體外診斷試劑經(jīng)營(yíng)企業(yè)籌建申請(qǐng)表

1、受理編號(hào)：體外診斷試劑經(jīng)營(yíng)企業(yè)（批發(fā)）籌建申請(qǐng)審查表擬經(jīng)營(yíng)企業(yè)名稱：申請(qǐng)人：填報(bào)日期：年月日受理部門：新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局受理日期：年月日新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制分別擔(dān)任質(zhì)量負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的主管檢驗(yàn)師或其他符合擔(dān)任質(zhì)量負(fù)責(zé)人條件的人員和執(zhí)業(yè)藥師表1擬經(jīng)營(yíng)體外診斷試劑企業(yè)基本情況擬經(jīng)營(yíng)企業(yè)名稱擬設(shè)注冊(cè)地址擬經(jīng)營(yíng)范圍擬設(shè)倉(cāng)庫地址擬定法定代表人擬定企業(yè)負(fù)責(zé)人擬定質(zhì)量負(fù)責(zé)人擬定質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人（執(zhí)業(yè)藥師）聯(lián)系人電話郵政編碼擬定人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理工作人員總數(shù)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主管檢驗(yàn)師其它擬定設(shè)施設(shè)備辦公、營(yíng)業(yè)設(shè)施設(shè)備倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（

2、臺(tái)）配備總量購(gòu)進(jìn)記錄用入庫驗(yàn)收用銷售記錄用出庫復(fù)核用表2擬經(jīng)營(yíng)體外診斷試劑企業(yè)人員花名冊(cè)序號(hào)姓 名性別出生年月崗 位學(xué)歷專業(yè)職稱備 注表3申報(bào)材料真實(shí)性的自我保證聲明新疆維吾爾自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局：我單位向貴局提交的體外診斷試劑經(jīng)營(yíng)企業(yè)（批發(fā)）籌建申請(qǐng)材料如下：一、二、三、四、五、六、七、八、九、十、十一、十二、十三、十四、十五、本企業(yè)（本人）保證以上材料內(nèi)容真實(shí)有效，并對(duì)申報(bào)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。法定代表人（簽字）：年月日表4體外診斷試劑經(jīng)營(yíng)企業(yè)籌建審批表主辦人員審查意見 簽字： 年 月 日藥品安全監(jiān)管處 簽字：年 月 日處室復(fù)核意見簽字： 年 月 日藥品安全監(jiān)管處簽字： 年 月 日處室審核意見簽字： 年 月 日 藥品安全監(jiān)管處簽字： 年 月 日局領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽字： 年 月 日藥品安全監(jiān)管處主管局領(lǐng)導(dǎo)簽字： 年 月 日批準(zhǔn)籌建內(nèi)容擬經(jīng)營(yíng)企業(yè)名稱擬設(shè)注冊(cè)地址擬設(shè)倉(cāng)庫地址