醫(yī)院急診常見綜合征

1、 醫(yī)院急診常見綜合征第一章 休克休克的概念 ：休克是各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)衰竭，其特點是微循環(huán)障礙、重要器官灌流不足和細(xì)胞功能代謝障礙，由此引起的全身性危重的病理過程。第一節(jié) 病因和分類一、休克的病因休克常見的病因有：失血、燒傷、創(chuàng)傷、感染、過敏、急性心力衰竭及強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激等。二、休克的分類 機(jī)體有效循環(huán)血量的維持，是由三個因素共同決定的：足夠的循環(huán)血量；正常的血管舒縮功能；正常心泵功能。各種病因均通過這三個環(huán)節(jié)中的一個或幾個來影響有效循環(huán)血量，繼而導(dǎo)致微循環(huán)障礙，引起休克。我們把血容量減少，血管床容量增加，心泵功能障礙這三個環(huán)節(jié)稱為休克的始動環(huán)節(jié)。根據(jù)引起休克的始動環(huán)節(jié)不

2、同，一般可將休克分為三類。即：（一）低血容量性休克（hypovolemic shock）： 低血容量性休克指各種病因引起的機(jī)體血容量減少所致的休克。常見于失血、失液、燒傷、創(chuàng)傷及感染等情況。（二）血管源性休克（vasogenic shock）： 血管源性休克指由于外周血管擴(kuò)張，血管床容量增加，大量血液淤滯在擴(kuò)張的小血管內(nèi)，使有效循環(huán)血量減少而引起的休克，又稱分布性休克（distributive shock）或低阻力性休克（low-resistance shock）。 （三）心源性休克（cardiogenic shock）：心源性休克指由于心泵功能障礙，心輸出量急劇減少，有效循環(huán)血量和微循環(huán)灌流

3、量顯著下降所引起的休克。其病因可分為心肌源性和非心肌源性兩類?，F(xiàn)將休克的各病因與始動環(huán)節(jié)之間的關(guān)系小結(jié)如下圖所示:第二節(jié) 休克的發(fā)展過程與發(fā)病機(jī)制休克按照微循環(huán)的變化分為三期：缺血性缺氧期、淤血性缺氧期和微循環(huán)衰竭期。什么是微循環(huán)呢？在生理我們學(xué)過一、正常微循環(huán)微循環(huán)（microcirculation）是指微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，是血液和組織進(jìn)行物質(zhì)代謝交換的基本結(jié)構(gòu)和功能單位。簡單說它由七個組成部分構(gòu)成了三條通路。正常微循環(huán)由微動脈、后微動脈、毛細(xì)血管前括約肌、微靜脈、真毛細(xì)血管、直捷通路及動靜脈短路構(gòu)成，主要受神經(jīng)及體液因素的調(diào)節(jié)（如下圖所示）。哪三條通路呢？第一條通路血液經(jīng)微動脈、

4、后微動脈、毛細(xì)血管前括約?。╬recapillary sphincter）、真毛細(xì)血管（true capillary）回到微靜脈，它血流速度比較慢，主要是進(jìn)行物質(zhì)交換的單位；第二條通路血液經(jīng)微動脈、后微動脈、直捷通路（thoroughfare channel）回到微靜脈，它血流速度比較快，主要是加速血液回流的；第三條通路血液經(jīng)微動脈、后微動脈、動靜脈短路（arteriovenous shunt）回到微靜脈，這條通路在正常狀態(tài)下處于關(guān)閉的狀態(tài)。 二、休克分期休克按照微循環(huán)的變化分為三期1.缺血性缺氧期（ischemic anoxia phase） 這是三期當(dāng)中的一個重點，掌握微循環(huán)改變及發(fā)生機(jī)制

5、，組織灌灌流特點及機(jī)體的代償意義；熟悉休克早期患者的臨床表現(xiàn)。（1）微循環(huán)改變特點此期全身小血管，包括小動脈、微動脈、后微動脈、毛細(xì)血管前括約肌和微靜脈、小靜脈都持續(xù)收縮痙攣，口徑明顯變小，但各自收縮的程度不一致，其中以微動脈收縮明顯，也就是前阻力增加顯著。毛細(xì)血管前阻力大于后阻力。 （2）組織灌流情況：少灌少流、灌少于流（3）發(fā)生機(jī)制：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，大量兒茶酚胺釋放入血。（4）臨床表現(xiàn)：休克代償期，病人表現(xiàn)為臉色蒼白，四肢濕冷，出冷汗，脈搏加快，脈壓減小，尿量減少，煩操不安（如下圖所示）。 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺 出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌腎缺血

6、少尿面色蒼白四肢冰冷心率心肌收縮力外周阻力BP （）脈搏細(xì)速脈壓差中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮煩躁不安本期病人主要表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、四肢冰冷、出冷汗、少尿、血壓可以正常，所以不能單憑血壓是否下降作為判斷休克的標(biāo)準(zhǔn)，而是要從病人的口唇黏膜、尿量、血壓、脈壓差等多方面細(xì)致的觀察病人。這一期病人治療效果較好，如得不到治療，休克繼續(xù)發(fā)展進(jìn)入淤血性缺氧期。2.淤血性缺氧期（stagnant anoxia phase） （1）微循環(huán)改變特點：此期小血管痙攣較休克代償期明顯減輕，血管口徑明顯變大，毛細(xì)血管前括約肌出現(xiàn)明顯擴(kuò)張現(xiàn)象，但由于大量的白細(xì)胞粘附于微靜脈，增加了微循環(huán)流出通路的血流阻力，導(dǎo)致毛細(xì)血管后阻力

7、顯著增加，因此期毛細(xì)血管后阻力大于前阻力。（2）組織灌流情況：灌而少流、灌大于流（3）發(fā)生機(jī)制:酸中毒、局部擴(kuò)血管代謝產(chǎn)物增多此期微循環(huán)血液流變學(xué)發(fā)生了明顯改變：血液流速顯著減慢，紅細(xì)胞和血小板聚集，白細(xì)胞滾動、貼壁、嵌塞、血液粘滯度增加，血液“泥化”（sludge）淤滯，微循環(huán)淤血，組織灌流量進(jìn)一步減少，缺氧更為嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)，機(jī)體失代償。（4）臨床表現(xiàn)：休克失代償期，病人表現(xiàn)為血壓和脈壓差進(jìn)行性下降，少尿甚至無尿，皮膚黏膜紫紺或出現(xiàn)花斑，患者表情淡漠，甚至昏迷。淤血性缺氧期治療效果仍較好，治療不及時就進(jìn)入微循環(huán)衰竭期。3.微循環(huán)衰竭期 microcirculation failure

8、stage（1）微循環(huán)改變特點：此期微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張，毛細(xì)血管大量開放，微循環(huán)中可有微血栓形成，血流停止，出現(xiàn)不灌不流狀態(tài)，組織幾乎完全不能進(jìn)行物質(zhì)交換。（2）組織灌流特點：不灌不流、灌流停止（3）難治期的機(jī)制：DIC的形成（4）臨床表現(xiàn)：DIC、重要器官功能衰竭小結(jié)上述休克各期微循環(huán)的變化，是一個連續(xù)發(fā)展的過程，休克原發(fā)病作用于機(jī)體，興奮交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，小血管發(fā)生收縮，引起缺血缺氧；缺血缺氧又會引起機(jī)體的酸中毒，代謝產(chǎn)物的堆積，使小血管發(fā)生擴(kuò)張，血液發(fā)生泥化，血液淤滯在微循環(huán)當(dāng)中，微循環(huán)淤血；血流速度變慢、內(nèi)皮受損激活凝血系統(tǒng)在微循環(huán)當(dāng)中形成廣泛的微血栓，血液不灌不流，微循環(huán)發(fā)生衰竭

9、。第三節(jié) 休克時機(jī)體代謝和功能變化 一、代謝障礙 1.供氧不足、無氧酵解 2.細(xì)胞水腫、高鉀血癥 3.局部酸中毒 二、細(xì)胞損害 1.細(xì)胞膜損害 細(xì)胞膜是休克時最早發(fā)生損傷的部位。缺氧、ATP減少、酸中毒、高血鉀、溶酶體酶、氧自由基以及其他炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子等都可損傷細(xì)胞膜，引起膜離子泵功能障礙，Na+、Ca2+內(nèi)流，細(xì)胞水腫。 2.線粒體變化 休克時線粒體腫脹，致密結(jié)構(gòu)和嵴消失，鈣鹽沉著，線粒體膜破裂。線粒體是細(xì)胞氧化磷酸化的部位，其損傷可使ATP合成減少，細(xì)胞能量生成嚴(yán)重不足，進(jìn)一步影響細(xì)胞功能。 3.溶酶體變化 休克時缺血缺氧和酸中毒等，可導(dǎo)致溶酶體腫脹、空泡形成并釋放溶酶體酶。溶酶體酶的

10、大量釋放加重了休克時微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷和多器官功能衰竭。三、重要器官功能衰竭休克時因細(xì)胞受損可引起機(jī)體的重要器官功能障礙和衰竭。若在嚴(yán)重休克的基礎(chǔ)上，使原無器官功能障礙的患者在短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)或器官功能障礙時，XX器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）。據(jù)統(tǒng)計約有80%的多器官功能障礙綜合征患者有休克的背景，其死亡率高達(dá)30%100%。其發(fā)生機(jī)制甚為復(fù)雜，是多種因素綜合作用的結(jié)果。現(xiàn)將幾個最常發(fā)生器官功能障礙情況簡述如下：1. 肺功能障礙（pulmonary dysfunction） 肺是全身靜

11、脈血液的濾器，機(jī)體的許多代謝產(chǎn)物、活性物質(zhì)、活化的炎癥細(xì)胞等都要經(jīng)過肺，有的被肺扣留，有的被肺吞噬、滅活、轉(zhuǎn)化，因此極易引起肺損傷。故休克時，肺是最常累及的器官。據(jù)統(tǒng)計其發(fā)生率高達(dá)83%100%。若損傷較輕，可稱為急性肺損傷（acute lung injury， ALI），若損傷較重，可導(dǎo)致急性呼吸功能衰竭，稱休克肺（shock lung），屬急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）。主要病理變化是淤血、水腫、出血、血栓形成、肺不張、肺泡透明膜形成等。休克患者一旦發(fā)生休克肺，死亡率較高。發(fā)病機(jī)制 主要是由于休克動因通過補(bǔ)體-白細(xì)胞

12、-氧自由基損傷呼吸膜有關(guān)。當(dāng)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，使毛細(xì)血管通透性增加，出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫，刺激毛細(xì)血管旁J感受器，反射性引起呼吸迫促（呼吸窘迫），可造成呼吸性堿中毒。當(dāng)肺毛細(xì)血管通透性進(jìn)一步增加，大量血漿蛋白透過毛細(xì)血管沉著在肺泡壁，而形成透明膜。當(dāng)肺泡型和型肺泡上皮受損時，分別引起肺順應(yīng)性降低和肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡微萎陷。其結(jié)果V/Q比例失調(diào)，氣體彌散障礙，臨床表現(xiàn)為動脈血氧分壓進(jìn)行性降低、紫紺和呼吸困難進(jìn)行性加重，最后導(dǎo)致急性呼吸衰竭甚至死亡。2. 腎功能障礙（renal dysfunction） 各類休克時常伴發(fā)的急性腎功能衰竭稱為休克腎（shock kidney）。臨床表現(xiàn)為少

13、尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥及代謝性酸中毒等。休克患者，如合并急性腎功能衰竭，往往預(yù)后不好，死亡率也甚高。發(fā)病機(jī)制 早期主要由于血液重分布，使腎血流量嚴(yán)重減少，導(dǎo)致腎灌量不足，這時腎并沒有器質(zhì)性病變，恢復(fù)腎灌流后，腎功能可迅速恢復(fù)，稱為功能性腎衰（functional renal failure）或腎前性腎衰（prerenal failure）；但到了休克晚期，由于腎持續(xù)嚴(yán)重缺血和腎毒素（包括血紅蛋白、肌紅蛋白等）的毒性作用可引起腎小管壞死而產(chǎn)生器質(zhì)性腎衰（parenchymal renal failure）3. 肝功能障礙（hepatic dysfunction） 由于肝臟的解剖部位和組織學(xué)的特征

14、，休克時合并肝功能障礙的發(fā)生率也很高。主要病理變化特點是肝細(xì)胞有脂變和空泡變性，肝線粒體氧化磷酸化功能障礙。臨床表現(xiàn)為血膽紅素增加而出現(xiàn)黃疸，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和堿性磷酸酶均超過正常上限數(shù)值2倍。發(fā)病機(jī)制 休克時因腸道缺血、腸黏膜屏障功能降低，腸道內(nèi)細(xì)菌大量吸收入血，通過門靜脈循環(huán)到達(dá)肝臟，并損傷肝細(xì)胞。肝臟富含具有吞噬功能的枯否氏細(xì)胞，此時枯否氏細(xì)胞被激活后分泌白介素-8引起嗜中性粒細(xì)胞趨化和粘附，再分泌腫瘤壞死因子、白介素-1和釋放氧自由基，可損傷相鄰的肝細(xì)胞。肝臟有豐富的黃嘌呤氧化酶，當(dāng)肝缺血-再灌注損傷時可產(chǎn)生大量氧自由基而損傷肝細(xì)胞。4. 胃腸道功能障礙（gastro

15、intestinal dysfunction） 休克時由于胃腸道缺血引起胃腸黏膜受損而出現(xiàn)胃腸功能障礙。主要病理變化是胃腸黏膜損傷、應(yīng)激性潰瘍。早期只有黏膜表層損傷（糜爛），但損傷進(jìn)一步發(fā)展可穿透黏膜到黏膜下層甚至破壞血管，引起潰瘍和出血。臨床表現(xiàn)有腹痛、消化不良、嘔血和X便。臨床上常以24小時內(nèi)胃腸道出血量超過600ml作為診斷胃腸功能衰竭的指征。發(fā)生機(jī)制 主要是休克的原始病因引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)而出現(xiàn)胃腸道缺血；其次是缺血再灌注損傷時，因胃腸道富含黃嘌呤氧化酶，產(chǎn)生大量氧自由基，損傷腸黏膜。此外，長期靜脈營養(yǎng)，胃腸道黏膜萎縮，屏障功能減弱，大量細(xì)菌和毒素吸收入肝，激活枯否氏細(xì)胞，產(chǎn)生細(xì)胞因子

16、損傷胃腸黏膜。5. 心功能障礙（cardial dysfunction） 休克時心功能障礙發(fā)生率不很高，除心源性休克外，其他各類休克的早期因通過代償可使心功能維持正常，但到晚期可發(fā)生心功能障礙。主要病理變化是心肌可出現(xiàn)局灶性壞死，線粒體減少和心內(nèi)膜下出血。臨床表現(xiàn)心功能降低，心輸出量減少，心指數(shù)（CI）下降。發(fā)生機(jī)制 血壓下降和心率過快使冠脈灌流量減少，不能滿足心肌高代謝、高耗氧的需要，使心肌嚴(yán)重缺血缺氧以及酸中毒引起心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙，導(dǎo)致心肌收縮力下降；嚴(yán)重高鉀血癥可引起心肌興奮性、傳導(dǎo)性、自律性以及收縮性下降；內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子、白介素-1、氧自由基以及心肌抑制因子（MDF）等多種

17、體液因子的毒性作用可使心肌受損和收縮力下降。MDF是當(dāng)內(nèi)臟器官（主要是胰腺）缺血時，細(xì)胞溶酶體破裂，釋放組織蛋白酶，水解組織蛋白生成的對心肌有抑制作用的一類小分子多肽類物質(zhì)。除了以上幾個常見的系統(tǒng)器官功能障礙外，還可因腦缺血缺氧產(chǎn)生腦功能障礙，表現(xiàn)腦水腫，甚至腦疝形成，病人可由興奮轉(zhuǎn)抑制，甚至昏迷。此外，免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等其他系統(tǒng)器官亦可出現(xiàn)功能障礙。第四節(jié) 防 治 原 則 休克的防治，應(yīng)針對病因和發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)，以恢復(fù)生命器官的微循環(huán)灌流和防治細(xì)胞損害為目的，采取綜合措施進(jìn)行防治。 一、病因?qū)W防治 首先應(yīng)積極處理引起休克的原發(fā)病，如止血、補(bǔ)充血容量、控制感染、鎮(zhèn)痛等。 二、發(fā)病學(xué)防治 （一）改

18、善微循環(huán)這是休克治療的中心環(huán)節(jié)，應(yīng)盡早采取有效措施改善微循環(huán)，提高組織灌流量。 1補(bǔ)充血容量 各種休克都存在有效循環(huán)血量相對或絕對不足。因此，除了心源性休克外，應(yīng)盡早及時補(bǔ)充血容量以提高心輸出量、改善組織血液灌流。正確的輸液原則是“需多少，補(bǔ)多少”。 2糾正酸中毒 3合理使用血管活性藥物 （1）擴(kuò)血管藥物選擇：擴(kuò)血管藥物可以解除小血管痙攣而改善微循環(huán)，但可使血壓出現(xiàn)一過性降低，因此必須在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用。 （2）縮血管藥物選擇：縮血管藥物因可能減少微循環(huán)的灌流量，加重組織缺血缺氧，目前不主張在休克患者中大量長期使用。但是，對過敏性休克和神經(jīng)源性休克，使用縮血管藥物則是最佳選擇。 4. 防治

19、DIC（二）保護(hù)細(xì)胞功能，防止細(xì)胞損傷 休克時細(xì)胞損傷有原發(fā)性的，也有繼發(fā)于微循環(huán)障礙之后發(fā)生的。去除休克動因，改善微循環(huán)是防止細(xì)胞受損的基本措施。 （三）拮抗體液因子的作用 涉及休克的體液因子有多種，可以通過抑制某些體液因子的合成，拮抗其受體和對抗其作用等方式來減弱某種或幾種體液因子對機(jī)體的有害影響。如用TNF單克隆抗體拮抗TNF的作用；用苯海拉明拮抗組胺；用抑肽酶減少激肽的生成等。 （四）防治器官功能障礙與衰竭 休克時，如出現(xiàn)器官功能障礙或衰竭，除采取一般治療外，還應(yīng)針對不同器官衰竭，采取不同的治療措施。如發(fā)生休克腎時，應(yīng)盡早利尿和透析；如出現(xiàn)休克肺時，則應(yīng)正壓給氧，改善呼吸；當(dāng)出現(xiàn)急性心

20、力衰竭時，應(yīng)減少或停止輸液，并強(qiáng)心利尿，適當(dāng)降低前后負(fù)荷。 小 結(jié) 休克是臨床上常見的危重病癥。失血失液、創(chuàng)傷、感染、心力衰竭、神經(jīng)刺激等病因，都可從血容量減少，血管床容量增加或心泵功能障礙這三個不同的始動環(huán)節(jié)來影響休克的發(fā)生發(fā)展。盡管休克有多種不同類型，但大多數(shù)休克的發(fā)生都有一個共同的發(fā)病基礎(chǔ)，這就是有效循環(huán)血量急劇減少，組織血液灌流量嚴(yán)重不足，進(jìn)而導(dǎo)致全身組織細(xì)胞的功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷。根據(jù)微循環(huán)的變化，可將休克分為代償期、失代償期和難治期。代償期表現(xiàn)為微循環(huán)缺血缺氧，全身血流重X分布，以保證心腦血液供應(yīng)；失代償期表現(xiàn)為微循環(huán)淤血性缺氧，組織血液灌流量進(jìn)一步減少；難治期表現(xiàn)為微血管麻痹、

21、DIC形成或多器官功能衰竭。休克的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，除交感興奮及體液因子大量產(chǎn)生所致的微循環(huán)障礙外，還與休克動因直接作用或微循環(huán)障礙發(fā)生后所引起的細(xì)胞損傷、微血管通透性增加及細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)等細(xì)胞分子機(jī)制有關(guān)。在休克的防治上，應(yīng)盡早消除休克動因，注重改善微循環(huán)，努力保護(hù)或恢復(fù)細(xì)胞與器官功能。第二章多器官功能障礙綜合征概念 MODS是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克和大手術(shù)后兩個或兩個以上系統(tǒng)器官或臟器功能同時或序貫發(fā)生功能障礙的臨床綜合征。受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、 心、腦、凝血及代謝功能等MODS概念上強(qiáng)調(diào)： 原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時歸屬

22、于MODS；致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時間（24h），常呈序貫性器官受累；機(jī)體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷，及時救治器官功能可望恢復(fù)。MODS病死率可高達(dá)60%，四個以上器官受損幾乎100%死亡。 診斷要點 1 。原發(fā)致傷因素必須急性，繼發(fā)性損傷大都發(fā)生于遠(yuǎn)隔部位的組織器官，來勢兇猛，病死率高； 2 。必須有一定的間隔時間（24h），發(fā)病24h內(nèi)死亡屬復(fù)蘇失??； 3 。器官功能損害屬可逆性，阻斷發(fā)病機(jī)制后可望恢復(fù)； 4 。呈序貫性器官功能受累；5 。機(jī)體原有器官功能基本正常 排除要點 1、多病因所致的慢性疾病器官功能障礙失代償晚期，如腦出血+糖尿病腎衰+哮喘

23、呼衰 2、不是多個器官功能障礙的簡單相加 3、器官障礙所造成的相鄰系統(tǒng)器官并發(fā)癥，如心衰引起的腎衰，呼衰引起的肺性腦病 病 因 1、休克 2、感染合并全身炎癥反應(yīng) 膿毒癥 3、嚴(yán)重創(chuàng)傷 4、心跳、呼吸驟停后（心肺腦復(fù)蘇） 5、醫(yī)源性因素大量輸血和輸液某些藥物或診治措施使用不當(dāng) 6、有慢性基礎(chǔ)疾病，再遭受急性損害發(fā)病機(jī)制有關(guān)MODS發(fā)病機(jī)理探索較多，有“缺血一再灌注”、“細(xì)菌毒素”、炎癥失控”、“基因誘導(dǎo)”等假說，一般公認(rèn)如下幾點：一、全身性炎癥反應(yīng)失控 （一）全身炎癥反應(yīng)綜合征（ systemic inflammatory response syndrome， SIRS ） 1 播散性炎癥細(xì)胞

24、活化（ disseminated activation of inflammatory cells ） 在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克或者缺血 - 再灌注損傷過程中，體內(nèi)可出現(xiàn)大量炎癥刺激物（嚴(yán)重缺氧、內(nèi)毒素、 C3a 、 C5a 都是很強(qiáng)的刺激物），使損傷的局部炎癥細(xì)胞活化（單核 - 巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板），產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)（ TNF 、 IFN 、 IL-1 、 IL-6 、 IL-8 、 PAF 、 LTB4 、 TXA2 、 PF3-4 、 ADP 、 P 選擇素、 L 選擇素等）、氧自由基、溶酶體酶、凝血物質(zhì)和過表達(dá)的粘附分子（ adhesion molecule， A

25、M ）等。這些炎癥介質(zhì)可以進(jìn)一步反饋活化炎癥細(xì)胞，使炎癥出現(xiàn)自我放大反應(yīng)和損傷。 2 促炎介質(zhì)的泛濫 （proinflammatory mediator spillover） 當(dāng)炎癥細(xì)胞（如單核 - 巨噬細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞）在第一次打擊后處于 “ 致敏狀態(tài) ” （ priming ）。此時如果病情穩(wěn)定，炎癥反應(yīng)可逐漸消退；相反若機(jī)體遭受第二次打擊，使致敏狀態(tài)的炎癥細(xì)胞反應(yīng)性異常增強(qiáng)，導(dǎo)致致敏的炎癥細(xì)胞突破自我限制作用，通過失控的自我持續(xù)放大反應(yīng)，使促炎介質(zhì)的泛濫。（這有一點像過敏反應(yīng)）不同的炎癥細(xì)胞釋放不同的炎癥介質(zhì)。 這些泛濫促炎介質(zhì)是造成多個器官的損害和功能障礙的主要機(jī)制。 動物實驗也證實

26、，給動物注入 TNF （促炎介質(zhì)）可以引起發(fā)熱、休克、 DIC 、腎衰和休克肺。當(dāng)然， 也有相反的報告，即炎癥細(xì)胞在接受第一次內(nèi)毒素刺激后，對內(nèi)毒素反應(yīng)性降低。（二）抗炎介質(zhì)泛濫引起代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（ compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS ） 在正常情況下， 在感染、創(chuàng)傷過程中，隨著炎癥介質(zhì)的大量釋放， 體內(nèi)也能產(chǎn)生一些內(nèi)源性抗炎介質(zhì)（ IL-4 、 IL-10 、 IL-13 、 PGE2 、 PGI2 、 NO 、 sTNFR 、 IL-1ra 、膜聯(lián)蛋白 -1 等）來抑制和下調(diào)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，以恢復(fù)促炎與抗炎的平衡

27、， 達(dá)到控制炎癥和維持機(jī)體的自穩(wěn)態(tài)。但在 SIRS 的發(fā)展過程中，常常由于 抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢（促炎 CARS 時，機(jī)體可出現(xiàn)休克、細(xì)胞凋亡和多器官功能障礙；當(dāng) SIRSmol/L）；或有腎病者，肌酐上升2mg（177 超過原基值2倍；尿少于600mld，稱少尿性腎衰；600mld，稱非少尿性 腎衰。尿素氮50mg（18mmolL）。 （三）肝 血清膽紅素2mg （34mmolL），并有 黃疸，ALT、AST及LDH超過正常值2倍以上。血清白蛋白降低、凝血酶原減少、難治性高血糖等改變。應(yīng)排除肝、膽疾病引起的這些變化。 （四）胃腸道 1、大量嘔血、便血，而需輸血者； 2 、 內(nèi)窺鏡或手術(shù)證實胃腸道出

28、血是繼發(fā)性 的，具有特征性的急性胃潰瘍。 3、 不能耐受飲料及食物、胃腸蠕動消失（中毒性 腸麻痹）或壞死性腸炎。 （五）凝血系統(tǒng) 1.臨床有出血傾向，皮膚瘀斑包括在內(nèi)。 2.實驗室檢查異常： 血小板進(jìn)行性下降，可109L；20 （109L，每日下降30-50）；100 纖維蛋白原（Fib）降低，3s； 凝血酶原時間XX15s； 三P試驗（魚精蛋白副凝固試驗）陽性。 （六）循環(huán)系統(tǒng) 1、 心源性休克、心肌梗死、心臟停 搏、嚴(yán)重心律 失常（室速或室顫）； 2、血壓下降，需升壓藥維持血壓（ 動脈收縮壓6080mmHg、平均動脈壓50mmHg）；多巴胺用量在10 ug（kgmin）或以上； 3、低心排

29、，CI（心排指數(shù)）10mmHg （七）腦 意識障礙，僅存在痛覺。 如采用 Glasgow 昏迷記分，一般6分，所有這 些需在不用鎮(zhèn)靜劑情況下。 廬山會議分級標(biāo)準(zhǔn) 廬山全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議制訂的MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)基本內(nèi)容與Marshall分級診斷標(biāo)準(zhǔn)相似，共包括外周循環(huán)、心、肺、腎、肝、消化道、凝血機(jī)能、腦和代謝9個系統(tǒng)器官。 綜合分析診斷 1.有引起MODS的原因； 2.具有MODS的臨床表現(xiàn)； 3.評價臟器功能狀態(tài)的理化及其他檢查結(jié)果； 4.對治療效果的反應(yīng)。MODS的臨床分期和特征 臨床表現(xiàn)復(fù)雜 個體差異大 器官受累的范圍。程度。數(shù)量 損傷是一次打擊還是多次打擊

30、病程14-21天 分休克。復(fù)蘇。高代謝。器官障礙4個階段 分原發(fā)性和繼發(fā)性MODS兩類 死亡可發(fā)生于任一階段第一期 第二期 一般表現(xiàn) 無明顯癥狀 亞穩(wěn)定狀態(tài) 心血管 容量需要增加 高血流動力 容量依賴 呼吸功能 輕度呼吸性 呼吸快、缺氧 堿中毒 低碳酸血癥 肝功能 不穩(wěn)定的酶學(xué)異常 膽紅素增高 腎功能 排出量減少 氮質(zhì)血癥 代謝 胰島素需求增加 嚴(yán)重分解代謝 血液系統(tǒng) PLTWBC 中樞神經(jīng) 精神混亂 變化不定 第三期 第四期 一般表現(xiàn) 不穩(wěn)定狀態(tài) 病危狀態(tài) 心血管 心排量減少 心收縮力下降 休克、水腫 容量超負(fù)荷 呼吸功能 嚴(yán)重缺氧 高碳酸血癥 肝功能 黃疸 肝性腦病 腎功能 氮質(zhì)血癥 少尿

31、、嚴(yán)重酸中毒 代謝 代酸高糖血癥 氧耗增加 血液系統(tǒng) 凝血系統(tǒng)異常 周圍血幼稚細(xì)胞 凝血機(jī)制異常 中樞神經(jīng) 有輕微反應(yīng) 昏迷臨床觀察和監(jiān)測要點 （一）循環(huán) 心率（律）、血壓、CVP，必要時需放置Swan-Ganz導(dǎo)管，監(jiān)測PAWP（PCWP）、PA、CO（CI）及其他血流動力學(xué)指數(shù)等。 （二）呼吸 1呼吸頻率（次min）及幅度。 2動脈血?dú)夥治?3應(yīng)用機(jī)械通氣者監(jiān)測 TV、IE、PEEP、Fi02、氣道峰壓等。 （三）胃腸 1.胃腸減壓者監(jiān)測胃液的外觀顏色、量、pH、隱血，必要時細(xì)菌培養(yǎng)； 2.腹部監(jiān)測腹脹情況、腸鳴音、壓痛及觸痛； 3.腹部引流者監(jiān)測引流液的顏色、量、病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏、常規(guī)及

32、生化； 4.糞便監(jiān)測常規(guī)、隱血、培養(yǎng)（細(xì)菌和真菌）、球：桿。 （四）腎臟 腎功能（肌酐、尿素氮）、尿量（24h）、尿常規(guī) （五）肝臟 肝功能、免疫指標(biāo)、尿三膽等 （六）血液 1血象 常規(guī) 2凝血機(jī)制 懷疑DIC查FIB、 3P、D-二聚體 3骨髓象及細(xì)菌培養(yǎng)。 （七）神經(jīng)系統(tǒng) 神志（意識狀態(tài)）、瞳孔（大小、形態(tài)、光反射）、各種生理及病理反射 有條件監(jiān)測顱內(nèi)壓、腦電圖）。 （七）神經(jīng)系統(tǒng) 覺醒障礙 嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、醒狀昏迷 意識內(nèi)容障礙 1.意識混濁：表現(xiàn)為注意渙散，感覺遲鈍，對刺激反應(yīng)不及時、不確切，定向不全。 2.精神錯亂：嚴(yán)重的混濁狀態(tài)，并有思維錯雜，反應(yīng)混亂、胡言亂語、興奮躁

33、動。 3.譫妄狀態(tài)：除了精神錯亂外，伴有大量錯覺、幻覺，具有鮮明生動的內(nèi)容。 （八）代謝 血電解質(zhì)（K+、Na+、C1-、Ca2+、Mg2+、P2+）、 微量元素（Cu、Fe、Zn、Mg2+、Ca2+、Se）、 血糖必要時血胰島素水平、T3、T4、TSH等。 臨床觀察和監(jiān)測要點 肺：VT、肺順應(yīng)性、氣道阻力、V/Q、VO2-DO2 腎：尿量、Cr、BUN 肝：AST、ALT、白蛋白 腦：意識、呼吸類型、瞳孔 消化：pHi、血D-乳酸 血液：PLT、APTT、KPTT 心：HR、BP、 代謝；血蛋XX平、血糖水平、電解質(zhì) 外周循環(huán)：血流動力學(xué)監(jiān)測救治 MODS救治上應(yīng)以祛除病因，控制感染，止住觸

34、發(fā)因子，有效地抗體克，改善微循環(huán)，重視營養(yǎng)支持，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，增強(qiáng)免疫力，防止并發(fā)癥，實行嚴(yán)密監(jiān)測注意臟器間相關(guān)概念實行綜合防治。另外MODS的患者常伴發(fā)膿毒癥，且MODS/MOF是膿毒癥死亡的主要原因。2002年10月，ESICM和國際膿毒癥論壇（ISF）提出了巴塞羅那宣言，共同呼吁采取措施減少膿毒癥及MODS的發(fā)生，并爭取在今后5年內(nèi)將危重患者的病死率降低25%。在2004年美國胸科年會和歐洲呼吸病年會上，膿毒癥再一次成為關(guān)注的熱點問題。歐美國家的科學(xué)家采用循證醫(yī)學(xué)方法對膿毒癥及MODS的臨床試驗性治療措施進(jìn)行了評估，在過去幾年中確實產(chǎn)生了幾項具有較高可信度的臨床研究報告，包括早期目

35、標(biāo)治療、小潮氣量通氣、中等劑量糖皮質(zhì)激素治療、嚴(yán)格控制血糖、人體活化蛋白C（APC）抗凝治療等。 1.改善心臟功能和血液循環(huán) MODS常發(fā)生心功能不全，血壓下降，微循環(huán)淤血，動靜脈短路開放，血流分布異常，組織氧利用障礙，故應(yīng)對心功能及其前、后負(fù)荷和有效血容量進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，確定輸液量、輸液速度，晶體與膠體、糖液與鹽水、等滲與高滲液的科學(xué)分配，血管活性藥合理搭配，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸X油、消心痛或硝普鈉，對血壓很低患者加用阿拉明，老年患者宜加硝酸X油等擴(kuò)冠藥。白蛋白、X鮮血漿及人工膠體應(yīng)用，不僅補(bǔ)充血容量有利于增加心搏量，而且維持血壓膠體滲透壓，防止肺間質(zhì)和肺泡水

36、腫，增加免疫功能。全血的使用宜控制，血球壓積在40%以下為好。血管擴(kuò)張劑使用有利于減輕心臟前、后負(fù)荷，增大脈壓差，促使微血管管壁粘附白細(xì)胞脫落，疏通微循環(huán)。洋地黃和中藥人參、黃氏等具有強(qiáng)心補(bǔ)氣功效。納洛酮對各類休克均有效，尤其感染性休克更需使用。2.加強(qiáng)呼吸支持 肺是敏感器官，ALI、ARDS時肺泡表面活性物質(zhì)破壞肺內(nèi)分流量增大，肺血管阻力增加，肺動脈高壓，肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致PaO2降低、隨著病程遷延、炎性細(xì)胞浸潤和纖維化形成，治療更棘手。呼吸機(jī)輔助呼吸應(yīng)盡早使用，PEEP是較理想模式，但需注意對心臟、血管、淋巴系的影響，壓力宜漸升緩降。一般不宜超過15cmH20。潮氣量宜小防止氣壓傷和肺部細(xì)

37、菌和其他病原體向血液擴(kuò)散。吸氧濃度不宜超過60，否則可發(fā)生氧中毒和肺損害。為了保證供氧維持一定PaO2水平，而PaCO2可以偏高，所謂“允許性高碳酸血癥”。加強(qiáng)氣道濕化和肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保護(hù)支氣管纖毛運(yùn)動的一項重要措施。避用呼吸興奮藥，而激素、利尿劑、支氣管解痙藥和血管擴(kuò)張劑合理應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素使用方法宜大劑量短療程，氣道內(nèi)給地塞米松有利提高PaO2水平，對ALI、ARDS治療有好處。晚近使用一氧化氮（NO）、液體通氣（Liquid ventilation）膜肺（ECM0）和血管內(nèi)氣體交換（IVOX）等治療。 3.腎功能衰竭防治 注意擴(kuò)容和血壓維持，避免或減少用血管收

38、縮藥，保證和改善腎血流灌注，多巴胺和酚妥拉明、硝普鈉等擴(kuò)腎血管藥物，具有保護(hù)腎臟功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升。床旁血液透析和持續(xù)動靜脈超濾（CAVHD）及血漿置換內(nèi)毒素清除具有較好效果。速尿等利尿藥對防治急性腎衰有一定療效，但注意過大劑量反而有損于腎實質(zhì)。 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）對多臟器功能障礙綜合征（MODS）患者炎性介質(zhì)的影響 全身炎癥反應(yīng)（SIR）是MODS發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)，當(dāng)機(jī)體遭受感染或創(chuàng)傷等嚴(yán)重打擊后細(xì)菌/毒素或組織損傷將刺激機(jī)體巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞，釋放炎性介質(zhì)（腫瘤壞死因子-、白細(xì)胞介素-1和白細(xì)胞介素-6等），腫瘤壞死因子是最早釋放的炎性介質(zhì)之一，可進(jìn)一步刺激和激活巨噬

39、細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，釋放大量的炎性介質(zhì)，形成炎性介質(zhì)介導(dǎo)的“瀑布樣”連鎖反應(yīng)，猶如多米諾骨牌逐級放大，使炎性反應(yīng)失控。若不有效阻斷其發(fā)展，將導(dǎo)致多臟器功能不全綜合癥（MODS），甚至多臟器系統(tǒng)功能衰竭（MOSF），而致病人死亡。 炎性介質(zhì)在MODS中占有重要地位，清除炎性介質(zhì)，降低炎性介質(zhì)的體內(nèi)濃度，是逆轉(zhuǎn)MODS的有效手段。研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）可以顯著降低多臟器功能障礙綜合癥患者腫瘤壞死因子-、白細(xì)胞介素-1和白細(xì)胞介素-6等炎性介質(zhì)濃度，有效降低病人死亡率。報道及評價最多的是用持續(xù)性血液透析濾過和直接血液灌流吸附內(nèi)毒素治療預(yù)防MODS，認(rèn)為內(nèi)毒素是膿毒癥及

40、感染性多臟器衰竭的重要致病因素，由于內(nèi)毒素屬高分子物質(zhì)，單獨(dú)透析不能有效清除。國內(nèi)外學(xué)者研究證實血液灌流能有效吸附清除中大分子物質(zhì)如直接、間接膽紅素以及TNF、LPS和白細(xì)胞介素等，降低由此造成的各臟器的損害。4.近年來，人工肝臟的發(fā)展使我們對MODS的肝臟功能衰竭提供器官支持成為可能。在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，生物人工肝系統(tǒng)（BAL）治療能降低急性肝衰竭（ALF）犬血清內(nèi)毒素含量。臨床應(yīng)用分子吸附劑再循環(huán)（MARS）系統(tǒng)治療嚴(yán)重肝功能衰竭伴MODS患者后發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)NO及細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-6（IL-6）、IL-8、腫瘤壞死因子-（TNF-）、-干擾素（INF-）等水平明顯降低，同時伴有水溶性毒素及

41、非水溶性白蛋白結(jié)合毒素含量的顯著降低。與此相對應(yīng)，患者的肝性腦病、血流動力學(xué)紊亂狀態(tài)、腎功能和呼吸功能等均明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)性器官功能障礙評分也顯著降低，最近，Wang等發(fā)現(xiàn)用豬細(xì)胞株（LLC-PKI）構(gòu)建的生物人工腎小管輔助裝置治療ARF（急性呼吸衰竭）合并重癥感染后MODS/MOF豬模型有顯著療效，其生存時間XX35.8%，并能誘導(dǎo)抗炎因子IL-10的升高。5.胃腸出血與麻痹和肝功能衰竭處理 MODS的研究熱點轉(zhuǎn)移至消化道，其難點是腸源性感染及其衰竭。消化道出血傳統(tǒng)采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受體拮抗劑，降低胃酸，反而促使腸道細(xì)菌繁殖，粘膜屏障破壞，毒素吸收，細(xì)菌移居引起腸源性肺損傷，腸源性膿

42、毒血癥加劇MODS發(fā)展，MODS患者腸道中雙歧桿菌、擬桿菌、乳桿菌明顯低于正常人，專性厭氧菌與粘膜上皮細(xì)胞緊密結(jié)合形成一層“生物膜”，有占位性保護(hù)作用，MODS大量抗生素應(yīng)用，該膜遭破壞導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，故應(yīng)用微生態(tài)制劑是有益的。采用中藥大黃經(jīng)臨床和基礎(chǔ)研究證明具有活血止血、保護(hù)腸粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介質(zhì)、抑制細(xì)菌生長，促進(jìn)胃腸蠕動、排出腸道毒素等作用，對胃腸道出血、保護(hù)胃腸功能防治肝衰竭均有較好療效。劑量310g每日23次亦可灌腸1030g。大劑量維生素C對保肝和體內(nèi)清除氧自由基有益。6.DIC防治 需早檢查早醫(yī)治，一旦血小板進(jìn)行性下降，有出血傾向應(yīng)盡早使用肝素，因MODS各器官損害

43、呈序貫性而DIC出現(xiàn)高凝期和纖溶期可疊加或混合并存，故肝素不僅用于高凝期，而且亦可在纖溶期使用，但劑量宜小，給藥方法采用輸液泵控制靜脈持續(xù)滴注，避免血中肝素濃度波動。血小板懸液，X鮮全血或血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物和各種凝血因子等補(bǔ)充以及活血化淤中藥均有較好療效。 7.營養(yǎng)與代謝管理 SIRS時，由于存在細(xì)胞代謝障礙，氧供正常，但組織細(xì)胞不能很好攝氧，表現(xiàn)出病理性氧供依賴關(guān)系。這與微循環(huán)自動調(diào)節(jié)紊亂、間質(zhì)水腫或線粒體功能障礙有關(guān)。如果此時不能使機(jī)體滿足高的氧需求，勢必產(chǎn)生無氧代謝和乳酸產(chǎn)物堆積。有學(xué)者提出了包括前述的及早、恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇在內(nèi)各種措施，如盡早給予呼吸支持、擴(kuò)容等。認(rèn)為迅速而正確地糾

44、正休克至關(guān)重要。能持續(xù)保持系統(tǒng)氧供大于生理需要量，就能提高患者的存活率。MODS機(jī)體常處于全身炎性反應(yīng)高代謝狀態(tài)，熱能消耗極度增加，由于體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢進(jìn)，而內(nèi)源性胰島素阻抗和分泌相對減少，又因肝功受損，治療中大劑量激素應(yīng)用和補(bǔ)糖過多導(dǎo)致難治性高血糖癥和機(jī)體脂肪利用障礙，造成支鏈氨基酸消耗過大，組織機(jī)蛋白分解，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，同時蛋白急性丟失，器官功能受損免疫功能低下，采用營養(yǎng)支持目的是：補(bǔ)充蛋白質(zhì)及能量過度消耗；增加機(jī)體免疫和抗感染能力；保護(hù)器官功能和創(chuàng)傷組織修復(fù)需要。 建議每日總熱卡一般不超過105kJ/kg；碳水化合物每日不超過5g/kg，否則有增加脂肪

45、肝或二氧化碳產(chǎn)物的危險；脂肪每日不超過1.0g/kg，以免引起低氧血癥，菌血癥和免疫功能降低等問題；而蛋白質(zhì)，由于危重患者丟失巨大，每日補(bǔ)充應(yīng)在1.52.0g/kg，且宜選用富含支鏈氨基酸的蛋白質(zhì)。另外X近發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)支持的方式與胃腸道功能的維護(hù)有關(guān)。多認(rèn)為經(jīng)胃腸營養(yǎng)優(yōu)于全胃腸外營養(yǎng)。有實驗發(fā)現(xiàn)，盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)，對患者腸粘膜修復(fù)與保護(hù)，防止細(xì)菌或毒素移位有益，能明顯改善預(yù)后。且正規(guī)營養(yǎng)支持能改善MODS患者蛋白質(zhì)代謝與免疫功能，從而降低MODS死亡率。所有這些又與胃腸營養(yǎng)能提供更多胃腸道本身所需的營養(yǎng)物質(zhì)，谷胺酰氨、短鏈脂肪酸等有關(guān)。還要重視各類維生素和微量元素補(bǔ)充。Daly等發(fā)現(xiàn)，在營養(yǎng)支持

46、中加入精氨酸、核苷酸、w-3多不飽和脂肪酸可維持腸粘膜屏障功能，提高免疫力；同時能抑制SIRS中某些介質(zhì)的合成釋放。由此看來，盡早、盡可能給予合理的胃腸營養(yǎng)支持并注意某些特殊物質(zhì)成份的補(bǔ)充，對危重患者的預(yù)后是有益的。8.免疫與感染控制 重點在于控制院內(nèi)感染和增加營養(yǎng)。由于MODS患者細(xì)胞、體液免疫、補(bǔ)體和吞噬系統(tǒng)受損易產(chǎn)生急性免疫功能不全，增加感染機(jī)率。應(yīng)選用抗革蘭陰性桿菌為主廣譜抗菌藥，注意真菌防治。為了減輕抗真菌藥毒副作用，可用兩性霉素B 酯質(zhì)體。全譜標(biāo)準(zhǔn)化血清蛋白（Biesko）和丙球使用有利于增強(qiáng)免疫機(jī)制。結(jié)核菌在MODS有抬頭趨勢。預(yù)計TNF單克隆抗體、IL和PAF受體拮抗劑以及SO

47、D（超氧化物歧化酶）等藥出現(xiàn)，對MODS救治療效能有提高。警惕深靜脈插管引起感染發(fā)熱。晚近提出為了避免腸源性肺損傷和膿毒癥采用腸道給予難吸收抗生素所謂“選擇性消化道去污染術(shù)”（SDD），可降低肺感染發(fā)生率?？傊琈ODS救治主要是祛除病因嚴(yán)密監(jiān)測綜合救治。預(yù)防 1.快速充分復(fù)蘇，提高血壓與心功能，改善微循環(huán)，保證組織供血、供氧。2.清除壞死組織和感染病灶，控制膿毒癥，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染發(fā)生。3.維持胃腸功能，保證充分供氧，H2阻滯劑盡量避免使用。4.及時使用機(jī)械輔助通氣，做好氣道管理，避免“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”發(fā)生。5.重視營養(yǎng)支持，增強(qiáng)免疫力、抵抗力和臟器功能保護(hù)。6.嚴(yán)密

48、監(jiān)測，注意臟器間相關(guān)性實施綜合防治。 延伸閱讀：腸功能障礙與多器官功能障礙綜合征近年來的研究表明，腸道作為體內(nèi)最大的“儲菌庫”和“內(nèi)毒素庫”，以其在體內(nèi)獨(dú)特的生理環(huán)境參與全身炎癥反應(yīng)綜合征（sirs）和mods的病理生理過程。腸道屏障可因各種刺激而改變，使腸免疫功能受到抑制，腸內(nèi)細(xì)菌移位，內(nèi)毒素、細(xì)菌、抗體介質(zhì)不斷進(jìn)入血液和淋巴液，導(dǎo)致多種炎癥介質(zhì)釋放，引發(fā)和加重失控性炎癥反應(yīng)綜合征，而sirs的發(fā)生更加重了腸道損傷，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致mods?，F(xiàn)在認(rèn)為腸道是mods的樞紐器官，是炎癥介質(zhì)的擴(kuò)增器。腸源性感染和腸道內(nèi)細(xì)菌與毒素移位已受到臨床高度重視。1 腸功能障礙的定義及評分 “腸功能衰竭

49、”一詞在20世紀(jì)50年代即已出現(xiàn)，irving對腸衰竭的定義是“功能性腸道減少，不能滿足食物的消化吸收”。fleming等則認(rèn)為腸功能衰竭是“腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的最低需要量”。nightingale將其定義為由于腸吸收減少，需要補(bǔ)充營養(yǎng)與水、電解質(zhì)以維持健康和/或生長。上述定義均將腸功能局限于消化和營養(yǎng)吸收方面。在deitch的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，腸功能障礙定義為“腹脹，不耐受食物5 d以上”;而腸功能衰竭則為應(yīng)激性潰瘍出血與急性膽囊炎。okada等將腸功能衰竭分為兩型，一型是以短腸綜合征（sbs）為代表的功能性腸道減少；另一型則是各種因素導(dǎo)致的運(yùn)動功能受損和廣泛實質(zhì)損傷所致的腸衰竭

50、。任建安等認(rèn)為腸功能障礙可分為3型：功能性小腸長度絕對減少型，如sbs。小腸實質(zhì)廣泛損傷型，如放射性腸損傷、炎性腸病所致的腸功能障礙。各種原因所致的腸外瘺、腸梗阻當(dāng)屬此型，但多數(shù)為急性，可逆轉(zhuǎn)。以腸黏膜屏障功能損害為主，可同時伴有腸消化吸收功能的障礙，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、休克所致的腸功能障礙。目前，對腸功能障礙評分有以下不同觀點：goris等的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：胃腸功能正常為0分；無結(jié)石性膽囊炎，應(yīng)激性潰瘍?yōu)?分；應(yīng)激性潰瘍出血，必須輸血2個單位/24 h以上，壞死性小腸結(jié)腸炎，和/或胰腺炎，和/或自發(fā)膽囊穿孔為2分。XXXX醫(yī)院診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：不耐受飲料和食物，腸蠕動消失，或者應(yīng)激性潰瘍，或者無結(jié)石

51、性膽囊炎為1分；應(yīng)激性潰瘍出血或穿孔，壞死性腸炎，急性胰腺炎或者自發(fā)性膽囊穿孔等為2分。我國1995年重修mods病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：腹部脹氣，腸鳴音減弱為1分；腹部高度漲氣，腸鳴音接近消失為2分；麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血（具有1項即可確診）為3分。張淑文等認(rèn)為，腸鳴音無減弱，且排便正常為0分；腸鳴音減弱或消失；且無自主排便為1分；腸鳴音減弱或消失，且口服瀉藥后仍無自主排便為2分；腸鳴音減弱或消失，且灌腸后仍無自主排便為3分；腸鳴音減弱或消失，且用過各種通便方法后仍無自主排便為4分。 2 腸功能障礙的主要表現(xiàn)腸功能障礙主要表現(xiàn)為腸黏膜屏障受損、腸微生態(tài)紊亂和腸道動力障礙。2

52、.1 腸黏膜屏障損傷：腸黏膜屏障由4個部分構(gòu)成：正常腸道生理性菌群構(gòu)成的生物屏障；完整無損的黏膜上皮細(xì)胞和覆蓋于上皮表面的稠厚黏液構(gòu)成的機(jī)械屏障；腸道淋巴組織產(chǎn)生分泌型IGM，分布于黏膜表面而形成的免疫屏障；腸-肝軸。內(nèi)毒素在腸道由腸黏膜上皮細(xì)胞吸收后，進(jìn)入門靜脈血流，此時的門靜脈內(nèi)毒素血癥是一種生理狀態(tài)，肝臟單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（主要是枯否細(xì)胞）對內(nèi)毒素具有強(qiáng)大的消除能力，不至于造成循環(huán)內(nèi)毒素血癥。但也有人認(rèn)為腸道的運(yùn)動也是腸屏障的組成部分。 早期腸黏膜屏障損傷由以下因素所致:腸道有效血循環(huán)量不足，處于缺血、缺氧狀態(tài)，激活黃嘌呤氧化酶，產(chǎn)生過量氧自由基，損傷腸黏膜。各種原始打擊降低腸攝取和利用

53、氧的能力，減少腸上皮細(xì)胞能量供給，影響腸黏膜修復(fù)。另外，谷氨酰胺（gln）作為腸上皮細(xì)胞的主要能量來源，創(chuàng)傷后其攝取、利用及gln主要水解酶活性均明顯下降，也影響到腸黏膜修復(fù)。腸腔細(xì)菌過度繁殖，黏附到腸壁的細(xì)菌增多，定植機(jī)會增加，產(chǎn)生大量代謝產(chǎn)物和毒素，破壞腸黏膜結(jié)構(gòu)。腸道抗原遞呈細(xì)胞激活，釋放血小板活化因子（paf）、腫瘤壞死因子（tnf）等細(xì)胞因子，引起腸黏膜屏障功能損傷。腸黏膜上皮壞死，腸黏膜通透性增加、修復(fù)能力降低，腸黏膜屏障受損，為致病微生物的入侵敞開大門，進(jìn)一步導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥，加快了mods的發(fā)展。腸源性內(nèi)毒素血癥是指來源于腸道的內(nèi)毒素在人體循環(huán)系統(tǒng)堆積。這種內(nèi)毒素即為脂多糖

54、（lps），是革蘭陰性菌細(xì)胞壁脂多糖成分，包括脂質(zhì) a、核心多糖和o抗原3個組成部分，由細(xì)菌死亡后自溶釋出，也可在代謝過程中釋出。內(nèi)毒素具有多種生理病理作用，如引起發(fā)熱反應(yīng)、激活補(bǔ)體系統(tǒng)，作用于粒細(xì)胞系統(tǒng)、血小板、紅細(xì)胞，引起局部和全身的反應(yīng)和彌散性血管內(nèi)凝血（dic）。其毒性作用機(jī)制除內(nèi)毒素本身的直接作用外，尚通過誘生TNF、白細(xì)胞介素（il）類、氧自由基、干擾素（ifn）等內(nèi)源性介質(zhì)介導(dǎo)，導(dǎo)致病情加重甚至死亡。腸道是機(jī)體最大的內(nèi)毒素池，腸源性內(nèi)毒素主要經(jīng)肝臟細(xì)胞解毒。 正常情況下，腸道細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素進(jìn)入肝臟后由枯否細(xì)胞解毒清除。但mods 時，多種應(yīng)激因素打擊下，機(jī)體腸黏膜屏障易遭到破壞

55、，由于內(nèi)毒素分子明顯小于細(xì)菌，即使腸黏膜通透性輕微增加，內(nèi)毒素也可通過腸黏膜屏障經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟。若內(nèi)毒素量過多，超過了肝細(xì)胞的解毒能力或肝病導(dǎo)致枯否細(xì)胞功能減退，便可形成腸源性內(nèi)毒素血癥，繼而誘發(fā)mods。腸黏膜屏障損傷促進(jìn)了mods的發(fā)生，mods伴隨的全身和局部炎癥介質(zhì)的爆炸性增加又進(jìn)一步加重了腸黏膜損傷。參與此過程的各種細(xì)胞因子和炎癥因子構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)，彼此促進(jìn)相互疊加，炎癥反應(yīng)擴(kuò)大，形成惡性循環(huán)。2.2 腸微生態(tài)紊亂:人體有口腔、皮膚、陰道、胃腸道四大微生態(tài)區(qū)，微生物總量達(dá)1014個（鏡下），其中絕大部分是細(xì)菌。腸道微生態(tài)占其中的78%，數(shù)量大，品種多。有研究報道，人類腸道中大約有1 kg

56、細(xì)菌，活菌數(shù)量達(dá)10121013個，這些正常菌參與宿主的代謝、免疫、生理、生化、生物拮抗等多方面的作用以維持健康，此即微生態(tài)平衡。腸道微生態(tài)系統(tǒng)的重要功能之一是阻止腸腔內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位到其他組織。胃腸微生態(tài)紊亂包括菌群失調(diào)及細(xì)菌移位。腸道正常固有菌群是由XX度的原籍菌群和部分低密度的外籍菌群及環(huán)境菌群構(gòu)成，并按一定的數(shù)量和比例分布在胃腸道的不同節(jié)段和部位，從而發(fā)揮對宿主的營養(yǎng)作用并參與物質(zhì)代謝和吸收，還發(fā)揮對宿主的免疫和生物拮抗等重要功能。腸道菌群的定植性和繁殖性等作用使外來菌無法在腸道內(nèi)定植，特別是正常菌群中的厭氧菌對機(jī)體定植抗力具有重要作用，可阻止腸道條件致病菌的定植和大量增殖。然而，一

57、旦腸道中菌群數(shù)量和/或定位發(fā)生變化，例如葡萄球菌、大腸埃希菌、變形桿菌、白色念珠菌等大量繁殖，就可以抑制雙歧桿菌、乳桿菌等厭氧菌的正常繁殖，從而引起菌群失調(diào)。 腸道菌群失調(diào)的誘因很多，如濫用抗生素、飲食中“有害菌”過量，肝炎、肝硬化等。如腸道微生態(tài)系統(tǒng)的生物屏障功能下降，腸黏膜通透性增加，就會導(dǎo)致腸腔大量細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸內(nèi)外組織遷移，即移位。腸道菌群移位分橫向移位和縱向移位兩類。橫向移位指腸道正常菌群由原定位向周圍轉(zhuǎn)移，例如大腸菌群向小腸轉(zhuǎn)移?？v向移位指正常菌群由原定位向腸黏膜深處轉(zhuǎn)移，即腸道正常菌群穿過腸黏膜上皮經(jīng)淋巴管到腸系膜淋巴結(jié)，再進(jìn)入臟器和血液循環(huán)；也可通過腸道血管直接進(jìn)入全身組織器

58、官或形成菌血癥，或形成膿毒敗血癥，感染組織器官。細(xì)菌縱向移位是最常見、最危險的細(xì)菌移位，內(nèi)毒素血癥主要源于腸道內(nèi)毒素的移位。誘發(fā)腸道細(xì)菌移位的主要因素是腸黏膜屏障功能受損，通透性增加；其次是某種細(xì)菌過度繁殖及免疫功能低下。2.3 腸道動力障礙：正常情況下，腸道的蠕動是腸道非免疫防御的重要機(jī)制，正常腸蠕動功能的意義不僅在于參與食物的消化、吸收和排泄，也是腸腔內(nèi)環(huán)境的“清道夫”，尤其是消化間期的腸蠕動，可防止腸內(nèi)有害物質(zhì)（包括內(nèi)毒素）的積聚，限制細(xì)菌生長。腸蠕動過慢、過弱或腸梗阻可引起腸內(nèi)細(xì)菌過度生長而導(dǎo)致“小腸細(xì)菌污染綜合征”。臨床上易出現(xiàn)腸道內(nèi)毒素移位的疾患，一般都存在腸運(yùn)動功能障礙甚至腸麻痹

59、。2.4 其他：免疫功能受損：腸道是人體最大的免疫器官之一，由 3部分腸道淋巴組織（galt）構(gòu)成，即上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞、腸黏膜固有層及小腸黏膜與黏膜下淋巴組織集結(jié)，大多為t細(xì)胞，能分泌（il-3、il-5、il-6、ifn- 等）細(xì)胞因子。黏膜固有層含有大量的漿細(xì)胞，主要分泌IGA，它們在維持腸道免疫監(jiān)視、清除病菌及阻止病菌對黏膜的黏附等方面發(fā)揮重要作用。體液免疫功能受損主要表現(xiàn)為：創(chuàng)傷后腸道產(chǎn)生分泌性免疫球蛋白a（siga）的功能明顯受抑，主要表現(xiàn)為siga含量減少，合成siga的漿細(xì)胞數(shù)量減少以及被siga包被的革蘭陰性菌減少，腸道定植抗力下降，促進(jìn)腸內(nèi)細(xì)菌移位。細(xì)胞免疫功能也受到損害，le

60、euwen等觀察，鼠肝切除70%后，細(xì)胞免疫受到抑制，損傷機(jī)制除內(nèi)毒素直接損傷細(xì)胞免疫功能外，還與內(nèi)毒素激活局部和全身炎癥介質(zhì)的級聯(lián)反應(yīng)、產(chǎn)生大量高濃度細(xì)胞因子、誘導(dǎo)免疫細(xì)胞對lps耐受有關(guān)。 3 腸功能障礙的檢測為了及早發(fā)現(xiàn)及了解腸道損傷的程度，臨床和實驗中可有以下的檢測。3.1 血內(nèi)毒素：如前所述，內(nèi)毒素在腸黏膜屏障受損后，會進(jìn)入血循環(huán)。3.2 血清二胺氧化酶（dao）：dao是一種含有脫氨的腐胺和組胺的細(xì)胞內(nèi)酶，是組胺等多胺物質(zhì)的分解代謝酶，95%以上存在于哺乳動物小腸的黏膜或纖毛上皮細(xì)胞中。它可將腐胺氧化成氨基丁醛，并進(jìn)一步環(huán)化成一種吡咯啉，是具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，其活性與絨毛高度及