骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

1、骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 主 講李霏霰 1.第一節(jié)化膿性骨髓炎定義：化膿性細(xì)菌所引起的骨組織炎癥現(xiàn)象。病變包括骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓組織“骨髓炎”一詞并不準(zhǔn)確 炎癥局限于骨髓部分很少見(jiàn)2.細(xì)菌侵入骨組織的途徑血源性：病灶中細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)至骨骼創(chuàng)傷性：外傷、術(shù)后蔓延性：膿性指頭炎以血源性最為嚴(yán)重和常見(jiàn)3.一急性血源性骨髓炎最常見(jiàn)于兒童期，約發(fā)生于歲之間男多于女脛骨和股骨發(fā)病率最高，約占4.病因細(xì)菌：溶血性金葡菌（最為常見(jiàn)）；乙型鏈球菌（最為嚴(yán)重）原發(fā)病灶：血流中有細(xì)菌是造成骨髓炎的先決條件局部條件：血流緩慢，細(xì)菌容易停留和聚集（長(zhǎng)骨干骺端） 兒童骨骺板血管襻 抵抗力：傳染病、營(yíng)養(yǎng)不良、疲勞及受涼等

2、誘因：局部外傷史5.病理 本病的病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼（即骨質(zhì)破壞期、骨質(zhì)增生期）擴(kuò)散途徑向外擴(kuò)展：直接進(jìn)入髓腔：骨膜下擴(kuò)散：可形成骨膜下膿腫6.病理轉(zhuǎn)歸死骨形成：骨膜被掀起后，骨干失去來(lái)自骨膜的血液供應(yīng)，再加上骨的營(yíng)養(yǎng)血管栓塞，發(fā)生廣泛的骨壞死。壞死的松質(zhì)骨可被吸收，小的皮質(zhì)骨可經(jīng)骨瘺孔排出，大的死骨非經(jīng)手術(shù)摘除不可。包殼形成：可以包圍部分或整個(gè)骨干。內(nèi)有死骨、膿液和炎性肉芽組織。通常有許多小孔，稱骨瘺孔骨髓炎過(guò)程可分為兩期：死骨未形成前為急性期（約在起病后周內(nèi)），以后為慢性期，常有數(shù)年甚至數(shù)十年不愈者7.臨床表現(xiàn) 兒童多見(jiàn)，脛骨上、股骨下段最多見(jiàn)，多 有外

3、傷史 起病急驟全身寒戰(zhàn)、高熱（度以上）明顯毒血癥 癥狀。局部紅、腫、熱、劇烈疼痛（搏動(dòng)性疼痛 ）， 拒動(dòng)假性癱瘓。皮溫高，深壓痛 。煩躁、昏迷、休克自然病程34周8.臨床表現(xiàn)小膿腫不斷匯集形成大膿腫，骨內(nèi)壓力不斷增高，膿液沿哈佛管到骨膜下，將骨膜掀起，形成骨膜下膿腫臨床上表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛的感染癥狀更加明顯。若細(xì)菌毒力小，機(jī)體抵抗力大，則骨膿腫可局限化，形成局限性骨膿腫（膿腫）。當(dāng)膿液穿破骨膜后，成為軟組織深部膿腫此時(shí)由于壓力減輕，疼痛也隨之減輕。但紅、腫、熱癥狀并不減輕甚至加重。只有當(dāng)膿液穿破皮膚后，上述癥狀才會(huì)逐漸減輕，體溫也逐漸下降，病情進(jìn)入慢性階段9.病例：10.臨床檢查白細(xì)胞計(jì)

4、數(shù)增高：在10X109以上，甚至高達(dá)200X109，中性粒細(xì)胞90% 以上血培養(yǎng)可獲致病菌，做藥敏試驗(yàn) 寒戰(zhàn)、高熱局部分層穿刺：壓痛最明顯處抽出物可作涂片及培養(yǎng)(邊抽吸邊入)線片表現(xiàn)：一般在發(fā)病后10天內(nèi)，不顯示骨質(zhì)破壞，高質(zhì)量的線片可顯示兩側(cè)骨膜不對(duì)稱，或一側(cè)局限性隆起。此后，可見(jiàn)干骺端骨質(zhì)疏松，并進(jìn)而出現(xiàn)骨質(zhì)吸收破壞，骨膜增厚，其陰影密度增高，呈蔥皮樣陰影，為骨膜下新生骨，被其包繞的骨質(zhì)則出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣改變，并與骨髓腔相通檢查：可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。同位素掃描無(wú)法定性，現(xiàn)被淘汰。MRI早期診斷11.12.13.診斷（病例）對(duì)于兒童若有下列表現(xiàn)均應(yīng)考慮骨髓炎 的可能： 1、急驟高熱與毒血癥表現(xiàn)

5、2、長(zhǎng)骨干骺端劇痛而不愿活動(dòng)肢體 3、局部有一明顯壓痛區(qū) 4、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高 5、局部分層穿刺具有診斷價(jià)值 血培養(yǎng)有很大的價(jià)值 MRI早期診斷14.鑒別診斷（病例）蜂窩織炎、深部膿腫：鑒別的主要依據(jù)是：血源性骨髓炎早期全身中毒癥狀重，而局部好發(fā)干骺端，壓痛深、表面紅腫輕；蜂窩織炎早期全身中毒癥狀輕，局部炎癥重，不好發(fā)干骺端化膿性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫脹出現(xiàn)早，疼痛在關(guān)節(jié)部位，關(guān)節(jié)腔穿刺有膿液15.鑒別診斷（病例）急性風(fēng)濕熱及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：前者多為游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，后者為累及雙側(cè)并可有對(duì)稱的病變骨肉瘤和尤文肉瘤：可有腫瘤性發(fā)熱，但起病不急驟，表面有曲張的血管，可摸到腫塊病檢16.治

6、療 （病例）目的：中斷由急性趨向慢性。早期診斷治療是關(guān)鍵早期聯(lián)合、足量、正確使用抗生素 體溫正常，全身癥狀消失后可適當(dāng)減量再繼續(xù)使用星期早期局部切開(kāi)引流：減少毒血癥癥狀，阻急慢。抗生素治療后4872h不能控制局部癥狀時(shí)手術(shù)，延遲手術(shù)只能引流，不能阻急慢性骨髓炎 方式：鉆孔、開(kāi)窗。閉式?jīng)_洗、單純閉式、傷口不縫患肢制動(dòng)：石膏、牽引。止痛，防止關(guān)節(jié)攣縮 畸形，防止病理性骨折。全身輔助治療：支持及對(duì)癥 新鮮血、降溫、補(bǔ)液 加強(qiáng)全身抵抗力17.二慢性血源性骨髓炎急性骨髓炎若治療不及時(shí)或不徹底，即轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎；低毒性細(xì)菌感染，在發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性骨髓炎18.病理死骨、死腔、竇道松質(zhì)骨逐漸被吸收并被新骨替

7、代，而骨密質(zhì)周?chē)晃蘸竺撀?，周?chē)墓悄ぴ诔晒羌?xì)胞的作用下形成新骨，將脫落壞死的骨密質(zhì)包裹起來(lái)，此處的新骨不斷致密、硬化。更外層，新骨不斷形成包殼，有時(shí)包殼內(nèi)有孔道使膿腔與皮膚相連形成竇道。其內(nèi)的死骨由于無(wú)血運(yùn)、不脫鈣而致密細(xì)菌學(xué)：金黃色葡萄球菌、鏈球菌 、綠膿桿菌19.臨床表現(xiàn)不活動(dòng)期無(wú)癥狀，肢體增粗、變形，皮膚色素沉著，瘢痕，經(jīng)久不愈竇道，排膿，局部輕腫痛，無(wú)全身癥狀。急性感染發(fā)作表現(xiàn)疼痛，局部紅、腫、熱、痛，排出大量膿液和小塊死骨。t 12度竇道時(shí)愈時(shí)發(fā)，經(jīng)久不愈，有時(shí)破口經(jīng)一定時(shí)日也能自行封閉，但常反復(fù)發(fā)作。肢體增粗、畸形，癌變，縮短、病理性骨折。20.慢性骨髓炎持續(xù)不愈的原因異物存留

8、：尤其是創(chuàng)傷引起的骨髓炎。手術(shù)內(nèi)固定物死骨形成骨內(nèi)空腔形成瘢痕組織防礙愈合：使局部血供減少21.線檢查早期骨破壞與新骨形成均可同時(shí)存在，如骨質(zhì)疏松與骨膜反應(yīng)。在后期，致密無(wú)正常骨結(jié)構(gòu)的死骨及骨質(zhì)變形是主要表現(xiàn)22.診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及線表現(xiàn)，診斷不難23.治療 手術(shù)治療為主病灶清除術(shù)清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔手術(shù)指征：有死骨形成，死腔、竇道流膿手術(shù)禁忌癥：急性發(fā)作期僅抗炎、引流，大塊死骨形成、未完全充分生成骨殼常用的手術(shù)方法： 清除病灶（開(kāi)窗取死骨徹底） 消滅死腔（碟形手術(shù)、肌瓣填塞、閉式?jīng)_ 洗、珠鏈填塞、二期植骨） 傷口閉合 一期縫合、負(fù)壓吸引 患肢制動(dòng)24.第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎定義

9、：由化膿性細(xì)菌所引起的關(guān)節(jié)內(nèi)感染，稱為化膿性關(guān)節(jié)。多見(jiàn)于兒童，發(fā)病部位以大關(guān)節(jié)多見(jiàn)：髖、膝關(guān)節(jié)25.病因 致病菌最常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌，占85左右，其次白色葡萄球菌、淋雙球菌 感染途徑血源性感染較多見(jiàn)由鄰近組織病變蔓延引起外傷性感染醫(yī)源性26.病理關(guān)節(jié)滲出液中含有大量來(lái)自血液中的巨噬細(xì)胞及非吞噬性白細(xì)胞。前者吞噬細(xì)菌，后者分解出蛋白消化酶，分解細(xì)菌 病變過(guò)程 分三期、漿液性滲出期：病變?cè)缙?，僅有充血、水腫，滲出液中有白細(xì)胞，無(wú)骨質(zhì)破壞 僅 損害滑膜 可逆性、漿液纖維素性滲出期：此期特點(diǎn)是滲出液中出現(xiàn)纖維蛋白及酶類(lèi)物質(zhì)，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生破壞并形成粘連 ，呈混濁 部分可逆性、膿性滲出期：滲出液

10、中有大量膿液，骨質(zhì)破壞更明顯， 不可逆性 關(guān)節(jié)功能障礙27.臨床表現(xiàn)起病急全身寒戰(zhàn)、高熱（度以上）明顯毒血癥 癥狀。甚至譫妄、昏迷局部受累關(guān)節(jié)劇痛與功能障礙，紅、腫、熱、痛。關(guān)節(jié)囊處于半屈曲位，關(guān)節(jié)腫脹，畸形，關(guān)節(jié)腔積液。28.臨床檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高：在10X109以上，甚 至高達(dá)200X109，中性粒細(xì)胞90% 以上 ESR 關(guān)節(jié)液可為漿液性、 纖維蛋白性、膿性 鏡檢見(jiàn)膿細(xì)胞線片表現(xiàn) 早期雙側(cè)對(duì)比，可發(fā)現(xiàn)患側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬及軟組織腫脹，中晚期可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松， 間隙變窄等29.30.診斷 根據(jù)全身與局部癥狀和體征即可診斷， 不能以x線為依據(jù)早期進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查是確定診斷和選擇治療方法的重要措施31.鑒別診斷、關(guān)節(jié)結(jié)核：發(fā)病緩慢，全身與局部癥狀輕、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：常對(duì)稱發(fā)病，白細(xì)胞計(jì) 數(shù)稍高，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：為游走性、多關(guān)節(jié)發(fā)病4、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：無(wú)發(fā)熱，抽出液清或淡血 性，白細(xì)胞少、痛風(fēng)：多局限于足部遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，血尿酸高6、急性滑膜炎：激素治療效果明顯，非甾體 類(lèi)消炎止痛藥有效。出血性滑膜 炎理療效果好32.治療全身治療同急性化膿性骨髓炎，局部有穿刺灌注