糖尿病基本知識及圍手術期的血糖管理

1、糖尿病基本知識及圍手術期的血糖管理 內(nèi)分泌科1 糖尿病的診斷標準 口服降糖藥物 胰島素治療 圍手術期的血糖管理 2型糖尿病的控制目標目 錄2糖尿病的診斷標準(WHO 1999) 血漿葡萄糖水平mmol/L(1）糖尿病癥狀加隨機血糖 11.1 或(2）空腹血糖（FPG） 7.0 或(3）葡萄糖負荷后2 h血糖 11.1 無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查糖尿病的臨床診斷應依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細血管血的血糖檢測結果。中國2型糖尿病防治指南（2010版)3關于用HbA1c診斷糖尿病的問題 2010年ADA指南已將HbA1c6.5%作為糖尿病診斷標準之一。2011年WHO也建議在條件具備的國家和地區(qū)

2、采用這一切點診斷糖尿病。優(yōu)點：較OGTT試驗簡便易行，結果穩(wěn)定，變異性小。 不受進食時間及短期生活方式改變的影響。 患者依從性好。缺點：在我國尚不普遍，檢測方法標準化程度不夠。 測定HbA1c的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標準的要求。 中國人群中HbA1c診斷糖尿病的切點是否與國際上一致尚待研究證。4關于用HbA1c診斷糖尿病的問題目前不推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病。5 2型糖尿病高血糖治療路徑中國2型糖尿病防治指南（2010版）6 糖尿病的診斷標準 口服降糖藥物 胰島素治療 圍手術期的血糖管理 2型糖尿病的控制目標目 錄7口服降糖藥物的分類 雙胍類磺脲類 -糖苷酶抑制劑格列奈

3、類噻唑烷二酮類 DPP-4抑制劑8雙胍類 二甲雙胍：2型糖尿病控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎用藥。使HbA1c下降1%2%，使體重下降。減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡（UKPDS）。主要藥理作用：減少肝葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗副作用：胃腸道反應 偶有口干或口內(nèi)有金屬味 乳酸性酸中毒9二甲雙胍的禁忌癥腎功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或腎小球濾過率60ml/min)、肝功能不全(轉氨酶2倍以上）嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍。10二甲雙胍的用法及注意事項格華止（鹽酸二甲雙胍）500mg/片

4、成人最大量2550mg/日 進餐時服用，或在進餐后立即服用注意事項：10-16歲2型糖尿病患者最大量為2000mg/日。 10歲以下兒童不宜使用。 65歲以上老年患者使用應謹慎，定期查腎功能，通常不用最大劑量。 不推薦80歲以上的患者使用本品。 11磺脲類 通過刺激胰島細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平而降低血糖。使HbA1c下降1%2%。 副作用：低血糖 體重增加 胃腸不適 過敏反應12磺脲類 常用藥物： 優(yōu)降糖(格列本脲)：2.5mg/片， 2.515mg/日 美吡達(格列吡嗪)：5mg/片，530mg/日 瑞易寧(格列吡嗪控釋片)： 5mg/片，520mg/日 達美康(格列齊特緩釋片)：

5、 30mg/片，30120mg/日 亞莫利(格列美脲片）2mg/片，1-6mg/日 糖適平(格列喹酮) ：30mg/片，30180mg/日， 適合輕度腎功能不全的病人13不適合服用磺脲類降糖藥的患者 1型糖尿病患者肝腎功能不全者反復發(fā)生低血糖者肥胖的2型糖尿病患者14-糖苷酶抑制劑 作用機理：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。使HbAlc下降0.5%0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢。常見不良反應為胃腸道反應如腹脹、排氣等。單獨服用不會發(fā)生低血糖；合用藥物如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物

6、糾正低血糖的效果差。15-糖苷酶抑制劑 常用藥物： 拜糖蘋（50mg/片）50mg tid，最大劑量 200mg tid。 卡博平（50mg/片） 用法：用餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起嚼服禁忌癥：明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者 嚴重的腸脹氣、嚴重的疝氣、腸梗阻和腸潰瘍 嚴重腎功能損害（肌酐清除率小于25 ml/min） 16格列奈類 通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點。降低HbA1c0.3%1.5%。常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。17格列奈類 常見藥物： 諾和龍（瑞格列奈）1mg/片：0.5-4mg

7、tid，16mg/日 唐力（那格列奈）120mg/片：60-120mg tid禁忌癥：1型糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒 中重度肝功能異常18噻唑烷二酮類 增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。使HbA1c下降1.0%1.5%。常見副作用：體重增加和水腫 骨折、心力衰竭風險增加相關。禁忌癥：心力衰竭(NYHA)心功能分級級以上 活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限2.5倍 嚴重骨質(zhì)疏松和骨折病史安全性問題尚存爭議，其使用在我國受到較嚴格的限制 19二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑 通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島

8、素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在國內(nèi)上市的DPP-4抑制劑為捷諾維（西格列?。?、安立澤（沙格列?。?、佳維樂（維格列?。?、尼欣那（阿格列?。?、歐唐寧（利格列?。?。西格列汀可降低HbA1c1.0%。單獨使用DPP-4抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風險，也不增加體重。20 糖尿病的診斷標準 口服降糖藥物 胰島素治療 圍手術期的血糖管理 2型糖尿病的控制目標目 錄21常用胰島素及其作用特點胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI） 1560min 24h 58h速效胰島素類似物（門冬胰島素）1015min12h 46h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）1015min 1.01.5h 45h中效胰

9、島素（NPH） 2.53h 57h 1316h長效胰島素（PZI） 34h 810h 長達20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)23h 無峰 長達30h22常用胰島素及其作用特點胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間長效胰島素類似物（地特胰島素）34h 314h 長達24h預混胰島素（HI 30R, HI 70/30）0.5h212h 14h4預混胰島素（HI 30R, HI 70/30）0.5h23h 1024h預混胰島素類似物(預混門冬胰島素 30)） 1020min 14h 1424h預混胰島素類似物(預混賴脯胰島素 25)15min3070min1624h預混胰島素類似物(預混賴脯胰島素

10、 50)15min3070min1624h23胰島素的作用時間241型糖尿病：需終身胰島素替代治療2型糖尿病：在生活方式和口服降糖藥基礎上，血糖未達標，即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療對新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時，應該盡早使用胰島素治療胰島素起始治療25包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。 僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑。使用方法：繼續(xù)口服降糖藥，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2U/(kgd)。根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素，通常

11、每35天調(diào)整1次，每次調(diào)整14U直至空腹血糖達標。如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮調(diào)整胰島素治療方案。胰島素起始治療基礎胰島素的使用26包括預混人胰島素和預混胰島素類似物?？蛇x擇每日12次的注射方案。當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑。每日1次預混胰島素：起始量0.2U/(kgd)，晚餐前注射。根據(jù)空腹血糖調(diào)整胰島素，通常每35天調(diào)整1次，每次調(diào)整14U直至空腹血糖達標。每日2次預混胰島素：起始量為0.20.4U/(kgd)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素，每35天調(diào)整1次，每次調(diào)整14U，直到血糖達標。

12、胰島素起始治療預混胰島素的使用27餐時+基礎胰島素或每日3次預混胰島素類似物進行胰島素強化治療餐時+基礎胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每35天調(diào)整1次，每次調(diào)整14U，直到血糖達標。每日3次預混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進行胰島素劑量調(diào)整，每35天調(diào)整1次，直到血糖達標。胰島素起始治療多次皮下注射胰島素28 糖尿病的診斷標準 口服降糖藥物 胰島素治療 圍手術期的血糖管理 2型糖尿病的控制目標目 錄29術前準備及評估（1）擇期手術：全面評估血糖控制以及可能影響手術預后的糖尿病并發(fā)癥，包括心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病。術前空腹水平7.8mmo

13、l/L以下，餐后血糖10mmol/L以下。 口服降糖藥血糖控制不佳，應及時調(diào)整為胰島素治療。 口服降糖藥治療的患者在接受小手術的術前當晚及手術當天應停用口服降糖藥，接受大中手術則應在術前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。圍手術期的糖尿病管理30術前準備及評估（2）對于急診手術，主要評估血糖水平，有無酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂。如果存在，應及時糾正。圍手術期的糖尿病管理31術 中處理：（1）對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達標的2型糖尿病患者，在接受小手術時，術中不需要使用胰島素。（2）在大中型手術術中，需靜脈應用胰島素，并加強血糖監(jiān)測，血糖控制的目標為5.011.0mmol

14、/L。術中可輸注5%葡萄糖液100125ml/h，以防止低血糖。圍手術期的糖尿病管理32術后處理（1）在患者恢復正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復正常飲食后可予胰島素皮下注射。（2）對于術后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者，如血漿葡萄糖10.0mmol/L，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.810.0mmol/L范圍內(nèi)比較安全。（3）中、小手術后一般的血糖控制目標為空腹血糖7.8mmol/L，隨機血糖10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴格的血糖控制，同樣應注意防止低血糖發(fā)生。圍手術期的糖尿病管理33低血糖（血糖水平3.9mmol/L）診治流程糖尿病緊急情況處理懷疑低血糖時

15、應立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時應按低血糖處理意識清楚者意識障礙者口服15-20g糖類（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖液20ml靜推；或胰高血糖素0.5-1mg肌注每15min監(jiān)測血糖一次中國2型糖尿病防治指南（2010版）34糖尿病緊急情況處理血糖仍小于3.9mmol/L，再給15g葡萄糖口服血糖大于3.9mmol/l，但距下一次進餐大于1h，可進食淀粉類或蛋白質(zhì)類食物血糖小于3.0mmol/L,靜脈注射50%葡萄糖60ml低血糖糾正：1、了解低血糖原因，調(diào)整用藥。伴意識障礙者還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標。 2、注意低血糖誘發(fā)的心腦血管疾病。3、建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測。有條

16、件者進行動態(tài)血糖監(jiān)測低血糖未糾正：1、靜脈注射5%-10%葡萄糖；或加用糖皮質(zhì)激素。2、注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致的低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注。3、意識恢復后至少監(jiān)測血糖24-48h35糖尿病酮癥酸中毒：多尿、煩渴多飲、乏力，惡心、嘔吐、呼吸深快血糖大于16.7mmol/l，建議查尿酮體（尿常規(guī)）。 尿酮體陽性，查血氣分析、腎功能、電解質(zhì)血氣分析為代謝性酸中毒，請急會診。治療：補液（若無禁忌，可多飲水），NS+小劑量胰島素（0.1u/kg.h），每1-2h監(jiān)測血糖，血糖小于13.9mmol/L，改為糖鹽水+小劑量胰島素注意：血糖不宜降低過快，避免腦水腫。 糖尿病緊急情況處理36 糖尿病的診斷標準 口服降糖藥物 胰島素治療 圍手術期的血糖管理 2型糖尿病的控制目標目 錄37檢測項目目標值血糖（mmol/L） 空腹3.97.2 非空腹10.0HbA1c（%） 7.0血壓（mmHg） 1.0 女性1.3甘油三酯（mmol/L） 1.7LDL-C（mmol/L） ） 未合并冠心病2.6 合并冠心病 2.07體重指數(shù)（kg/m2） 24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol