中央電大-本科-外科護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)輔導(dǎo)

1、本部分是中央電大課程負(fù)責(zé)教師所做的課程輔導(dǎo)可結(jié)合每部分后面的練習(xí)題學(xué)習(xí)一下第2章外科體液失衡病人的護(hù)理 【學(xué)習(xí)要求】重點(diǎn)掌握：等滲性缺水、低鉀血癥、代謝性酸中毒的病因、臨床表現(xiàn)及護(hù)理。掌握：等滲性缺水、低鉀血癥、代謝性酸中毒的處理原則；高滲性缺水、低滲性缺水、水中毒、高鉀血癥、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)、處理原則及護(hù)理?！局R結(jié)構(gòu)圖】水和鈉代謝水和鈉代謝異常酸堿平衡失調(diào)鉀代謝異常代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒鈣、鎂和磷代謝異常代謝性酸中毒高鉀血癥低鉀血癥等滲性缺水高滲性缺水低滲性缺水水中毒【相關(guān)概念】1等滲性缺水：水和鈉成比例喪失，血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓維持在正常

2、范圍；因細(xì)胞外液量迅速減少，故又稱急性缺水或混合性缺水。為外科病人最常見的缺水類型。常見原因：消化液急性喪失；體液喪失于第三腔隙。2低滲性缺水：系水和鈉同時(shí)丟失，但失水少于失鈉，血清鈉低于135mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，又稱慢性或繼發(fā)性缺水。常見原因有：消化液呈持續(xù)性喪失，致大量鈉鹽丟失；大面積創(chuàng)面的慢性滲液；排鈉過多；鈉補(bǔ)充不足。 3高滲性缺水：水和鈉同時(shí)缺失，但失水多于失鈉，血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，又稱原發(fā)性缺水。常見原因有：攝入水分不足；水分喪失過多。 4水中毒：總?cè)胨砍^排出量，水潴留體內(nèi)致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，又稱水潴留性低鈉血癥或稀釋性低鈉血癥。5

3、. 低鉀血癥：是血清鉀濃度低于3.5mmol/L。常見原因有：鉀攝入不足，如長期禁食；鉀喪失增加，如嘔吐、腹瀉、胃腸道引流、應(yīng)用促使排鉀的利尿劑等；鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，如合成代謝增加或代謝性堿中毒等。6. 高鉀血癥：是血清鉀濃度大于5.5mmol/L。常見原因有：鉀攝入過多 如口服或靜脈補(bǔ)鉀過多，大量輸庫存血；腎排泄功能減退：是高鉀血癥的主要原因； 細(xì)胞內(nèi)鉀外逸。7低鈣血癥：血清鈣濃度低于2.25mmolL?？砂l(fā)生于急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺、甲狀旁腺功能受損的病人。8高鈣血癥：血清鈣濃度高于2.75 mmol/L。主要見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，其次是骨轉(zhuǎn)移性癌等。9.代謝性酸中

4、毒：體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3-丟失過多。10.代謝性堿中毒：為體內(nèi)H+丟失或HCO3-增多。11.呼吸性酸中毒：指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，致血液中PaCO2增高引起的高碳酸血癥。12.呼吸性堿中毒：是由于肺泡通氣過度、體內(nèi)CO2排出過多，致PaCO2降低而引起的低碳酸血癥。【重點(diǎn)內(nèi)容】 第一節(jié) 水和鈉代謝異常一、等滲性缺水1.臨床表現(xiàn)：病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低和少尿等癥狀，但不口渴。當(dāng)短期內(nèi)體液喪失達(dá)體重的5時(shí)，可表現(xiàn)為心率加快、脈搏減弱、血壓不穩(wěn)定或降低、肢端濕冷和組織灌注不良等血容量不足的癥狀；當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體

5、重的67時(shí)，休克表現(xiàn)明顯，常伴代謝性酸中毒；若因大量胃液喪失所致的等滲性缺水，可并發(fā)代謝性堿中毒。2.相關(guān)檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查可見紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均明顯增高的血液濃縮現(xiàn)象。血清Na+、Cl-等含量一般無明顯降低。尿比重增高。動(dòng)脈血?dú)夥治隹膳袆e是否同時(shí)伴有酸(堿)中毒。3.處理原則去除病因，根據(jù)失衡的類型作相應(yīng)處理。一般可用等滲鹽水或平衡鹽溶液補(bǔ)充血容量，常用的有乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液。二、低滲性缺水1.臨床表現(xiàn)（1）輕度缺鈉：血清鈉為130mmol/L左右，感疲乏、頭暈、軟弱無力；尿中Na+含量減少。（2）中度缺鈉：血清鈉為120mmol/L左右，除上述臨床表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐，

6、脈搏細(xì)速、視物模糊、血壓不穩(wěn)定或下降、脈壓變??；淺靜脈癟陷，站立性暈厥。尿量減少，尿中幾乎不含鈉和氯。（3）重度缺鈉：血清鈉低于110mmol/L，常伴休克；病人神志不清，四肢發(fā)涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)陽性病理體征。2.相關(guān)檢查尿比重1.010，尿Na+、Cl-含量常明顯減少。血清鈉150mmol/L。3.處理原則去除病因，根據(jù)失衡的類型作相應(yīng)處理。鼓勵(lì)病人飲水及經(jīng)靜脈補(bǔ)充非電解質(zhì)溶液，如5葡萄糖溶液或0.45的低滲鹽水。四、常見的護(hù)理診斷/問題1體液不足與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻、大面積燒傷等導(dǎo)致的大量體液丟失有關(guān)。2潛在并發(fā)癥 休克

7、，酸堿平衡失調(diào)，低鉀血癥、意識障礙等。五、護(hù)理措施1遵醫(yī)囑治療原發(fā)病。2遵醫(yī)囑注補(bǔ)液，糾正體液容量不足（1）補(bǔ)液種類：遵醫(yī)囑給予等滲溶液，以糾正細(xì)胞外液量的不足，并適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽。（2）補(bǔ)液量：包括三個(gè)部分，即生理需要量、已經(jīng)損失量和繼續(xù)損失量。1）生理需要量：一般成人日需要水分2 0002 500 ml，氯化鈉45 g，氯化鉀34 g，葡萄糖100150 g以上，故可補(bǔ)給5%葡萄糖生理鹽水5001 000 ml，5%10%葡萄糖溶液1 500 ml，酌情補(bǔ)給10%氯化鉀2030 ml。2）已經(jīng)損失量：或稱累積失衡量，根據(jù)缺水或缺鈉的程度估計(jì)失水量或失鈉量，一般將估計(jì)量分兩日補(bǔ)足。3）繼續(xù)損失量

8、：或稱額外損失量，原則是“丟多少、補(bǔ)多少”。故應(yīng)嚴(yán)格觀察和記錄每日出入液量，如成人氣管切開時(shí)每日增加水分補(bǔ)充500700 ml，大汗?jié)裢敢簧硪卵澕s需水1 000 ml，體溫每升高1，每日每公斤體重增加水分補(bǔ)充35 ml。此部分的損失量通常安排在次日補(bǔ)給。（3）補(bǔ)液原則：通常的補(bǔ)液原則為先晶后膠，即應(yīng)先輸注晶體液，后輸注膠體液。先鹽后糖，即先輸注鹽水，后輸注葡萄糖水。先快后慢，即輸液速度應(yīng)先快后慢，將補(bǔ)液總量分次完成。見尿補(bǔ)鉀，即每小時(shí)尿量大于30 ml時(shí)才能經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀。3病情觀察 密切觀察生命體征、神志和感覺情況、尿量、皮膚黏膜狀況、周圍靜脈充盈情況，記錄24小時(shí)出入量，并了解血常規(guī)、血?dú)夥治?/p>

9、、血清電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。第二節(jié) 鉀代謝異常一、低鉀血癥（一）臨床表現(xiàn)1肌無力為最早的臨床表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力；后延及呼吸肌和軀干肌，可出現(xiàn)吞咽困難、甚至食物或飲水嗆入呼吸道；累及呼吸肌時(shí)出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息；嚴(yán)重者可有腱反射減弱、消失或軟癱。2消化道功能障礙胃腸道蠕動(dòng)緩慢，有惡心、嘔吐、腹脹和腸麻痹等癥。3心臟功能異常主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。（二）相關(guān)檢查1血清鉀5.5mmol/L。2血清鉀大于7mmol/L者，幾乎都有異常心電圖的表現(xiàn)。即早期T波高而尖和QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波增寬和PR間

10、期延長。（三）處理原則1去除誘發(fā)高血鉀的原因。2禁鉀 停止使用一切含鉀藥物和食物。3抗鉀 心律失常者，使用10%葡萄糖酸鈣靜脈推注。4轉(zhuǎn)鉀 靜脈注射乳酸鈉或碳酸氫鈉，或靜脈輸注高滲葡萄糖及胰島素（以每5g葡萄糖加入胰島素1單位），使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。5排鉀 （四）護(hù)理措施1降鉀的護(hù)理 遵醫(yī)囑實(shí)施降鉀措施。靜脈使用葡萄糖酸鈣時(shí)可出現(xiàn)全身發(fā)熱，靜注過快可產(chǎn)生惡心、嘔吐、心律失常甚至心跳停止，若出現(xiàn)外滲應(yīng)及時(shí)處理，以免局部組織壞死。聚磺苯乙烯鈉（降鉀樹脂）可有惡心、嘔吐、胃痛、便秘、食欲不振、心律失常、肌無力等不良反應(yīng)。2監(jiān)測病人的血鉀情況、心率、心律、心電圖以及意識狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生。第四節(jié) 酸

11、堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒是臨床最常見的一種酸堿平衡失調(diào)，主要原因有：酸性物質(zhì)攝入過多；代謝產(chǎn)生的酸性物質(zhì)過多；氫離子排出減少；堿性物質(zhì)丟失過多。（一）臨床表現(xiàn)呼吸深快是病人最突出的表現(xiàn)，病人面色潮紅、心率加快、血壓偏低；嚴(yán)重者可昏迷、神志不清，伴對稱性肌張力、腱反射減弱或消失；病人往往伴有不同程度的缺水癥狀。（二）相關(guān)檢查代償期血pH、HCO3-和PaCO2有一定程度降低；失代償期血pH和HCO3-明顯下降，PaCO2正常；可伴有血清鉀的升高。（三）處理原則積極處理原發(fā)病和消除誘因，逐步糾正代謝性酸中毒。血漿HCO3-為1618mmol/L者，經(jīng)消除病因和補(bǔ)液糾正缺水后，基本無需堿劑治療。血

12、漿HCO3-低于l0mmol/L者，需立即輸液和用堿劑治療。（四）護(hù)理措施1病情觀察與監(jiān)測定時(shí)測量并記錄病人的生命體征、記錄24小時(shí)出入量和意識變化。治療期間密切監(jiān)測病人血液及尿液中電解質(zhì)的變化。評估病人的酸堿失衡糾正情況，避免矯正過度。2藥物治療的護(hù)理糾正酸中毒藥物治療的護(hù)理：注意不可過提高HCO3-，以免發(fā)生低鈣血癥、低鉀血癥。5% NaHCO3是高滲液，過快輸入可導(dǎo)致高鈉血癥。使用氨丁三醇時(shí)注意量及速度，大量快速滴注可引起呼吸抑制、低血壓、低血糖、低血鈣等，且因?qū)M織刺激大，可致血栓性靜脈炎，同時(shí)因生成碳酸氫鹽，經(jīng)腎排出可加重腎臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)給予重視。3長期二氧化碳滯留又伴有慢性阻塞性肺疾病

13、者，應(yīng)低流量吸氧 由于高濃度吸氧可減弱呼吸中樞對缺氧的敏感性，使呼吸更抑制，故吸入的氧濃度不可過高。二、呼吸性酸中毒凡能引起肺泡通氣不足的疾病均可導(dǎo)致呼吸性酸中毒。全身麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、呼吸機(jī)管理不當(dāng)、喉或支氣管痙攣、急性肺氣腫、嚴(yán)重氣胸、胸腔積液和心跳驟停等可致急性、暫時(shí)性高碳酸血癥。慢性阻塞性肺疾病，如肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫等可引起持續(xù)性高碳酸血癥。（一）臨床表現(xiàn)1.胸悶、氣促和呼吸困難等，因缺氧病人可出現(xiàn)發(fā)紺和頭痛。嚴(yán)重者可伴血壓下降、譫妄、昏迷等。2.持續(xù)性頭痛，系CO2潴留引起腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高所致；嚴(yán)重腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停。3.突發(fā)性心室纖顫，主要與嚴(yán)

14、重酸中毒導(dǎo)致的高鉀血癥有關(guān)，血鉀濃度的急劇升高有致心肌應(yīng)激性改變、心律失常和心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)。（二）相關(guān)檢查血pH降低、PaCO2增高，血漿HCO3-正常。（三）處理原則積極治療原發(fā)疾病和改善通氣功能，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)。（四）護(hù)理措施1病情觀察與監(jiān)測定時(shí)測量并記錄病人的生命體征、記錄24小時(shí)出入量和意識變化。治療期間密切監(jiān)測病人血液及尿液中電解質(zhì)的變化。評估病人的酸堿失衡糾正情況，避免矯正過度。2藥物治療的護(hù)理糾正酸中毒藥物治療的護(hù)理：注意不可過提高HCO3-，以免發(fā)生低鈣血癥、低鉀血癥。5% NaHCO3是高滲液，過快輸入可導(dǎo)致高鈉血癥。使用氨丁三醇時(shí)注意量及速度，大量快速滴注可引

15、起呼吸抑制、低血壓、低血糖、低血鈣等，且因?qū)M織刺激大，可致血栓性靜脈炎，同時(shí)因生成碳酸氫鹽，經(jīng)腎排出可加重腎臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)給予重視。3長期二氧化碳滯留又伴有慢性阻塞性肺疾病者，應(yīng)低流量吸氧 由于高濃度吸氧可減弱呼吸中樞對缺氧的敏感性，使呼吸更抑制，故吸入的氧濃度不可過高。【病例分析】1某5歲患兒，腹瀉3天，10余次/天，可能會(huì)發(fā)生何種水、電解質(zhì)代謝紊亂？為什么？提示：（1）要了解消化液基本為等滲液，其中有各種電解質(zhì)，比如鈉離子、鉀離子等。 （2）要考慮患者在腹瀉過程中給予的處理，比如有無補(bǔ)液，補(bǔ)液同時(shí)有無補(bǔ)鈉等。2某慢性支氣管炎、肺氣腫病人，近日因受涼后肺部感染而入院。血PH 7.33，PaCO

16、2 9.46kpa(71mmHg)，SB36mmol/L。請分析其酸堿平衡紊亂的類型并說明診斷的依據(jù)。提示：（1）pH降低為失代償性酸中毒的重要指標(biāo)。 （2）判斷呼吸性酸堿失衡的唯一指標(biāo)是PaCO2。 （3）分析PaCO2明顯升高，但血pH的下降并不很顯著的原因?！窘ㄗh】 1.認(rèn)真完成作業(yè)（一）。2.通過面授、網(wǎng)絡(luò)等形式與輔導(dǎo)教師及同學(xué)們建立聯(lián)系，互相幫助，共同解決學(xué)習(xí)上的問題。第3章 外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理【學(xué)習(xí)要求】重點(diǎn)掌握：腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持病人的護(hù)理；營養(yǎng)狀況的評估。掌握：腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥。了解：外科營養(yǎng)不良的類型、營養(yǎng)支持的適應(yīng)證?！鞠嚓P(guān)概念】1腸內(nèi)營養(yǎng)支持：是指經(jīng)口或各

17、種胃腸內(nèi)置管將維持人體代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)供給病人的一種方式。2腸外營養(yǎng)：將營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈途徑供給病人，則稱腸外營養(yǎng)。3完全胃腸外營養(yǎng)：若病人所需的營養(yǎng)物質(zhì)全部經(jīng)靜脈途徑供給病人，則稱完全胃腸外營養(yǎng)。【重點(diǎn)內(nèi)容】營養(yǎng)狀況的評估一、人體測量指標(biāo)1體重測量 非因體液丟失的體重下降反映了體內(nèi)蛋白質(zhì)作為代謝能量而消耗。標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）的計(jì)算方式為身高（cm）-105。實(shí)際體重為標(biāo)準(zhǔn)體重的80%90%為輕度營養(yǎng)不良；實(shí)際體重為標(biāo)準(zhǔn)體重的60%80%為中度營養(yǎng)不良；實(shí)際體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的60%為重度營養(yǎng)不良。2近期體重變化 原體重與測量體重的差占原體重的百分?jǐn)?shù)，即：原體重-測量體重 100% 原體重 1周內(nèi)

18、體重下降1%2%，1月內(nèi)下降5%或3個(gè)月內(nèi)下降7.5%或半年內(nèi)下降10%，都具有臨床意義。3體質(zhì)指數(shù)（BMI）計(jì)算公式為：BMI=體重（kg） 身高（m）2BMI理想值界于18.524之間，大于24為肥胖，小于18.5為營養(yǎng)不良。4皮褶厚度（SFT）測量人體脂肪儲存的指標(biāo)，常用三頭肌皮褶厚度（triceps skin-fold，TSF）測定。正常值參考男性為8.3mm，女性為15.3mm。輕度營養(yǎng)不良者為標(biāo)準(zhǔn)值的80%90%，中度營養(yǎng)不良為60%80%，嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，小于標(biāo)準(zhǔn)的60%。5上臂周徑（MAC） 理想值：女23.2mm，男25.3mm。 輕度營養(yǎng)不良者其上臂肌圍為標(biāo)準(zhǔn)值的80%90

19、%，中度營養(yǎng)不良為60%80%，嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，小于標(biāo)準(zhǔn)的60%。二、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測指標(biāo)1內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況（1）血清白蛋白量：正常值為35 g/ L。（2）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白量：正常值為2.03.0 g/ L。 (3)其他：視黃醇結(jié)合蛋白和甲狀腺素結(jié)合前清蛋白，兩者都由肝制造，嚴(yán)重肝病使其減少；纖維連接蛋白系2-糖蛋白，對免疫抗體甚為重要，在饑餓、創(chuàng)傷及腫瘤病人中均有下降，半衰期2天，可作為短期營養(yǎng)支持的監(jiān)測指標(biāo)；前清蛋白半衰期短，特異性高，與病人的營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后明顯相關(guān)。2淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可以反映機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)。正常值應(yīng)2.0109/L。3氮平衡（nitrogen balance）的估算 常用

20、于營養(yǎng)治療過程中觀察病人的營養(yǎng)攝入是否足夠和了解病人分解代謝的演變。正常值為1g。營養(yǎng)支持的實(shí)施與護(hù)理一、腸內(nèi)營養(yǎng)支持（一）適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證：食物通過不引起腹瀉、不發(fā)生梗阻、無消化道出血、腸道保留了足夠有功能的吸收面積。臨床上常用于神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾患病人、口咽部或食道疾患病人、消化道瘺的病人等。禁忌癥：腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、腹瀉及休克等。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 1非要素制劑 適用于胃腸功能較好的病人。2要素制劑 又稱為化學(xué)成分明確制劑，是由氨基酸或蛋白水解物、葡萄糖、脂肪、多種微生素和礦物質(zhì)、微量元素等單體物質(zhì)組成，營養(yǎng)成分較為全面，無需消化。3組件制劑 也稱為不完全制劑，

21、是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，主要包括蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。4特殊治療用制劑高支鏈氨基酸（BCAA）配方適用于肝功能異常的病人。必需氨基酸配方含有足夠的能量、必需氨基酸、組氨酸、少量脂肪和電解質(zhì)，適用于腎衰竭病人。（三）輸入途徑 除口服外，常見的營養(yǎng)輸入途徑有以下幾種： 1經(jīng)鼻放置營養(yǎng)管（1）鼻胃管（2）鼻十二指腸空腸管 2經(jīng)手術(shù)置管（1）胃造口（2）空腸造口（四）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注 1輸注時(shí)病人體位 經(jīng)鼻胃管或胃造瘺輸注時(shí)，取半臥位，頭部抬高至少30。 2輸注方式 （1）間歇性注入法：用注射器或漏斗，在510分鐘內(nèi)緩慢注入，每次200400ml，每日

22、46次。主要適用于非危重病人，經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管行胃內(nèi)喂養(yǎng)者。 （2）持續(xù)注入法：指利用重力或腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵連續(xù)24小時(shí)滴注。以后者為佳。此法常用于經(jīng)空腸喂養(yǎng)的危重病人，或者對間歇性注入法不能耐受的病人。 （3）循環(huán)間歇性注入法：介于以上兩者之間，利用重力或腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵滴注，但每日僅持續(xù)10余小時(shí)。 （五）并發(fā)癥1機(jī)械性并發(fā)癥 鼻咽食管損傷是長期經(jīng)鼻咽食管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的機(jī)械性并發(fā)癥。 2胃腸道并發(fā)癥 主要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。 3代謝并發(fā)癥 包括水、電解質(zhì)、糖、維生素和蛋白質(zhì)代謝的異常。常見有高血糖、水過多、脫水、低血糖、低/高血鈉、低/高血鉀及脂肪酸缺乏。 4感染性并發(fā)癥主要有由于誤吸

23、引起的吸入性肺炎。誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)支持最嚴(yán)重和致命的并發(fā)癥。 （六）護(hù)理1常見護(hù)理診斷/問題 （1）營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與喂食過程中管道堵塞、流速不當(dāng)、輸液泵功能失調(diào)、腹瀉等有關(guān)。 （2）有誤吸的危險(xiǎn)：與病人咽反射消失、管道位置不好、一次喂入過多等有關(guān)。 （3）潛在并發(fā)癥：腹瀉。 （4）有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)：與胃管刺激、粘膜干燥等有關(guān)。2護(hù)理措施 （1）營養(yǎng)液的配置與保存。 1）營養(yǎng)液配制要保持清潔無菌，操作前要洗手戴口罩。 2）營養(yǎng)液最好現(xiàn)配現(xiàn)用，開啟的液體應(yīng)放入冰箱內(nèi)保存，時(shí)間不超過24小時(shí)。營養(yǎng)液輸注時(shí)應(yīng)適當(dāng)加溫，一般保持3738為宜，尤其在冬季，避免刺激胃腸道引起腹瀉。 （2）

24、喂養(yǎng)管的護(hù)理 1）妥善固定。 2）保持營養(yǎng)液輸入通路通暢：禁止輸入有渣溶液或藥物，經(jīng)喂養(yǎng)管注入藥物時(shí)，必須碾碎，徹底溶解后方可注入。鼻飼前后用50ml溫開水沖洗管道，以免管道堵塞。 3）定期更換管道。 4）注意保持喂養(yǎng)管外端的清潔。 （3）輸注護(hù)理 1）每46h檢查患者的耐受性，調(diào)整輸注速度，速度可從慢到快。 2）輸注過程中要定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。 3）腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度與總量應(yīng)逐漸增加。4）采用半臥位，床頭應(yīng)抬高3045 ，盡量減少誤吸的可能性。5）連續(xù)滴注1次用量不超過8小時(shí)，盡可能采用勻速持續(xù)滴注的方式。 （4） 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理 1）機(jī)械性并發(fā)癥：鼻咽食管損傷是長期經(jīng)鼻咽食管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的

25、并發(fā)癥。2）胃腸道并發(fā)癥 如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。應(yīng)根據(jù)不同情況進(jìn)行處理。腹瀉時(shí)應(yīng)記錄大便性質(zhì)、排便次數(shù)和量。注意肛周皮膚的清潔。輸注營養(yǎng)液時(shí)注意輸注速度，腸內(nèi)營養(yǎng)液新鮮配制和低溫保存，一旦腹瀉應(yīng)降低營養(yǎng)液濃度，減慢輸注速度，在飲食中加入抗痙攣或收斂藥物以控制腹瀉。 3）代謝性并發(fā)癥：應(yīng)每日記錄出入量，定期監(jiān)測全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間；監(jiān)測血糖、尿素、肌酐、電解質(zhì)；測定血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等；監(jiān)測氮平衡。4）吸入性肺炎：預(yù)防：每次喂食前評估病人的意識狀態(tài)，有無咽反射；輸入食物前評估管道位置是否正確。評估病人的基礎(chǔ)呼吸狀態(tài)，在喂食過程中，監(jiān)測呼吸狀態(tài)；咳嗽、呼吸短促都是誤吸的

26、指征。喂食期間或喂食后半小時(shí)抬高床頭30，以促進(jìn)食物借重力通過胃十二指腸括約肌，減少誤吸的危險(xiǎn)。監(jiān)測胃潴留情況，如果潴留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。呼吸道原有病變時(shí)，應(yīng)考慮行空腸造瘺。必要時(shí)選用滲透壓低的營養(yǎng)液。如果病人有氣管內(nèi)插管或氣管切開插管，在喂食時(shí)應(yīng)保持氣囊膨脹。一旦誤吸發(fā)生，可采取以下措施：停止輸注食物；通知醫(yī)師；抬高床頭30；將胃內(nèi)容物吸凈。即使小量誤吸，也應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽，咳出氣管內(nèi)液體。如有食物顆粒進(jìn)入氣管，應(yīng)立即行氣管鏡檢查并清除。應(yīng)用抗生素治療肺內(nèi)感染，行靜脈輸液及皮質(zhì)激素消除肺水腫。= 6 * GB3記錄喂食停止時(shí)間，病人的表情以及呼吸狀態(tài)的改變。處理：一旦

27、誤吸發(fā)生，停止輸注食物；通知醫(yī)師；抬高床頭30；將胃內(nèi)容物吸凈。即使小量誤吸，也應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽，咳出氣管內(nèi)液體。如有食物顆粒進(jìn)入氣管，應(yīng)立即行氣管鏡檢查并清除。應(yīng)用抗生素治療肺內(nèi)感染，行靜脈輸液及皮質(zhì)激素消除肺水腫。 二、腸外營養(yǎng) （一）適應(yīng)證 1不能從胃腸道正常進(jìn)食者。 2大面積燒傷患者。 3潰瘍性結(jié)腸炎、放射性腸炎、腫瘤化療藥物的急性胃腸道反應(yīng)等。4特殊病情，如急性腎衰、肝衰竭、重癥胰腺炎、呼衰需長期行輔助呼吸的病人。（二）腸外營養(yǎng)制劑1葡萄糖 是腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)。葡萄糖外加胰島素是腸外營養(yǎng)常用的能量供給方式。2脂肪乳劑 是腸外營養(yǎng)的另一種重要能源。對靜脈壁無刺激，可經(jīng)周圍靜脈輸入。

28、脂肪與葡萄糖共同供能，更符合生理。3復(fù)方氨基酸溶液 可分為兩類，平衡型與特殊型。4電解質(zhì)、維生素和微量元素。 （三）腸外營養(yǎng)液的配制 全營養(yǎng)混合液（TNA）， 又稱“全合一”營養(yǎng)液。 （四）腸外營養(yǎng)液的輸入途徑 1周圍靜脈營養(yǎng) 目前已占腸外營養(yǎng)的80%。主要適用于營養(yǎng)支持在兩周以內(nèi)，治療劑量不大，或因單純腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需要而需同時(shí)輔以靜脈營養(yǎng)的病人。2中心靜脈營養(yǎng) 超過2周的胃腸外營養(yǎng)，必須從中心靜脈24小時(shí)滴注。 （五）并發(fā)癥1代謝并發(fā)癥 （1）低血糖癥（2）高滲性非酮性昏迷：主要是因?yàn)榻o隱性糖尿病病人和嚴(yán)重應(yīng)激的病人短時(shí)間內(nèi)輸入大量高張?zhí)撬?。由于血糖過高，血漿滲透壓顯著升高，造成滲透性

29、利尿。病人表現(xiàn)為多尿、口渴、頭痛甚至昏迷。此時(shí)，應(yīng)立即停止?fàn)I養(yǎng)液的輸入，用1/2濃度的生理鹽水，加用胰島素，糾正脫水，并監(jiān)測血糖變化，直至正常。預(yù)防高滲性非酮性昏迷，應(yīng)控制輸液速度。開始時(shí)以60ml/h速度輸入，次日增至80 ml/h，第三日增至100 ml/h。而且應(yīng)根據(jù)病人年齡與耐受程度調(diào)節(jié)速度并決定是否需要外源性胰島素。對應(yīng)激病人還應(yīng)每4小時(shí)監(jiān)測尿糖。（3）氨基酸水平不正常 （4）低磷血癥：磷在葡萄糖和胰島素存在的條件下向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。（5）肝功能損害：使用全腸外營養(yǎng)超過2周，部分病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、脂肪肝、淤膽、甚至黃疸。這是目前全腸外營養(yǎng)尚不能克服的缺陷。多在停用后數(shù)周內(nèi)恢復(fù)正常。（6

30、）其他 電解質(zhì)失衡、微量元素缺乏、代謝性酸中毒等。 2中心靜脈插管的并發(fā)癥 插管的主要并發(fā)癥有水胸、氣胸、血胸、空氣栓塞、導(dǎo)管位置不當(dāng)、靜脈血栓形成等。 3導(dǎo)管并發(fā)癥。 （六）護(hù)理1常見的護(hù)理診斷/問題（1）營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與長期禁食、胃腸功能紊亂、代謝增加等有關(guān)。（2）有體液不足的危險(xiǎn)：與高血糖、血蛋白水平低有關(guān)。（3）有體液過多的危險(xiǎn)：與腸外營養(yǎng)液輸入過量、血管負(fù)荷太高導(dǎo)致靜脈回流受阻有關(guān)。（4）有感染的危險(xiǎn)：與中心靜脈持續(xù)輸入腸外營養(yǎng)液、病人防御功能下降有關(guān)。（5）潛在并發(fā)癥：高血糖、低血糖、電解質(zhì)失衡、空氣栓塞。2護(hù)理措施（1）營養(yǎng)液的配置與保存：營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)

31、內(nèi)輸完，應(yīng)放置于4冰箱內(nèi)保存，最長不超過48小時(shí)。維生素類不穩(wěn)定，在配制和保存過程中應(yīng)注意避光。（2）中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理：= 1 * GB3穿刺后觀察患者有無憋氣、呼吸困難、穿刺側(cè)呼吸音減弱、肢體活動(dòng)障礙等。= 2 * GB3穿刺成功后常規(guī)拍攝胸片。= 3 * GB3每班記錄導(dǎo)管刻度，出現(xiàn)移位或脫出應(yīng)拔除。= 4 * GB3監(jiān)測病人有無感染的癥狀/體征。= 5 * GB3每日更換輸入管道及靜脈營養(yǎng)袋，透明敷料35天更換，紗布敷料12天更換。各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則。= 6 * GB3不要通過靜脈營養(yǎng)液輸入管道輸入其他藥物、輸血或測中心靜脈壓。= 7 * GB3不要在配好的靜脈營養(yǎng)液中添加任

32、何成分。= 8 * GB3如果可疑有與管道有關(guān)的感染發(fā)生，協(xié)助醫(yī)師在新的部位重新進(jìn)行靜脈穿刺，使用新的靜脈營養(yǎng)液、管道和濾器。 （3）保證病人獲得足夠的營養(yǎng)。 （4）維持病人體液平衡。 （5）代謝性并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理。 （6）防止發(fā)生空氣栓塞：如果疑有空氣栓子，應(yīng)立即讓病人采取左側(cè)臥位，吸氧，取頭低腳高位（可使空氣貼附在右心房或右心室的右側(cè)，不會(huì)進(jìn)入肺動(dòng)脈）；通知醫(yī)師并協(xié)助其從靜脈管道中吸出空氣，同時(shí)讓病人屏氣?！揪毩?xí)題】一、名詞解釋1腸內(nèi)營養(yǎng)支持2腸外營養(yǎng)支持3完全胃腸外營養(yǎng)支持二、簡答題1簡述腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人誤吸的預(yù)防措施和發(fā)生誤吸后的緊急處理措施。2簡述經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注腸外營養(yǎng)液時(shí)，中

33、心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理措施?！窘ㄗh】 1.認(rèn)真完成作業(yè)（一）。2.通過面授、網(wǎng)絡(luò)等形式與輔導(dǎo)教師及同學(xué)們建立聯(lián)系，互相幫助，共同解決學(xué)習(xí)上的問題。第4章 多器官功能障礙綜合征病人的護(hù)理【學(xué)習(xí)要求】重點(diǎn)掌握：多器官功能障礙綜合征的概念；急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。掌握：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征的處理原則；多器官功能障礙綜合征的病因及護(hù)理。了解：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征的病因?！鞠嚓P(guān)概念】1多器官功能障礙綜合征（MODS）：是急性疾病過程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。2急性腎衰竭（AFR）：是指由各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)損害，在數(shù)小時(shí)到數(shù)周內(nèi)是腎臟排泄

34、功能迅速減退，從而出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合征。3急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等危重病癥時(shí)，因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征?！局攸c(diǎn)內(nèi)容】一、急性腎衰竭（一）病因1腎前性 主要是腎血灌入量減少所致，如出血、脫水、休克等病因引起血容量不足；心臟疾病、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞等所致心排出量降低；全身性疾病，如肝腎綜合征、嚴(yán)重膿毒癥、過敏反應(yīng)和藥物等引起有效血容量減少以及腎血管病變。2腎性 主要是由腎缺血和腎毒素造成腎臟實(shí)質(zhì)病變。= 1 * GB3各種原因引起腎小

35、管壞死，如腎毒物，如重金屬（鉛、汞）、抗生素（新霉素、卡那霉素、等）、磺胺類藥物、某些有機(jī)化合物、蛇毒、碘造影劑、肌紅蛋白和血紅蛋白及內(nèi)毒素等。腎臟本身疾患，例如，急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等。 3腎后性 指由于下泌尿道（從腎盞到尿道口）的堵塞引起的急性腎功能衰竭。常見于雙側(cè)尿路結(jié)石、前列腺肥大引起的尿路梗阻。（二）臨床表現(xiàn)非少尿型ARF少尿型ARF：較多見，臨床病程分為少尿（或無尿）期和多尿期。1少尿（或無尿）期出現(xiàn)三高（高鉀、高磷、高鎂）；二低（低鈉、低鈣）；二中毒（水中毒和代謝性酸中毒）及氮質(zhì)血癥，其中高鉀血癥、酸中毒、水中毒是少尿期的主要致死原因。高血鉀癥是少尿期最危急的電解質(zhì)失調(diào)，可

36、引起心律失常、心跳驟停。2多尿期初期氮質(zhì)血癥及高鉀血癥仍然存在，后階段可出現(xiàn)低血鈉、低血鉀和脫水癥狀。（三）相關(guān)檢查1尿量及尿液檢查2血液檢查：每日血尿素氮升高3.67.1mmolL，血肌酐升高44.288.4mmolL，則表示有進(jìn)行性ARF，或有高分解代謝存在。血清電解質(zhì)測定、血?dú)夥治隹煞从巢∪说膬?nèi)環(huán)境狀況。3影像學(xué)檢查 4腎穿刺活檢（四）處理原則1少尿期治療原則是維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。包括維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保證營養(yǎng)供給，預(yù)防和控制感染，血液凈化。2多尿期的治療重點(diǎn)是維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，增進(jìn)營養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。（五）護(hù)理要點(diǎn)1病情觀察 觀察生

37、命體征、出入量及體重變化、意識狀況，了解檢查結(jié)果的變化。2預(yù)防控制感染。 3保證營養(yǎng)和熱量的攝入。4透析病人護(hù)理 透析療法可使病人血中的代謝產(chǎn)物、過多的水分、電解質(zhì)及尿素氮通過透析膜進(jìn)入透析液而排出體外。透析前應(yīng)向病人說明透析的目的和過程，避免緊張；同時(shí)做好透析前準(zhǔn)備工作。透析過程中注意觀察病人的生命體征和透析設(shè)備的運(yùn)行情況，腹膜透析透析中注意觀察有無發(fā)熱、腹痛。對血液透析病人應(yīng)注意有無熱源反應(yīng)、失衡綜合征和癥狀性低血壓。二、急性呼吸窘迫綜合征（一）病因主要包括：1嚴(yán)重感染 是導(dǎo)致ARDS的最常見病因。2損傷 包括肺內(nèi)損傷、肺外損傷等。3肺外器官系統(tǒng)病變 如急性腎衰竭、急性肝衰竭。4其它疾病

38、如休克和彌散性血管內(nèi)凝血等。（二）臨床表現(xiàn)1初期 呈“三無”特點(diǎn)，即無明顯低氧和發(fā)紺，無明顯肺部體征，無胸部X線陽性可見。2進(jìn)展期 出現(xiàn)典型的進(jìn)行性呼吸困難。X線胸片有廣泛的點(diǎn)、片狀陰影。出現(xiàn)意識障礙，體溫升高，白細(xì)胞增多。此期必須行氣管插管輔助機(jī)械通氣。3終末期 病人深昏迷，心律失常，心跳緩慢乃至停止。（三）相關(guān)檢查1血?dú)夥治?血?dú)夥治鰧RDS診斷和病情判斷有重要意義。ARDS初期臨床癥狀不嚴(yán)重時(shí)，PaO2就可降低至60mmHg。但PaCO2可正常或降低。后期PaCO2增高，提示病情加重。2呼吸功能監(jiān)測 3血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 4X線檢查 （四）處理原則進(jìn)展期處理關(guān)鍵在于迅速糾正缺氧、消除肺水腫

39、和積極處理原發(fā)病。主要方法是機(jī)械通氣，選擇呼氣末正壓通氣（PEEP）。早期主張積極補(bǔ)充血容量，保證組織的灌流和氧供，促進(jìn)受損組織的恢復(fù)。但在晚期應(yīng)限制入水量并適當(dāng)用利尿劑，以降低肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓。（五）護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)呼吸功能及循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血?dú)夥治龊头喂δ?；?qiáng)化呼吸道護(hù)理；對應(yīng)用呼吸機(jī)的病人，做好氣管插管、氣管切開的護(hù)理。【練習(xí)題】一、名詞解釋1ARDS2AFR二、簡答題1簡述急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)及護(hù)理重點(diǎn)。2說明急性呼吸窘迫綜合征的典型臨床特征。3說明血?dú)夥治鰧RDS診斷和病情判斷的重要意義。4簡述急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理重點(diǎn)。外科重癥病人的監(jiān)護(hù)【學(xué)習(xí)要求】1重點(diǎn)掌握：重要臟器功能

40、監(jiān)測的主要指標(biāo)、臨床意義及護(hù)理。2掌握：重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制、收治標(biāo)準(zhǔn)、病情評估、質(zhì)量控制與管理。【相關(guān)概念】 1重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）：是由訓(xùn)練有素的專業(yè)人員集中各有關(guān)專業(yè)知識和技術(shù)，對重癥病人的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測以及積極治療和護(hù)理的專門單位。ICU是一個(gè)性質(zhì)特殊的加強(qiáng)護(hù)理單位，除了需要先進(jìn)的儀器來幫助觀察及支持危重病人外，還需要有大量高素質(zhì)、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員去醫(yī)治及護(hù)理危重癥病人，逆轉(zhuǎn)病人嚴(yán)重的生理功能衰竭，挽救他們的生命。2動(dòng)脈壓（ABP） 是衡量循環(huán)功能狀態(tài)的基本參數(shù)，是ICU監(jiān)測的基本指標(biāo)之一。其中，平均動(dòng)脈壓（MAP）指心動(dòng)周期的平均血壓。計(jì)算公式為MAP舒張壓1/3（收縮壓舒

41、張壓）。正常值70105mmHg。MAP結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，能評估左心室泵血功能、器官和組織血流情況。3中心靜脈壓（CVP）是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，主要反映右心功能與靜脈回心血量之間的平衡關(guān)系。4肺動(dòng)脈壓（PAP）PAP分為收縮壓、舒張壓和平均壓。正常值收縮壓4kPa（30mmHg)，舒張壓1.6kPa（12mmHg），平均壓2.13kPa（16mmHg）。該指標(biāo)能比較準(zhǔn)確地反映整個(gè)循環(huán)情況，有助于判定左心室功能，反映血容量是否充足。5肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 可用于評估肺循環(huán)狀態(tài)和左心室功能。PCWP0.8kPa，表示體循環(huán)血容量不足；若2.4kPa，提示即將或已出現(xiàn)肺

42、淤血；若4.0 kPa，則出現(xiàn)肺水腫。6心排血量（CO）指每分鐘心臟的射血量，是心率和每搏輸出量的乘積。CO是監(jiān)測左心功能的最重要指標(biāo)，成人CO的正常值為56 L/min。7動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：是動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比，可反映組織氧合狀況。正常值為96%100%。8動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：表示動(dòng)脈血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力。正常值為10.713.0kPa（80100mmHg）。PaO2是決定血氧飽和度的重要因素，能較敏感地反映血氧合狀態(tài)，故常以PaO2降低程度作為低氧血癥的分級依據(jù)。9動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：指血漿中以物理形式溶解的

43、CO2所產(chǎn)生的壓力，是臨床判斷呼吸性酸堿紊亂的指標(biāo)，用于判斷肺泡的通氣狀態(tài)。正常值為4.66kPa（3445mmHg）。升高提示通氣不足，降低提示通氣過度。PaCO250mmHg表示存在II型呼吸衰竭。PaCO2增高表示呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒時(shí)呼吸代償；PaCO2降低表示呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒時(shí)呼吸代償。10標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）：是臨床判斷代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)SB指全血在標(biāo)準(zhǔn)條件（血氧飽和度100%，體溫37，PaCO240mmHg下測得的血漿HCO3-。AB指在隔絕空氣狀態(tài)下，血標(biāo)本中HCO3-的真實(shí)含量。SB和AB的正常值均為2227mmHg。AB增高表示代謝

44、性堿中毒或代償性呼吸性酸中毒；AB降低表示代謝性酸中毒或代償性呼吸性堿中毒。若ABSB，即PaCO25.33kPa，提示有CO2潴留；若ABSB，即PaCO25.33kPa，提示有過度換氣。11緩沖堿（BB）：血液中緩沖堿的總和。正常值為4555mmHg。判斷酸堿紊亂的指標(biāo)。BB增高表示代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒腎臟代償；BB降低表示代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒腎臟代償。12剩余堿（BE）： 標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1L全血滴定至pH為7.40所消耗酸或堿的量，正常值為3mmol/L。代謝性酸中毒時(shí)，BE負(fù)值增加；代謝性堿中毒時(shí)，BE正值增加。判斷代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)。13壓力支持通氣（PSV）：常用的機(jī)

45、械通氣模式之一，用于有自主呼吸的病人，預(yù)設(shè)氣道正壓，以減少病人自主呼吸時(shí)的呼吸做功。可作為呼吸機(jī)脫機(jī)的手段。14呼吸末正壓（PEEP）：是指呼氣末借助呼氣端的阻力閥等裝置使氣道的壓力高于大氣壓?？梢栽黾庸δ軞垰饬亢头雾槕?yīng)性，降低氣道阻力，使萎陷的肺泡擴(kuò)張，改善通氣和氧合，并減輕對循環(huán)功能的影響。目的是降低肺內(nèi)分流量，糾正低氧血癥?！局攸c(diǎn)內(nèi)容】一、ICU感染控制 ICU獲得性感染是威脅重危病人生命的主要原因之一。感染的危險(xiǎn)因素包括兩方面：一是機(jī)體因素，包括原有疾?。ㄈ缑庖呷睋p或缺陷、糖尿病、腎衰竭）、各種體內(nèi)置管、不能移動(dòng)等；二是環(huán)境因素，包括空氣及各種裝置的污染、無菌操作不嚴(yán)、病人之間的交叉感

46、染等。ICU病房的感染控制與管理直接關(guān)系到危重病人救治監(jiān)護(hù)的質(zhì)量。院內(nèi)感染通常是可以預(yù)防的，有效的規(guī)章制度可限制感染在ICU病人和醫(yī)護(hù)人員之間的傳播。1探視管理制度為了減少人流，避免交叉感染，ICU原則上取消陪伴。2病室環(huán)境的清潔和消毒3各種污染物品的處理 4其他嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作程序，作各項(xiàng)操作前后均要流動(dòng)水或快速手消毒劑洗手。二、ICU的收治標(biāo)準(zhǔn)1嚴(yán)重復(fù)合創(chuàng)傷，或大手術(shù)后需監(jiān)測治療者；嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡或其他代謝紊亂者。各類休克、循環(huán)衰竭的病人；嚴(yán)重的全身性感染(如敗血癥)病人；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的病人。2需行呼吸管理和機(jī)械通氣支持的病人、急性肺水腫或肺栓塞、慢性阻塞性肺疾患（C

47、OPD）、重癥肌無力等。3嚴(yán)重心律紊亂，心功能不全或急性心肌梗死病人；腦血管意外病人。4各種原因所致的急性腎小管壞死病人；器官移植病人；各類意外傷害者。5其他經(jīng)短期強(qiáng)化治療可望恢復(fù)的多系統(tǒng)、器官功能不全的病人等。慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的病人（如：腦死亡、晚期腫瘤或無治愈可能的病人），一般不屬于ICU的收治范圍。三、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)（一）主要指標(biāo)：包括動(dòng)脈壓（是衡量循環(huán)功能狀態(tài)的基本參數(shù)，平均動(dòng)脈壓結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，能評估左心室泵血功能、器官和組織血流情況）、中心靜脈壓（反映右心功能與靜脈回心血量之間的平衡關(guān)系）、肺動(dòng)脈壓（反映整個(gè)循環(huán)情況，

48、有助于判定左心室功能，反映血容量是否充足）、肺毛細(xì)血管楔壓（用于評估肺循環(huán)狀態(tài)和左心室功能）、心排出量（是監(jiān)測左心功能的最重要指標(biāo)）。（二）護(hù)理：重點(diǎn)掌握插管、管道留置及拔管的護(hù)理，同時(shí)留意測壓時(shí)的注意事項(xiàng)。四、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)（一）主要監(jiān)測指標(biāo)：動(dòng)脈血氧飽和度（反映組織氧合狀況）、血pH（血漿酸堿度的指標(biāo)）、PaO2（反映血氧合狀態(tài)）、PaCO2（判斷肺泡的通氣狀態(tài)）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）（判斷代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)）、緩沖堿（BB）（判斷酸堿紊亂的指標(biāo)）、剩余堿（BE）（判斷代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)）、陰離子間隙（AG）（判斷體內(nèi)酸性物質(zhì)堆積情況）、經(jīng)皮血氧飽和度（SPO2）（

49、用于監(jiān)測組織氧合功能，早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥及間接反映循環(huán)功能）、呼吸末二氧化碳監(jiān)測（PETCO2）（反映肺泡通氣水平）。（二）呼吸支持的監(jiān)護(hù)重點(diǎn)掌握機(jī)械通氣中通氣模式的選擇、機(jī)械通氣過程中的監(jiān)護(hù)，尤其是異常報(bào)警的原因識別和處理。1常用的機(jī)械通氣模式（1）控制通氣（CMV）：不允許病人自主呼吸，呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。分容量控制通氣和壓力控制通氣兩種。（2）輔助/控制通氣（A/C）：病人的吸氣力量可觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生同步正壓通氣。當(dāng)自主呼吸頻率超過預(yù)置頻率時(shí)，為輔助通氣；而當(dāng)自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率時(shí)，轉(zhuǎn)為控制通氣。既允許病人建立自主呼吸，又可在自主呼吸暫停或通氣不足時(shí)保證必要的通氣量。（3）

50、間歇指令通氣（IMV）：控制呼吸與自主呼吸相結(jié)合。預(yù)置較低的指令通氣頻率，在呼吸機(jī)兩次指令通氣之間，病人可自由地進(jìn)行自主呼吸。（4）同步間歇指令通氣（SIMV）：是指在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)間歇指令通氣，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)參數(shù)送氣，以避免人機(jī)對抗。間歇指令通氣之外的時(shí)間允許自主呼吸。（5）壓力支持通氣（PSV）：用于有自主呼吸的病人，預(yù)設(shè)氣道正壓，以減少病人自主呼吸時(shí)的呼吸做功?？勺鳛槊摍C(jī)的手段。（6）呼吸末正壓（PEEP）：是指呼氣末借助呼氣端的阻力閥等裝置使氣道的壓力高于大氣壓。可以增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，使萎陷的肺泡擴(kuò)張，改善通氣和氧合，并減輕對循環(huán)

51、功能的影響。目的是降低肺內(nèi)分流量，糾正低氧血癥。2護(hù)理（1）保證呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，以維持病人安全、有效的通氣和充足的氧合。確定呼吸機(jī)報(bào)警系統(tǒng)保持開放，任何時(shí)候都應(yīng)有護(hù)士監(jiān)護(hù)病人，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種異常情況。床邊須常備簡易呼吸器，負(fù)壓吸引器及氧氣裝置等。 （2）隨時(shí)檢查氣管導(dǎo)管位置、固定及氣囊充氣情況，保持呼吸道的通暢，及時(shí)清除氣道分泌物。加強(qiáng)胸部物理治療，定時(shí)為病人更換體位，促進(jìn)痰液排出。根據(jù)痰液的量、顏色、性質(zhì)等判斷病情變化。（3）監(jiān)測病人生命體征，意識狀態(tài)、瞳孔，體溫，皮膚顏色，血?dú)夥治龅茸兓?；對通氣方式、潮氣量（TV）、呼吸頻率、每分通氣量（MV）、吸入氧濃度、SpO2、氣道峰壓、平臺壓等

52、進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。（4）氣道壓力監(jiān)測：高壓報(bào)警常見原因：呼吸道分泌物增多；濕化效果不好刺激呼吸道；呼吸機(jī)管道受壓或打折，管道內(nèi)積水過多；病人氣道痙攣或有病情變化（氣胸、支氣管痙攣、肺水腫等）；病人激動(dòng)、煩躁；氣道內(nèi)痰堵、異物堵塞或氣囊脫落堵塞氣管插管（后者見于老式氣管插管）。低壓報(bào)警常見原因：氣囊漏氣、充氣不足或破裂造成；呼吸機(jī)管路（包括接水瓶、濕化罐等）破裂、斷開或接頭銜接不緊造成漏氣；氣源不足造成通氣量下降；病人通氣量不足時(shí)，設(shè)置方式參數(shù)不正確。（5）人機(jī)呼吸對抗：原因：開始用機(jī)不適應(yīng)；自主呼吸過強(qiáng)、煩躁不配合；咳嗽、疼痛；通氣不足或通氣過度；出現(xiàn)氣胸、肺不張、氣管痙攣、循

53、環(huán)功能異常等并發(fā)癥；呼吸機(jī)故障。對策：適當(dāng)解釋，爭取配合使用簡易呼吸器過度；加大呼吸流量，吸純氧抑制自主呼吸，如不奏效，在排除機(jī)械因素后，可使用嗎啡、地西泮等中樞抑制劑；適當(dāng)使用鎮(zhèn)咳、止痛劑；調(diào)整呼吸參數(shù)；積極矯治并發(fā)癥，必要時(shí)經(jīng)胸腔閉式引流或漂浮導(dǎo)管監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)；更換呼吸機(jī)或停機(jī)檢修?！揪毩?xí)題】一、名詞解釋1重癥監(jiān)護(hù)病房2中心靜脈壓3心排出量4呼吸末正壓二、簡答題1簡述ICU收治的標(biāo)準(zhǔn)。2列舉ICU獲得性感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。3列舉使用呼吸機(jī)過程中出現(xiàn)人機(jī)對抗的原因。第6章動(dòng)物咬傷病人的護(hù)理【學(xué)習(xí)要求】1掌握 毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)、處理原則及護(hù)理；犬咬傷的處理原則及護(hù)理。【重點(diǎn)內(nèi)容】一、毒蛇咬

54、傷（一）臨床表現(xiàn)：蛇毒主要有神經(jīng)毒素和血毒素2種。前者以肌肉癱瘓為特點(diǎn)，搶救不及時(shí)可出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭而死亡，治愈后一般不留后遺癥；后者以溶血、出血、休克、心衰為特點(diǎn)。治愈后常留有局部及內(nèi)臟的后遺癥。（二）處理原則：現(xiàn)場急救很重要，應(yīng)采取各種措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收與擴(kuò)散。之后，應(yīng)繼續(xù)采取綜合措施，如徹底清創(chuàng)，內(nèi)服及外敷有效的蛇藥片，抗蛇毒血清的應(yīng)用及全身的支持療法。1阻止毒液吸收（1）縛扎法 是一種簡便而有效的方法，傷后立即用布條類、手巾、繃帶或橡皮條等物，在傷口近心端510厘米處或傷指（趾）根部縛扎，以減少靜脈、淋巴回流，從而暫時(shí)阻止蛇毒吸收。注意松緊度適宜，1530分鐘放松12分

55、鐘。在局部傷口采取有效排毒或全身應(yīng)用抗蛇毒血清后方可解除縛扎。咬傷超過12小時(shí)后則不需要縛扎。（2）冰敷法 有條件時(shí)，在綁扎的同時(shí)局部冰敷。也可將傷肢或傷指浸入47的冷水34小時(shí)，后再改用冰袋冷敷，持續(xù)2436小時(shí)。（3）傷肢制動(dòng)：宜將傷肢制動(dòng)且低位。2促進(jìn)蛇毒排出（1）擠壓 向肢體遠(yuǎn)端方向擠壓傷口。（2）吸吮 完整的口腔黏膜不會(huì)吸收毒素，稍有咽下也會(huì)被消化液中和。若口腔黏膜有破損、炎癥或潰瘍，則不能吸吮。（3）吸引 用各型拔火罐、竹筒、小口杯或吸奶器等吸引。注射器吸引，以負(fù)壓反復(fù)抽吸，效果很好。（4）擴(kuò)創(chuàng)排毒3促進(jìn)蛇毒破壞胰蛋白酶或糜蛋白酶能直接破壞蛇毒。4抑制蛇毒作用各種蛇藥片、中草藥單方

56、和抗蛇毒血清。5全身支持療法（三）護(hù)理措施1心理護(hù)理 2病情觀察 3局部傷口的護(hù)理 4抗蛇毒血清應(yīng)用注射前行過敏試驗(yàn)。在應(yīng)用抗蛇毒血清時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切觀察有無過敏反應(yīng)。5體位 受傷后前兩日患肢應(yīng)取低位制動(dòng)，注意保持傷口清潔、引流通暢，協(xié)助病人作好生活護(hù)理；待病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可適當(dāng)抬高患肢，以利消腫。6健康教育 二、犬咬傷（一）處理原則狂犬病對人的危害很大，一旦發(fā)作，病死率是100。故預(yù)防是關(guān)鍵。1傷口處理（1）徹底沖洗 用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘。（2）消毒處理徹底沖洗后用2%3%碘酒或75%乙醇涂擦傷口。（3）沖洗和消毒后傷口處理 傷口應(yīng)敞開，不宜一期縫合，也不應(yīng)包扎。確需縫合的，在做

57、完清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，2小時(shí)后方可縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除。傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。2免疫治療（1）狂犬病疫苗接種首次被傷后：原則上是越早越好。一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量（兒童用量相同）。注射部位為上臂三角肌肌內(nèi)注射。嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。（2）被動(dòng)免疫制劑使用 傷后應(yīng)以狂犬疫苗免疫球蛋白行傷口周圍浸潤注射。注射動(dòng)物源性抗血清前必須嚴(yán)格進(jìn)行過敏試驗(yàn)。若為陽性，可逐步加量脫敏注

58、射，用完全量或改用人源免疫球蛋白。應(yīng)與首針狂犬疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）。7天內(nèi)注射血清仍有效。盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清。3對癥支持治療（二）護(hù)理要點(diǎn)做好人群健康教育，指導(dǎo)養(yǎng)犬者為愛犬行免疫接種，避免犬患??；經(jīng)常與犬接觸者，可先打3針狂犬疫苗進(jìn)行預(yù)防，之后若被咬傷再2針可獲得免疫。被犬咬傷后，若不能確定傷人犬是否健康，應(yīng)盡早進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理。同時(shí)按要求行免疫治療?！揪毩?xí)題】一、簡答題1被毒蛇咬傷后應(yīng)如何自救？2簡述犬咬傷后創(chuàng)面的處理方法及免疫治療方法。第7章 器官移植病人的護(hù)理【學(xué)習(xí)要求】1掌握排斥反應(yīng)的類型及表現(xiàn)；腎移植、肝移植的護(hù)理。2了解器官移植的分

59、類、常用的免疫抑制劑?！鞠嚓P(guān)概念】移植將身體的某一部分如細(xì)胞、組織或器官，用手術(shù)或其他措施移到自己體內(nèi)或另一個(gè)體的特定部位，而使其繼續(xù)存活的方法，稱為移植。同質(zhì)移植供者和受者雖然不是同一個(gè)體，但有著完全相同的基因，如同卵雙生子之間的移植，稱為同質(zhì)移植，移植后不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)。同種移植或同種異體移植供者和受者屬于同一種屬，但不是同一個(gè)體，如人與人、狗與狗之間的移植，稱為同種移植或同種異體移植，移植后會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)。是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界應(yīng)用最多的移植。異種移植不同種屬之間的移植，如人與狒狒之間的移植，稱為異種移植，移植后會(huì)引起強(qiáng)烈的排斥反應(yīng)。【重點(diǎn)內(nèi)容】一、排斥反應(yīng)移植后的排斥反應(yīng)是影響移植物長期存活的一

60、個(gè)主要因素，是長期以來移植醫(yī)學(xué)的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。目前臨床所開展的器官移植絕大多數(shù)是無血緣關(guān)系供受者之間的移植，供受者之間組織相容性抗原存在差異，因此，移植后容易發(fā)生排斥反應(yīng)。依據(jù)排斥反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及病理形態(tài)學(xué)改變將其分為超急性排斥、加速性排斥、急性排斥和慢性排斥4種類型。1超急性排斥反應(yīng)是指發(fā)生在移植物血管吻合、血液循環(huán)恢復(fù)后幾分鐘至術(shù)后48h內(nèi)的不可逆性體液排斥反應(yīng)，一般在術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生。臨床表現(xiàn)為血供恢復(fù)后移植物色澤由鮮紅色變?yōu)榘导t和青紫，質(zhì)地逐漸變軟，失去飽脹感，同時(shí)移植物功能喪失。如果在術(shù)后2448h內(nèi)發(fā)生HAR，受者移植區(qū)出現(xiàn)劇烈疼痛、高熱、寒戰(zhàn)，移植物功能完全喪失