深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜課件

1、關(guān)于深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜課件第一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 適應(yīng)證治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長(zhǎng)期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù)第三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)測(cè) a 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè) b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè) c PiCC監(jiān)測(cè) d PiCCO第四張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月禁忌證 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障礙 不合作，燥動(dòng)不安的病人

2、第五張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月準(zhǔn)備工作談話(huà)簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥第六張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何選擇穿刺部位第七張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月選擇哪個(gè)部位進(jìn)行置管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預(yù)后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高: 19.8% vs 4.5% (p .001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多: 21.5% vs 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0%機(jī)械并發(fā)癥

3、發(fā)生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS)JAMA 2001, 286: 700-7第八張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月所需材料中心靜脈穿刺套裝治療包（消毒、鋪巾）無(wú)菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無(wú)菌敷料第九張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)第十一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月解剖特征 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘。 上段位于頸內(nèi)動(dòng)脈后方 中段位于頸總動(dòng)脈后外側(cè) 下段位于胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外

4、方 在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無(wú)名靜脈第十二張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頸內(nèi)靜脈頸外靜脈第十三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè) a. RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線(xiàn) b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管第十七張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月穿 刺 法頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌的關(guān)系，分為前路、中路、后路三種。第十八張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

5、第十九張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月穿刺步驟（seldinger法）消毒、鋪巾局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 試穿，探明位置、方位和深度第二十六張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月穿刺置管穿刺路徑，保持負(fù)壓進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，

6、無(wú)阻力，深淺合適，不能用力外拔 外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度d. 沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管第二十七張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月封管回抽血順暢，先以NS 5-10ml脈沖式推,再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線(xiàn) ，敷貼第二十八張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月置管深度 男1315cm，女1214cm，小兒58cm 左側(cè)10cm，右側(cè)1315cm 過(guò)深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果胸像確認(rèn)管的位置主動(dòng)脈弓水平第三十一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥- 誤穿動(dòng)脈常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈

7、原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生血腫。b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血?dú)庑兀嗡鼗?、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎。第三十二張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥- 氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過(guò)深表現(xiàn)： a.大多為局限氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診 處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療第三十三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥- 氣栓導(dǎo)管接頭脫開(kāi)，占?xì)馑òl(fā)生率的7193%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)： a.

8、突發(fā)呼吸困難 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診斷： 應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別 心尖部可聞及水輪樣雜音 超聲波檢查有助于診斷 第三十四張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月處理 a.左側(cè)頭低位，通過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán)第三十五張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性將評(píng)估拔除插管必要性作為每日檢查目標(biāo)的一部分記錄留置導(dǎo)管的日期及時(shí)間, 以方便醫(yī)生進(jìn)行決策第三十八張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于202

9、2年6月并發(fā)癥-神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè), 損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸第三十九張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)第四十張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。特點(diǎn)第四十一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于

10、2022年6月第四十三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路 鎖骨上徑路第四十四張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨下路法）示意圖第四十五張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨下路法）示意圖第四十六張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十七張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十八張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十九張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十二張，PPT共

11、七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十四張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十五張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十六張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十七張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十八張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十九張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第六十張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨上路法）示意圖第六十一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月股靜脈穿刺置管術(shù)第六十二張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月解剖特點(diǎn) 股靜脈為

12、髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。第六十三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第六十四張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開(kāi)0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程第六十五張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月深靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用第六十六張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

13、6月血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓測(cè)定）簡(jiǎn)易：利用輸液管，看液面下降至停止監(jiān)護(hù)儀：利用壓力測(cè)定套裝參照面：平臥位腋中線(xiàn)第四肋間參考值：2-6mmHg，動(dòng)態(tài)變化更有意義意義：反映右室前負(fù)荷第六十七張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.手測(cè)CVP的方法：輸液器,接生理鹽水,讓輸液管路里液體自行下降到不降為止,測(cè)量液柱高度。選定測(cè)壓零點(diǎn)-右心房水平。平臥位時(shí)腋中線(xiàn)第四肋間,坐位時(shí)右側(cè)第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測(cè)壓。避免壓力測(cè)量誤差。患者躁動(dòng)、咳嗽、用力、吸痰、應(yīng)用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會(huì)導(dǎo)致CVP 改變,使得測(cè)得的CVP 增高。故測(cè)量時(shí)患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機(jī)片刻,測(cè)壓管道通暢的條件下進(jìn)行。第六十八張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP。通過(guò)壓力連接管和三通，使導(dǎo)管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監(jiān)護(hù)儀相連。置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續(xù)沖洗。第六十九張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CVP的絕對(duì)值并不反映血管內(nèi)容量，而是回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力的指標(biāo)。雖然單次C