審標(biāo)準(zhǔn)評審方法評審結(jié)果得分大專以上護理人員比例4分240%4分235%3分3.230%2分4.萬案5米用多種形式，對患者及其家屬提供有關(guān)疾病防治、輸血等知識的宣傳和指導(dǎo)。根據(jù)

17、患者疾病診療方案，為患方提供相關(guān)知識教育，協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案。現(xiàn)場檢査：查門診、住院相關(guān)資料，如疾病防治知識和健康宣教手冊等。詢問2位患者對診療方案的理解與知曉情況。(二)主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理5主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前。鼓勵患者向藥學(xué)人貝詢問安全用藥的信息?，F(xiàn)場檢査：(1)詢問2位患者對身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用參與的知曉情況。查2名患者對術(shù)前和介入前告知內(nèi)容的知曉情況。(3)詢問2位患者是否知曉可向藥學(xué)人員詢問安全用藥的情況。第三部分醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(450分)十七、醫(yī)療質(zhì)量

18、管理組織(20分)評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分(一)建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織6建立醫(yī)療質(zhì)量、倫理、藥事、醫(yī)院感染、病案、輸血和護理質(zhì)量管理等委員會。相關(guān)委員會人員構(gòu)成合理，職能明確，有工作條例。每年至少召開2次會議，定期研究醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)問題，提出改進措施。查文件：(1)醫(yī)院建立相關(guān)委員會的文件，包括人員組成、工作職責(zé)和條例?，F(xiàn)場檢查：查各委員會會議記錄。查2名委員會成員對會議內(nèi)容的知曉度。(二)建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系6建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。明確醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進目標(biāo)與方案。院長辦公會每年至少2次專題研究醫(yī)療質(zhì)量和安全工作。實行質(zhì)量

19、管理問責(zé)制，院長與臨床醫(yī)技科室主任每年簽訂醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書?，F(xiàn)場檢查：查醫(yī)院質(zhì)量管理框架圖，院長每年與科主任簽訂醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書。查院長辦公會記錄，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進方案?，F(xiàn)場訪談，院長對醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進的構(gòu)想。(三)醫(yī)療質(zhì)量管理和多部門協(xié)調(diào)機制4建立專門的質(zhì)量管理部門(如醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部等)，職責(zé)明確，工作制度完善。質(zhì)量管理部門制定年度工作計劃。建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制，通過例會制度重點解決涉及跨部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的問題。查文件：(1)質(zhì)量管理部門工作制度和職責(zé)?，F(xiàn)場檢查：查質(zhì)量管理部門年度工作計劃。查醫(yī)療質(zhì)量協(xié)調(diào)會或例會記錄。(四)臨

20、床醫(yī)技科室質(zhì)量管理4科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。護士長負(fù)責(zé)科室(病區(qū))護理質(zhì)量?？浦魅?、護士長及具資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組。制定本科室年度質(zhì)量管理工作計劃和目標(biāo)。進行科室質(zhì)量管理和監(jiān)控，每季度自評1次，提現(xiàn)場檢查：查2個臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組的組成和年度質(zhì)量管理計劃、目標(biāo)和小結(jié)。查2個臨床醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)和講評分析記錄。詢問科主任對質(zhì)量管理工作(計劃、目標(biāo)、出持續(xù)改進措施，并報醫(yī)院職能部門。存在問題及改進措施）的知曉情況。十八、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(35分)評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分(一)醫(yī)療質(zhì)量管理制度8制定醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章

21、制度，并及時更新完善。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度，確保內(nèi)涵質(zhì)量。落實疑難病例討論、危重病例搶救、交接班、術(shù)前討論、死亡病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等制度。承擔(dān)市級干保任務(wù)的醫(yī)院，老年病科的各項管理制度符合市干保局有關(guān)規(guī)定。査文件：(1)醫(yī)療質(zhì)量管理制度及更新。現(xiàn)場檢査：查2個科室(病區(qū))相關(guān)制度落實情況(六本臺賬)。查老年病科醫(yī)療質(zhì)量管理和核心制度落實情況。(二)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進8職能部門定期對醫(yī)療質(zhì)量和安全進行分析反饋：建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重點監(jiān)控指標(biāo)，追蹤過程質(zhì)量，定期評價，提出改進措施。對醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)(危重患者搶救、圍手術(shù)期管理、抗菌藥物使用、臨床用血、有創(chuàng)診療操作等)進行檢查與評估，提出

22、改進措施，并有信息反饋渠道。每季度全院質(zhì)量講評。建立臨床與醫(yī)技科室1間有效溝通機制，醫(yī)技科室定期征求臨床對輔助檢查及時性和準(zhǔn)確性的意見。制定重點部門與重要岡位人員的岡位職責(zé)，并檢查落實情況。查文件：(1)重點部門與重要岡位人員職責(zé)。現(xiàn)場檢查：查職能部門對醫(yī)療質(zhì)量重點指標(biāo)、重要環(huán)節(jié)進行監(jiān)控分析、講評、反饋的資料，有評價信息反饋渠道。查全院性質(zhì)量講評記錄。查臨床科室與醫(yī)技科室的溝通情況。抽考重點部門、重要崗位2名醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)知曉情況。(三)建立診療常規(guī)、技木操作規(guī)程，強化“三基”培訓(xùn)5建立各科室或?qū)I(yè)診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程(SOP)，并對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)(每年至少2次)。堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)

23、密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，開展“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)考核，各科室針對不同層次及專業(yè)的衛(wèi)技人員開展培訓(xùn)1及考核，每年1次，考核合格率100%。査文件：(1)科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程?！叭迸嘤?xùn)考核制度?，F(xiàn)場檢査：查2個科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程培訓(xùn)記錄。查2個科室“三基”考核記錄。評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分(四)醫(yī)療風(fēng)險管理4制定醫(yī)療風(fēng)險防范和控制的制度(醫(yī)療風(fēng)險識另U、分析、處理和監(jiān)控等)。制定全院衛(wèi)技人員醫(yī)療風(fēng)險防范和控制技能的培訓(xùn)計劃并實施，1年至少2次。職能部門對醫(yī)療安全隱患定期檢查分析和講評，每季度至少1次。査文件：(1)醫(yī)療風(fēng)險防范和控制的相關(guān)制度

24、。現(xiàn)場檢査：查上年度醫(yī)療風(fēng)險防范和控制技能的培訓(xùn)計劃和記錄。查醫(yī)療安全分析講評記錄(可在質(zhì)量講評中體現(xiàn))，訪談5名醫(yī)護人員知曉情況。(五)質(zhì)量與安全教育5醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理的培訓(xùn)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具，參與質(zhì)量改進活動。院領(lǐng)導(dǎo)定期向全院管理骨干通報質(zhì)量與安全管理評估分析情況，至少每月1次。新進人員的崗前培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療核心制度、醫(yī)療文件書寫規(guī)范、人文交流溝通技巧等，合格后方可上崗?，F(xiàn)場檢査：查醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)接受質(zhì)量管理培訓(xùn)及參與質(zhì)量改進活動的相關(guān)資料。查職能科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)用“質(zhì)量管理改進方法及常用技術(shù)工具”的實例。查院周會記錄，每月至少1次包含質(zhì)量管理與改進內(nèi)容。查新進人員崗前培訓(xùn)資料，抽

25、考2名新進醫(yī)務(wù)人員核心制度知曉情況。（六）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息系統(tǒng)5職能部門監(jiān)控下述項目，建立信息系統(tǒng)：（1）合理用藥；（2）合理用血；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級；（4）醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測和報告；（5）病案質(zhì)量；（6）醫(yī)療糾紛處理；（7）醫(yī)療護理差錯。有應(yīng)用上述數(shù)據(jù)改進質(zhì)量工作的實證。現(xiàn)場檢査：（1）查職能部門相關(guān)監(jiān)控項目信息系統(tǒng)和相關(guān)數(shù)據(jù)。（2）查應(yīng)用監(jiān)控數(shù)據(jù)，改進質(zhì)量工作的實證。十九、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(20分)評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分(一)臨床路徑管理10醫(yī)院設(shè)置相應(yīng)組織機構(gòu)，負(fù)責(zé)制度制定、管理評估、人員培訓(xùn)及組織協(xié)調(diào)等。科室成立實

26、施小組，制定相關(guān)制度、組織培訓(xùn)，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制、反饋分析和定期評估等。將臨床路徑數(shù)據(jù)進行信息化管理，與醫(yī)院信息化建設(shè)相銜接。逐步增加試點專業(yè)、病種、入徑人數(shù)，進行質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析(包括平均住院日、住院費用、藥品費用、非計劃再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率)，并持續(xù)改進。査文件：領(lǐng)導(dǎo)小組、實施小組組成的相關(guān)文件。科室相關(guān)制度和試點病種相關(guān)文件?，F(xiàn)場檢查：查5個病種，10份病史記錄、變異退徑記錄、健康宣教和知情同意情況。查醫(yī)院信息化建設(shè)和臨床路徑管理銜接。查試點專業(yè)和病種的質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析報告。查自評工作和培訓(xùn)記錄。查臨床路徑月報表。(二)單病種管理10將單病種質(zhì)量控制列為質(zhì)量管理工作內(nèi)容。

27、實施單病種質(zhì)量控制與評估，定期考核衛(wèi)生部規(guī)定的5個單病種，進行質(zhì)量和費用分析，提出改進措施。按衛(wèi)生行政部門規(guī)定，上報單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。查文件：(1)單病種診療規(guī)范?，F(xiàn)場檢查：(5個單病種，每個病種1.5分)急性心肌梗死(ICD-10I21.0-I21.3,I21.4，121.9)；心力衰竭(ICD-10I50)；肺炎-住院成人(ICD-10J13-J15,J18)；腦梗死(ICD-10163)；剖宮產(chǎn)(ICD-9-CM-3:74.1)。評分方法：每個病種查3份病史，按單病種檢查表評判分值。查質(zhì)量和費用分析及改進措施記錄。查單病種質(zhì)量指標(biāo)信息上報資料。二十、醫(yī)療技術(shù)管理(30分)評審項目分值評

28、審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分(一)醫(yī)療技術(shù)管理5提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。制定醫(yī)療技術(shù)分級管理制度。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和損害處置預(yù)案。定期對醫(yī)療技術(shù)(尤其新技術(shù))進行安全性、有效性和合理應(yīng)用評估。自準(zhǔn)予開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向衛(wèi)生行政審批部門報告臨床應(yīng)用情況。出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第四十一條規(guī)定情形的，立即停止該項醫(yī)療技術(shù)并向衛(wèi)生行政審批部門報告。出現(xiàn)第四十四條規(guī)定情形的，立即報告衛(wèi)生行政審批部門并由其決定査文件：(1)醫(yī)療技術(shù)分級管理制度?，F(xiàn)場檢査查醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用報告資料，報告內(nèi)容包括診療病例數(shù)、適

29、應(yīng)癥等。根據(jù)醫(yī)療技術(shù)分級管理制度查醫(yī)療技術(shù)的安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評估資料。查按規(guī)定應(yīng)停止應(yīng)用的情況是否立即停止并報告。查按規(guī)定應(yīng)重審的情況是否重新申請。是否需要重新審核。(一)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入5開展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)按規(guī)定報批、獲準(zhǔn)，并進行診療科目登記。根據(jù)醫(yī)院功能、任務(wù)和技術(shù)能力對第一類醫(yī)療技術(shù)實施嚴(yán)格管理。現(xiàn)場檢杳：查開展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)是否經(jīng)批準(zhǔn)并執(zhí)業(yè)登記。查第一類醫(yī)療技術(shù)目錄及管理資料，開展技術(shù)項目在診療科目范圍內(nèi)。(三)手術(shù)分級管理20依據(jù)手術(shù)分級管理辦法制定手術(shù)醫(yī)師(包括介入和麻醉)分級授權(quán)制度，設(shè)置醫(yī)師手術(shù)與有創(chuàng)操作資格授權(quán)與考評組織。建立手術(shù)醫(yī)師(包括介入和

30、麻醉)能力評價與再授權(quán)的機制，實施動態(tài)、長效管理。根據(jù)醫(yī)師專業(yè)能力授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，審核結(jié)果院內(nèi)公示。杳文件(1)手術(shù)分級授權(quán)管理、手術(shù)能力定期評價與再授權(quán)的相關(guān)制度及考評組織?，F(xiàn)場檢杳抽查3個科室醫(yī)師分級手術(shù)準(zhǔn)入的審核記錄和公示情況。抽查10份手術(shù)記錄，查手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的符合性。查手術(shù)醫(yī)師定期評價及再授權(quán)資料。查手術(shù)室醫(yī)師授權(quán)名單。二十一、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(30分)評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分(一)醫(yī)院感染管理組織和感染管理人員配置5設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會，有工作條例，符合衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法。定期召開會議(每年至少2次)，對醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進行分析，提出改

31、進措施。設(shè)置醫(yī)院感染管理部門，配有專職人員。制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制的規(guī)章制度。評審周期內(nèi)，醫(yī)院感染管理工作無被上級衛(wèi)生行政部門通報的重大違規(guī)事件。醫(yī)院感染管理部門對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋。查文件：成立院感管理委員會文件、工作條例。院感管理部門規(guī)章制度?，F(xiàn)場檢查：查醫(yī)院感染管理委員會會議記錄。隨機抽查委員會2名參會成員對院感相關(guān)內(nèi)容知曉情況。評審周期內(nèi)發(fā)生被上級衛(wèi)生行政部門通報的重大違規(guī)事件，該項分值全扣。查醫(yī)院感染管理部門的設(shè)置和人員配置。查醫(yī)院感染管理部門對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋資料。(二)醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)與教育4有院感培訓(xùn)計劃，每年至少開展1

32、次全院培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容符合本院工作要求。醫(yī)務(wù)人員掌握院感相關(guān)知識與技能。醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人每年參加醫(yī)院感染會議或感染控制專業(yè)知識培訓(xùn)。專職人員和重點部門(手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室、口腔科)護士長參加感染控制專業(yè)知識培訓(xùn)，并獲證書?，F(xiàn)場檢杳：查當(dāng)年院感培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)記錄。抽問2名醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)基礎(chǔ)知識的知曉情況。查上年度院感部門負(fù)責(zé)人參加院感會議或崗位培訓(xùn)的相關(guān)資料。查醫(yī)院感染管理部門專職人員和重點部門護士長參加專業(yè)知識培訓(xùn)的證書。(三)應(yīng)用院感信息資源指導(dǎo)合理使用抗菌藥物3建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制。監(jiān)測本院各重點部門前5位的醫(yī)院感染病原微生物及耐藥率，每季

33、度進行反饋。現(xiàn)場檢查：(1)查細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警反饋資料(前5位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率)。(四)院感重點部門管理4手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等重點部門分區(qū)、布局符合院感管理要求。按醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，制定重點部門院感控制管理措施，采用監(jiān)控指標(biāo)降低院感風(fēng)險?，F(xiàn)場檢查：查重點部門分區(qū)、布局。查院感科對重點部門院感采樣監(jiān)測記錄。評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分(五)醫(yī)院感染監(jiān)測和醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險控制4制定下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血行感染的控制措施并實施。制定院感暴發(fā)報告制度、處置預(yù)案，醫(yī)務(wù)人員、院感管理人員和主管

34、院長掌握院感暴發(fā)報告程序。醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測。每年進行現(xiàn)患率調(diào)查，院感現(xiàn)患率不超過10%。針對本院在醫(yī)院感染方面的突出問題采取監(jiān)測與控制措施，改進診療流程。現(xiàn)場檢杳：查1年內(nèi)ICU病區(qū)上述感染情況調(diào)查。抽查臨床醫(yī)護人員、微生物實驗室操作人員、院感科科長和分管院長對醫(yī)院感染的定義、暴發(fā)概念、報告與處置流程的掌握情況。查醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施，上年度院感現(xiàn)患率及變化趨勢調(diào)查情況的資料。查院感科是否針對本院院感的問題采取必要措施與監(jiān)測，及時總結(jié)與反饋。(六)多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制規(guī)范與程序4制定多重耐藥菌管理制度并實施。及時總結(jié)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料，并有效反饋。對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實