ECMO的護(hù)理胡應(yīng)爐

1、ECMO的護(hù)理胡應(yīng)爐第1頁(yè)，共35頁(yè)。監(jiān)護(hù)儀呼吸機(jī)CRRT ECMO何為ECMO血流動(dòng)力學(xué)的紊亂心律失常多臟衰、感染、出凝血障礙煩躁、恐懼第2頁(yè)，共35頁(yè)?；颊咴诤荛L(zhǎng)時(shí)間內(nèi)幾乎依賴ECMO系統(tǒng)生存，ECMO出現(xiàn)問(wèn)題可直接致命。extracorporeal membrane oxygenation體外膜肺氧合（Persistent Life Support)（生命支持系統(tǒng)）ECMO是將血液從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，可進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間心肺支持。治療期間，全身氧供、血流動(dòng)力學(xué)處在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。為心肺功能恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間。第3頁(yè)，共35頁(yè)。上帝為你關(guān)上一扇門，同時(shí)會(huì)為你

2、打開一扇窗！ ECMO的優(yōu)越性1.有效的改善低氧血證。2.有效的循環(huán)支持。3.避免長(zhǎng)期高氧吸入所致的氧中毒。4.避免機(jī)械通氣所致的氣道損傷。5.長(zhǎng)期支持性灌注為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間。6.對(duì)水電解質(zhì)進(jìn)行可控性調(diào)節(jié)。第4頁(yè)，共35頁(yè)。ECMO使用原則Content 03Content 02Content 01急救的有效手段臨時(shí)的部分心肺輔助系統(tǒng)整個(gè)治療的重要環(huán)節(jié)第5頁(yè)，共35頁(yè)。ECMO麻醉師體外循環(huán)師呼吸理療師護(hù)士醫(yī)生適應(yīng)癥、建立和撤除、診療前期系統(tǒng)調(diào)試、管 理日常護(hù)理協(xié)助監(jiān)測(cè)配合、溝通第6頁(yè)，共35頁(yè)。 ECNO膜式及入路 VV-ECMO股靜脈及徑內(nèi)靜脈插管 VA-ECMO股動(dòng)靜脈插管，雙側(cè)或

3、 單側(cè)第7頁(yè)，共35頁(yè)。一、直視下置管置管方式第8頁(yè)，共35頁(yè)。二、經(jīng)皮穿刺置管第9頁(yè)，共35頁(yè)。VV-ECMO第10頁(yè)，共35頁(yè)。VV-ECMO支持：肺，氣體交換：氧和二氧化碳休息：壓力FiO2高氧和機(jī)械損傷恢復(fù)第11頁(yè)，共35頁(yè)。常見(jiàn)VV ECMO呼吸支持的疾病ARDS肺炎-吸入性肺炎、病毒性、細(xì)菌性肺移植中的應(yīng)用：肺移植后100%灌注肺，15%出現(xiàn)ARDS，死亡率高。主要機(jī)制缺血再灌注損傷。術(shù)后早期或術(shù)中應(yīng)用。提高肺移植成活率。第12頁(yè)，共35頁(yè)。VVECMO應(yīng)用時(shí)機(jī)和禁忌癥應(yīng)用時(shí)機(jī)：常規(guī)治療不理想，病人心肺病變可逆轉(zhuǎn)。禁忌癥：1.呼吸機(jī)械高壓和高氧濃度通氣大于7天(FiO280%或平臺(tái)

4、壓30CMH2O)2.氧合指數(shù)100mmHg達(dá)5天以上3.24h內(nèi)嚴(yán)重?fù)p傷，顱內(nèi)出血或其他肝素應(yīng)用禁忌癥4.無(wú)法控制的代謝性酸中毒第13頁(yè)，共35頁(yè)。VV-ECMO病例患者，女，24歲。因咳嗽、咳痰、發(fā)熱（T:38.5)3天于2009-11-03入院查體雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕性啰音。胸片：雙肺多發(fā)狀高密度影。診斷：肺炎血?dú)猓篜H7.41PCO2 4.9Kap PO2 3.38KapSPO264%。第14頁(yè)，共35頁(yè)。第15頁(yè)，共35頁(yè)。第16頁(yè)，共35頁(yè)。第17頁(yè)，共35頁(yè)。ECMO前后比較 ECMO前ECMO后FIO2100%50-60%PO247mmHg60mmHgPEEP148PSV201

5、5第18頁(yè)，共35頁(yè)。第19頁(yè)，共35頁(yè)。VA-ECMO Content 02Content 01第20頁(yè)，共35頁(yè)。VA ECMO支持：心臟和肺休息：做功藥物用量水腫第21頁(yè)，共35頁(yè)。VA ECMO應(yīng)用時(shí)機(jī)和支持疾病常規(guī)治療不理想，病人心臟病變可以逆轉(zhuǎn)。AMI心肌炎低心排術(shù)后心肌頓抑心臟移植前后第22頁(yè)，共35頁(yè)。 一、初始階段監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)呼吸 氧合的觀察ECMO參數(shù)的觀察創(chuàng)面及插管處出血肢體血運(yùn)的監(jiān)測(cè)SPO2升高PO2升高PCO2下降酸堿 乳酸紊亂糾正逐漸減少呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè)ACT 血常規(guī)（血小板、HB等）加強(qiáng)臨床觀察及時(shí)換藥末梢涼？暖？-保暖、水箱調(diào)控？足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況末梢顏色：紅

6、潤(rùn)？灰暗？花斑？第23頁(yè)，共35頁(yè)。二、支持階段監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)檢查 化驗(yàn)的追蹤呼吸機(jī) ECMO氧合器監(jiān)測(cè)強(qiáng)化護(hù)理措施第24頁(yè)，共35頁(yè)。 支持階段監(jiān)護(hù)ACT血小板血細(xì)胞比容血?dú)?、生化檢查無(wú)活動(dòng)出血ACT160 200s 有活動(dòng)出血ACT130160s50109/L,應(yīng)補(bǔ)充Hb100g/L,HCT30%,應(yīng)補(bǔ)入血細(xì)胞有無(wú)低蛋白 水腫有無(wú)黃染第25頁(yè)，共35頁(yè)。氧合器氧合不良氧合器支持時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，氧合能力將下降，需要更換氧合器密切監(jiān)測(cè)氧合能力 支持階段-機(jī)械并發(fā)癥血栓形成第26頁(yè)，共35頁(yè)。支持階段-膜肺血漿滲漏 從氧合器出氣孔有血漿樣液體流出氧合能力下降可出現(xiàn)跨膜肺壓力的升高第27頁(yè)，共35頁(yè)

7、。 可能會(huì)遇到的問(wèn)題 1 心率不穩(wěn),血壓下降,SPO2下降,血?dú)猱惓５染S持至滿意的循環(huán)及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)處理 增加血管活性藥用量,提高呼吸機(jī)輔助條件 _ - 繼續(xù)ECMO輔助2 系統(tǒng)或管路血栓形成,不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)處理- 迅速鉗閉動(dòng)脈,靜脈端,立即通知醫(yī)生,查找 原因 - 準(zhǔn)備撤離物品,藥品,搶救設(shè)備 - 做好床旁監(jiān)測(cè)三、終止階段第28頁(yè)，共35頁(yè)。上帝為你打開一扇窗，同時(shí)為你關(guān)閉一扇門！第29頁(yè)，共35頁(yè)。ECMO并發(fā)癥出血限制ECMO成功率的重要因素 感染栓塞溶血ECMO并發(fā)癥第30頁(yè)，共35頁(yè)。 一、出血手術(shù)創(chuàng)面大、脫管肝素化血小板耗竭臟器衰竭缺氧因素手術(shù)創(chuàng)面插管處消化道頭顱胸腔部位第31頁(yè)，共35頁(yè)。二、栓塞腦部 肢體加強(qiáng)神志,瞳孔觀察注意肢體活動(dòng)度建立初期，每半小時(shí)監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮膚顏色、溫度； 運(yùn)轉(zhuǎn)期間，每小時(shí)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)并記錄。手觸法超聲法第32頁(yè)，共35頁(yè)。三、感染ICU環(huán)境保持清潔嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌操作，有創(chuàng)管路實(shí)施封閉管理呼吸機(jī)管路及時(shí)更換及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)置管處敷料隨時(shí)更換及時(shí)利用胃腸功能，預(yù)防細(xì)菌移位加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡第33頁(yè)，共35頁(yè)。四、溶血觀察尿色觀察有無(wú)黃疸觀察游離血紅蛋白觀察血常規(guī)觀察肝腎功及時(shí)告知醫(yī)師第34頁(yè)，共35頁(yè)。前途是光明的，