特種設(shè)備規(guī)劃項(xiàng)目方案計(jì)劃安全使用資料文本記錄報(bào)告方案計(jì)劃表式匯總

1、第三部分、特種設(shè)備安全使用記錄表式、特種設(shè)備開(kāi)工告知書(shū)特種設(shè)備安裝改造維修告知單（注1）告知單編號(hào)（注2）施工單位： （加蓋公章）設(shè)備名稱設(shè)備制造單位全 稱許可證編號(hào)設(shè)備安裝地點(diǎn)安裝日期施工單位全稱施工類別（注3）許可證 編號(hào)許可證 有效期聯(lián)系人電話傳真r地址由E編使用單位全稱聯(lián)系人電話傳真r地址由E編注 1 :告知單按每臺(tái)安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫(xiě)一張。注2 :告知單編號(hào)為：制造單位設(shè)備編號(hào)+施工單位施工工號(hào)+年份（4位）。注3 :按安裝、改造、維修分別填寫(xiě)。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書(shū)復(fù)印件（加蓋單位公章）、特種設(shè)備使用臺(tái)帳表序號(hào)車(chē)間內(nèi)部編號(hào)設(shè)備名稱使用證號(hào)登記日期檢驗(yàn)日期下次檢驗(yàn)1/

2、三、特種設(shè)備使用登記表（）、鍋爐注冊(cè)登記表使用單位印章:注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記日期設(shè)備注冊(cè)代碼更新日期單位內(nèi)部編號(hào)使用證編號(hào)注冊(cè)登記人員使用單位法定代表人姓名使用單位地址省市區(qū)（縣）法定代表人職 務(wù)使用單位代碼（身份證號(hào)碼）郵政編碼安全管理部門(mén)安全管理人員聯(lián)系電話鍋爐所在地點(diǎn)聯(lián)系電話鍋爐型號(hào)鍋爐種類鍋爐房類型制造單位制造單位代碼制造國(guó)制造日期出廠編號(hào)產(chǎn)品監(jiān)檢單位監(jiān)檢單位代碼安裝單位安裝單位代碼安裝竣工日期投用日期鍋爐結(jié)構(gòu)形式額定蒸汽壓力許可使用壓力額定出力介質(zhì)出口溫度加熱方式燃料種類鍋爐用途使用狀態(tài)燃燒方式水處理方式除氧方式出渣方式消煙除塵方式單位司爐數(shù)量水質(zhì)人員數(shù)量主要安全附件及附屬設(shè)備、水處

3、理設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量制造廠家檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)單位代碼檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)類別主要問(wèn)題檢驗(yàn)結(jié)論檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)下次檢驗(yàn)日期事故類別事故發(fā)生時(shí)間事故處理結(jié)果設(shè)備變動(dòng)方式變動(dòng)主要項(xiàng)目設(shè)備變動(dòng)日期變動(dòng)承擔(dān)單位承擔(dān)單位代碼注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記日期設(shè)備注冊(cè)代碼更新日期單位內(nèi)部編號(hào)1吏用登記證編號(hào)注冊(cè)登記人員使用單位使用單位組織機(jī)構(gòu)代碼使用單位地址郵政編碼安全管理部門(mén)安全管理人員聯(lián)系電話容器名稱容器類別容器分類設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)單位組織機(jī)構(gòu)代碼制造單位制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼制造國(guó)制造日期出廠編號(hào)產(chǎn)品監(jiān)檢單位監(jiān)檢單位組織機(jī)構(gòu)代碼安裝單位安裝單位組織機(jī)構(gòu)代碼-安裝竣工日期投用日期所在車(chē)間分廠容器內(nèi)徑簡(jiǎn)體材料封頭材料內(nèi)襯材料夾套材料簡(jiǎn)

4、體厚度封頭厚度內(nèi)襯厚度夾套厚度容器容積容器高殼體重量?jī)?nèi)件重量充裝重量有無(wú)保溫絕熱殼程設(shè)計(jì)壓力殼程設(shè)計(jì)溫度殼程最高壓力管程設(shè)計(jì)壓力管程設(shè)計(jì)溫度管程最高壓力夾套設(shè)計(jì)壓力夾套設(shè)計(jì)溫度1夾套最禺壓力殼程介質(zhì)管程介質(zhì)夾套介質(zhì)氧艙照明氧艙空調(diào)電機(jī)氧艙測(cè)氧方式罐車(chē)牌號(hào)一罐車(chē)結(jié)構(gòu)型式罐車(chē)底盤(pán)號(hào)碼產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位代碼安全附件及有關(guān)裝置名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量制造廠家安全閥液位計(jì)檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)單位代碼檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)類別主要問(wèn)題安全狀況等級(jí)檢4驗(yàn)報(bào)告編號(hào)下次檢檢驗(yàn)日期事故類別：耳故發(fā)生日期事故處理設(shè)備變更方式螃更主要項(xiàng)目設(shè)備變更日期變更承擔(dān)單位承擔(dān)單位組織機(jī)構(gòu)代碼（使用單位印登記表編號(hào):章）_注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記日期設(shè)備注冊(cè)代

5、碼更新日期單位內(nèi)部編號(hào)廠內(nèi)牌照編號(hào)注冊(cè)登記人員產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位代碼產(chǎn)權(quán)單位地址省市區(qū)（縣）郵政編碼法定代表人管理負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話使用單位使用單位代碼使用單位地址省市區(qū)（縣）郵政編碼安全管理部門(mén)安全管理人員聯(lián)系電話設(shè)備使用地點(diǎn)省市區(qū)（縣）操作人員設(shè)備類別設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)單位代碼制造單位制造單位代碼資格證書(shū)名稱資格證書(shū)編號(hào)聯(lián)系電話制造年月出廠編號(hào)適用場(chǎng)所安裝單位安裝單位代碼資格證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話土建施工單位開(kāi)始施工日期土建驗(yàn)收單位竣工驗(yàn)收日期驗(yàn)收檢驗(yàn)單位驗(yàn)收?qǐng)?bào)告編號(hào)投用日期維保周期周大修周期月維修保養(yǎng)單位維保單位代碼資格證書(shū)編號(hào)維保負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話設(shè)備主要性能參數(shù)檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)單位代

6、碼檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)類別主要問(wèn)題檢驗(yàn)結(jié)論檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)下次檢驗(yàn)日期事故類別事故發(fā)生時(shí)間事故處理結(jié)果設(shè)備變動(dòng)方式變動(dòng)主要項(xiàng)目設(shè)備變動(dòng)日期變動(dòng)承擔(dān)單位承擔(dān)單位代碼四、特種設(shè)備使用登記申請(qǐng)書(shū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局：地址：由E編：電.話：法定代表人（名稱）：職務(wù)：電話：因生產(chǎn)（生活）需要，新增 型設(shè)備 臺(tái),已于 年月 日由單位安裝完畢。設(shè)備在安裝過(guò)程經(jīng) 監(jiān)督檢驗(yàn)合格。因此向你局申請(qǐng)辦理使用登記。單位印章年 月曰五、特種設(shè)備變更登記申報(bào)表質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局：地址：由E編：電話：法定代表人（名稱）：職務(wù)：電話：因附表所列特種設(shè)備使用情況變化，現(xiàn)特向你局申請(qǐng)辦理特種設(shè)備變更登記。附：需要辦理變更登記的特種設(shè)備使用臺(tái)帳單位印章年

7、 月曰六、特種設(shè)備停用、報(bào)廢（拆除）報(bào)告大豐質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局：我單位下列特種設(shè)備自年 月 日起報(bào)停、口報(bào)廢、口拆除，清單如下。設(shè)備名稱 單位內(nèi)部編號(hào) 型號(hào) 出廠編號(hào)使用登記證號(hào)備注號(hào)月向特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)合格，持檢驗(yàn)報(bào)告到當(dāng)?shù)刭|(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局申請(qǐng)啟用，領(lǐng)回使用登記證后，再投入使用。2、對(duì)報(bào)廢設(shè)備嚴(yán)格按要求做好解體工作，確保不能再投入使用。3、對(duì)拆除設(shè)備，如需要重新安裝使用，自覺(jué)請(qǐng)有資質(zhì)安裝單位進(jìn)行安裝，辦理告知手續(xù)，經(jīng)監(jiān)督 檢驗(yàn)合格，重新辦理使用登記后，再投入使用。特此報(bào)告。經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：負(fù)責(zé)人簽字：申請(qǐng)單位（公章）：年 月 日注：1、本報(bào)告共三份，監(jiān)察機(jī)構(gòu)、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、使用單

8、位各執(zhí)一份。2、本表不夠填寫(xiě)可另附清單。七、特種設(shè)備定期檢驗(yàn)申報(bào)表特種設(shè)備安全監(jiān)督檢驗(yàn)研究院：我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號(hào)：地址：由E編：電話：法職務(wù)電話:二ZZZZZ因附表所列特種設(shè)備安全檢驗(yàn)合格到期，現(xiàn)特向你院申請(qǐng)辦理特種設(shè)備安全定期檢驗(yàn)。附：需要辦理定期檢驗(yàn)的特種設(shè)備使用臺(tái)帳單位印章年 月曰八、特種設(shè)備延期檢驗(yàn)審批表質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局：我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號(hào)：地址：由E編：電話：法定代表人（名稱）：職務(wù)：電話：因（何種理由），附表所列特種設(shè)備不能按期進(jìn)行安全檢驗(yàn)，現(xiàn)特向你局申請(qǐng)延期（時(shí)限挈天以理特種設(shè)備安全檢 驗(yàn)，請(qǐng)批復(fù)。附：需要辦理延期檢驗(yàn)的特種設(shè)備使用臺(tái)帳單位印章年月曰以下

9、由審批機(jī)關(guān)填寫(xiě)審批意見(jiàn)：（審批機(jī)構(gòu)印章）審批日期：質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局：我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號(hào)：地址：由E編：電話：法定代表人（名稱）：職務(wù)：電話：因附表所列特種設(shè)備作業(yè)人員需要辦理取（換）證手續(xù)，現(xiàn)特向你局申請(qǐng)辦理特種設(shè)備作業(yè)人員考核。附：需要辦理考核的特種設(shè)備作業(yè)人員臺(tái)帳單位印章年 月曰十一、特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓 名性 另S照片文化程度郵政編碼通訊地址身份證號(hào)聯(lián)系電話申請(qǐng)考核 作業(yè)種類申請(qǐng)考核 作業(yè)項(xiàng)目證書(shū)編號(hào)發(fā)證日期用人單位單位聯(lián) 系人單位地址聯(lián)系電 話工作簡(jiǎn)歷培訓(xùn)情況用人單位意見(jiàn)（注）（公章）年月日復(fù)審材料特種設(shè)備作業(yè)人員證（原件）；寸照片2張；口身份證復(fù)印件一張；聲

10、明：本人對(duì)所填寫(xiě)的內(nèi)容和所提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人（簽字）：日期：注：用人單位應(yīng)明確申請(qǐng)人身體狀況能夠適應(yīng)所申請(qǐng)考核作業(yè)項(xiàng)目的需要，經(jīng)過(guò)安 全教育和培訓(xùn)，有無(wú)違規(guī)、違法等不良記錄。十二 特種設(shè)備安全生產(chǎn)責(zé)任狀年（單位名稱）特種設(shè)備安全生產(chǎn)工作責(zé)任書(shū)一、事故控制指標(biāo)加強(qiáng)特種設(shè)備安全管理工作，本單位無(wú)重傷以上特種設(shè)備安全生產(chǎn)傷亡事故，無(wú)同等責(zé)任以上特種設(shè)備安全責(zé)任事故。二、工作目標(biāo)任務(wù)1、強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)班子全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，法人代表親自抓、負(fù)總責(zé)，嚴(yán)格落實(shí) 安全生產(chǎn)“一票否決制”。2、認(rèn)真組織開(kāi)展事故隱患自查活動(dòng)，突出抓好重點(diǎn)設(shè)備和場(chǎng)所的安全檢查；建立健全重大隱患和重點(diǎn)監(jiān)控制度，事故隱患按

11、期整改率和重點(diǎn)設(shè)備監(jiān)控 率 100%3、落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全各項(xiàng)規(guī) 章制度。全面推進(jìn)特種設(shè)備安全管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高安全生產(chǎn)管理水平。4、深入開(kāi)展安全生產(chǎn)宣傳教育活動(dòng)。認(rèn)真組織宣傳教育活動(dòng)，不斷提高全單位的安全生產(chǎn)意識(shí)和安全防范能力。5、加強(qiáng)安全生產(chǎn)保障能力，推進(jìn)應(yīng)急救援和安全生產(chǎn)科技進(jìn)步。健全完善安 全生產(chǎn)應(yīng)急救援組織機(jī)構(gòu)和工作機(jī)制，加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍和救援能力建設(shè)；強(qiáng)化預(yù)案管 理，制定應(yīng)急救援預(yù)案并按時(shí)進(jìn)行年度演練。6、嚴(yán)格執(zhí)行事故報(bào)告制度，按照“四不放過(guò)”原則，嚴(yán)肅查處事故，事故按 期整改率和責(zé)任追究到位率達(dá)100%7、建立健全本單位內(nèi)特種設(shè)備和作業(yè)人員檔案臺(tái)帳，

12、按期申報(bào)辦理特種設(shè)備 定期檢驗(yàn)和作業(yè)人員考核。8、按要求參加安全生產(chǎn)會(huì)議，及時(shí)報(bào)告安全生產(chǎn)工作落實(shí)情況。日期法人代表:安全管理負(fù)責(zé)人:日期十三、特種設(shè)備安全管理例會(huì)臺(tái)帳序號(hào)會(huì)議名稱時(shí)間地點(diǎn)召集人會(huì)議名稱:會(huì)議名稱時(shí)間地點(diǎn)主持人主要議題會(huì)議記錄/十七、特種設(shè)備定期檢驗(yàn)記錄注：我縣企業(yè)特種設(shè)備主要為鍋爐、壓力容器、場(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)輛（叉車(chē)）、起重機(jī)械（簡(jiǎn)易升降機(jī)、電動(dòng)葫蘆）等。,八、特種設(shè)備定期自行檢查記錄表檢查時(shí)間:十九、特種設(shè)備使用單位鍋爐自行檢查項(xiàng)目表（至少每個(gè)月1次）類別檢杳項(xiàng)目檢杳項(xiàng)目編號(hào)檢杳內(nèi)容鍋爐作業(yè)人員1在崗作業(yè)人員是否具有有效證件登記及檢驗(yàn)標(biāo)志2是否有使用登記證，是否在檢驗(yàn)有效期內(nèi)安全

13、附件及安全 保護(hù)裝置3液位（面）計(jì)正否有最高、最低安全液位標(biāo) 記，液位是否顯示清楚并能被作業(yè)人員正確監(jiān) 視4安全閥是否有有效的校驗(yàn)報(bào)告和鉛封標(biāo)記，或 者水封官是否被堵塞5壓力表是否有有效的檢正證書(shū)或標(biāo)記6溫度計(jì)是否有有效的檢定證書(shū)或標(biāo)記7儀器儀表顯示參數(shù)是否與液位計(jì)、壓力表、溫 度計(jì)致8是否按規(guī)定裝有相關(guān)保護(hù)裝置和報(bào)警裝置運(yùn)行參數(shù)9水位、壓力、溫度是否在允許范圍內(nèi)10是否及時(shí)填寫(xiě)運(yùn)行記錄，記錄是否與實(shí)際相符本體、閥門(mén)、管道狀況11是否發(fā)現(xiàn)漏氣、漏水現(xiàn)象12是否有肉眼可見(jiàn)的損壞（含爐墻）水（介）質(zhì)處理13是否按規(guī)定配備水處理設(shè)備或進(jìn)行鍋內(nèi)水處理14是否有水（介）質(zhì)化驗(yàn)記錄其它15是否存在常壓鍋爐

14、承壓使用或者使用土鍋爐等 情況二十、特種設(shè)備使用單位壓力容器自行檢查檢查項(xiàng)目表（至少每個(gè)月1次）類別檢杳項(xiàng)目檢杳項(xiàng)目編號(hào)檢杳內(nèi)容壓力容器作業(yè)人員1在崗作業(yè)人員（含帶壓密圭寸作業(yè)人員）是否 按規(guī)定具有有效證件登記及檢驗(yàn)標(biāo)志2是否有使用登記證，或檢驗(yàn)合格標(biāo)志是否在檢 驗(yàn)有效期內(nèi)安全附件和保護(hù) 裝置3液位計(jì)正否有最高 最低安全液位標(biāo)記，液位 是否顯示清楚并被能作業(yè)人員正確監(jiān)視4安全閥是否有有效的校驗(yàn)報(bào)告和鉛封標(biāo)記5壓力表是否有有效的檢正證書(shū)或標(biāo)記6溫度計(jì)是否有有效的檢定證書(shū)或標(biāo)記7快開(kāi)門(mén)式壓力容器是否有快開(kāi)門(mén)連鎖保護(hù)裝置8儀器儀表顯示參數(shù)是否與液位計(jì)、壓力表、溫 度計(jì)致運(yùn)行參數(shù)9液位、壓力、溫度是否

15、在允許范圍內(nèi)10是否及時(shí)填寫(xiě)運(yùn)行記錄，記錄是否與實(shí)際符合本體、閥門(mén)狀況11是否存在介質(zhì)泄漏現(xiàn)象12設(shè)備的本體是否有肉眼可見(jiàn)的變形卜一、特種設(shè)備使用單位 場(chǎng)（廠）內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)輛自行檢查項(xiàng)目表類別檢杳項(xiàng)目檢杳項(xiàng)目編號(hào)檢杳內(nèi)容場(chǎng) （廠） 內(nèi)機(jī) 動(dòng)車(chē) 輛作業(yè)人員1現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員是否具有有效證件合格標(biāo)志2是否有安全檢驗(yàn)合格證，是否在有效期內(nèi)使用； 是否取得有效牌照設(shè)備狀況3車(chē)輛轉(zhuǎn)向系統(tǒng)是否靈活4車(chē)輛及掛車(chē)是否有彼此獨(dú)立的行車(chē)、駐車(chē)制動(dòng)系 統(tǒng)5車(chē)輛的照明系統(tǒng)是否正常6易燃、易爆車(chē)輛是否備有消防器材，并噴有禁止 煙火字樣二十二、特種設(shè)備使用單位起重機(jī)械使用情況自行檢查項(xiàng)目表（每月1次）類別檢杳項(xiàng)目檢杳項(xiàng)目編號(hào)檢杳

16、內(nèi)容起 重 機(jī) 械作業(yè)人員1現(xiàn)場(chǎng)司機(jī)、司索和指揮人員是否具有有效證件合格標(biāo)志2是否有安全檢驗(yàn)合格標(biāo)志并按規(guī)定固定在顯著位置，是 否在檢驗(yàn)有效期內(nèi)，是否有必要的使用注意事項(xiàng)提示牌安全裝置3正否有制動(dòng)緩沖防風(fēng)等安全保護(hù)裝置以及載何 力 矩位置幅度等相關(guān)限制器，制動(dòng)器 限制器 是否有 效工作4運(yùn)行警示鈴、緊急制動(dòng)、電源總開(kāi)關(guān)是否有效維保狀況5是否有日常維護(hù)保養(yǎng)記錄6維保記錄中是否記載吊鉤、鋼絲繩、主要受力件的檢杳 內(nèi)容二十三、特種設(shè)備安全附件臺(tái)帳二十四、特種設(shè)備運(yùn)行記錄表時(shí)間段值班人設(shè)備名稱狀況發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（可附詳細(xì)記錄）二十五、特種設(shè)備交接班記錄表設(shè)備名稱：交班人接班人交接班時(shí)間設(shè)備狀況崗位名稱二十六、特種設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄表設(shè)備名稱：序號(hào)時(shí)間維護(hù)保養(yǎng)內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問(wèn)題維保單位二十七、特種設(shè)備重點(diǎn)監(jiān)控臺(tái)帳序號(hào)設(shè)備名稱責(zé)任人管理人員檢驗(yàn)合格有效期二十八、特種設(shè)備事故隱患登記臺(tái)帳序號(hào)隱患名稱發(fā)現(xiàn)時(shí)間整改期限整改責(zé)任人二十九、特種設(shè)備事故隱患自查報(bào)表使用單位名稱（蓋章）聯(lián)系人電話地址鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道序自查項(xiàng)目鍋爐壓力容 器電梯起重機(jī)械場(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)輛整改計(jì)劃及措施（可附資料）客梯貨梯1在用數(shù)量2注冊(cè)登記數(shù)量3未注冊(cè)登記數(shù)量4檢驗(yàn)有效期內(nèi)數(shù)量5超期未檢數(shù)量6安全附件（安全閥、 壓力表等）檢定情況7持證作業(yè)人員數(shù)8未持證上崗人