iPacing起搏適應(yīng)癥解讀

1、iPacing起搏適應(yīng)癥解讀iPacing起搏適應(yīng)癥解讀你了解嗎？阜外醫(yī)院2019心臟介入治療白皮書植入總量 1162臺SSS 49%，AVB 35%，其他 15%DC% 72%你了解嗎？阜外醫(yī)院2019心臟介入治療白皮書你不得不知道的心臟事實左室泵血，右室補氧傳導(dǎo)系統(tǒng)和冠脈系統(tǒng)，電路和管道心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 竇房結(jié) 房室結(jié) 束支你不得不知道的心臟事實左室泵血，右室補氧緩慢性心律失常起搏適應(yīng)證病態(tài)竇房結(jié)綜合征成人永久性房室阻滯雙束支阻滯及三分支阻滯緩慢性心律失常起搏適應(yīng)證病態(tài)竇房結(jié)綜合征是否應(yīng)該植入？有癥狀？有證據(jù)？病例簡介：70歲女性主訴：因反復(fù)胸悶，心悸2年，加重1天于2019年5月入院首發(fā)癥狀

2、時間：2019年開始出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶，心悸，伴頭暈、黑朦，無暈厥診斷試驗： 黑朦發(fā)作時心電監(jiān)護(hù)表現(xiàn)3.2秒竇性停搏 癥狀 + 直接相關(guān)證據(jù) I類適應(yīng)證是否應(yīng)該植入？有癥狀？有證據(jù)？病例簡介：癥狀 + 直接相關(guān)是否應(yīng)該植入？有癥狀？有證據(jù)？病例簡介：59歲男性主訴：因反復(fù)暈厥2月于2000年7月入院首發(fā)癥狀時間：2000年無明顯誘因下出現(xiàn)暈厥, 呈一過性，有時有黑朦診療史：無殊診斷試驗：心電圖：竇性心動過緩 食道調(diào)搏心電圖：行食道調(diào)搏檢查，結(jié)果提示竇房結(jié)功能異常癥狀 無直接證據(jù) IIa類 需要植入是否應(yīng)該植入？有癥狀？有證據(jù)？病例簡介：癥狀 無直接證據(jù)為了便于記憶，我們建議將I 類+ IIa類適應(yīng)

3、證 歸為一類- 均應(yīng)植入起搏器分類病情狀況證據(jù)專家意見臨床處理 + 一致認(rèn)為 必須做 A 有分歧應(yīng)當(dāng)做 B 有分歧可以做 - 一致認(rèn)為不能做應(yīng)該植入A類證據(jù) 大型臨床B類證據(jù) 小規(guī)模臨床C類證據(jù) 專家共識為了便于記憶，我們建議將I 類+ IIa類適應(yīng)證 歸為一類-病態(tài)竇房結(jié)綜合征的起搏治療49%病態(tài)竇房結(jié)綜合征的起搏治療49%病竇的5大臨床表現(xiàn)：竇性心動過緩 就是竇房結(jié)細(xì)胞發(fā)放沖動太慢了竇性停搏 就是竇房結(jié)細(xì)胞不發(fā)放沖動了竇房阻滯 就是竇房結(jié)P細(xì)胞發(fā)放沖動了，但沒有傳導(dǎo)出來慢-快綜合癥因過慢的竇房結(jié)發(fā)放沖動，導(dǎo)致異位心房節(jié)律出現(xiàn) 變時性功能不全 該快的時候不快，該慢的時候太慢以上五種表現(xiàn)，可以

4、單獨出現(xiàn)，也可聯(lián)合出現(xiàn)在同一個病人身上。雖然類型不同，但對血流動力學(xué)的影響是一致的-造成急性或慢性組織器官供血不足病竇的5大臨床表現(xiàn)：竇性心動過緩 判斷病竇患者是否需要起搏治療的關(guān)鍵心動過緩癥狀和證據(jù)之間是否有關(guān)聯(lián) 腦供血不足 最常見因為腦對缺血缺氧的反應(yīng)最敏感 輕度：表現(xiàn)為頭痛、頭昏、耳鳴、乏力、睡眠差、記憶力減退，此期易誤診神經(jīng)衰弱 中度：一表現(xiàn)為眩暈、黑蒙、失語、運動障礙，常在幾分鐘幾小時消失。 重度：表現(xiàn)暈厥和阿斯發(fā)作，甚至猝死2 心肺供血不足 導(dǎo)致活動耐力下降，胸悶氣喘3 周圍組織供血不足： 乏力，怕冷，證據(jù)：體表心電圖24小時動態(tài)HOTER心臟超聲檢查食道心電圖EP檢查患者既往病史

5、及口述記錄癥狀可以有很多種證據(jù)來源多樣化判斷病竇患者是否需要起搏治療的關(guān)鍵心動過緩癥狀和證據(jù)之間是否病竇綜合征起搏指南的梳理病竇綜合征起搏指南的梳理I 類 1，記錄到有癥狀的竇房結(jié)功能障礙，包括經(jīng)常出現(xiàn)導(dǎo)致癥狀的竇性停搏（證據(jù)水平：C）2，有癥狀的變時性不佳者（證據(jù)水平：C）3，由于某些疾病必須使用某類藥物，而這些藥物又可引起竇性心動過緩并產(chǎn)生癥狀者（證據(jù)水平：C）心動過緩癥狀與證據(jù)完全相關(guān)， 就是病竇起搏治療的I類適應(yīng)證I 類 1，記錄到有癥狀的竇房結(jié)功能障礙，包括經(jīng)常出現(xiàn)導(dǎo)IIa1，竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致心率40bpm，但典型的心動過緩癥狀與實際發(fā)生心動過緩的相關(guān)證據(jù)，沒有記錄到（證據(jù)水平：C

6、）2，有不明原因暈厥者，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)明顯竇房結(jié)功能障礙者（證據(jù)水平：C）有癥狀，無直接證據(jù)為病竇的IIa類（有竇性心動過緩癥狀，沒有直接的證據(jù)（ECG,Holter），但有EP證據(jù)）IIa1，竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致心率40bpm，但典型的心動過 無證狀，或癥狀輕微，且無癥狀相關(guān)性，則為III類或IIb類 心動過緩標(biāo)準(zhǔn)： （1）心率標(biāo)準(zhǔn)： 自發(fā)性或藥物誘發(fā)性心率 40bpm2019年的標(biāo)準(zhǔn)： 35bpm2019年的標(biāo)準(zhǔn)： 40bpm（標(biāo)準(zhǔn)放寬）2019年的標(biāo)準(zhǔn)： = 3s（2019年）或房顫時長RR間期 =5 s (2019年) 對過緩性心律失常癥狀的認(rèn)識心動過緩標(biāo)準(zhǔn)：對過緩性心律失常

7、癥狀的認(rèn)識 對癥狀的理解最初有癥狀，而后耐受者，應(yīng)視為有癥狀慢性癥狀：易疲勞、腦功能減退，不要誤為衰老或神經(jīng)衰弱急性癥狀：有時難以有心電圖佐證相關(guān)情況：房顫、腦/肺栓塞等對緩慢性心律失常癥狀的理解 對癥狀的理解對緩慢性心律失常癥狀的理解 目前起搏治療病竇的現(xiàn)狀,需要我們關(guān)注的問題中國醫(yī)生普遍對于變時性功能不全的認(rèn)識不足，這表現(xiàn)在對于單純的癥狀性變時功能不全 的植入很少對于病竇患者，大多數(shù)沒有植入DDDR起搏器對于永久性房顫患者，沒有植入頻率應(yīng)答起搏器1-主要適應(yīng)證(內(nèi)容)AAIAAIRDDDDDDRVVIVVIR總計病竇綜合征 百分比0.37%0.00%27.96%29.12%32.49%10

8、.06%100%AAIDDDDDDRVVIVVIR總計房顫/房撲0.08%5.0%5.4%56.6%32.7%100%目前起搏治療病竇的現(xiàn)狀,需要我們關(guān)注的問題中國醫(yī)生普遍對于變一方面，提高癥狀性變時功能不全的診斷，擴(kuò)大植入量， 另一方面，對于已經(jīng)有確定病竇診斷的患者，應(yīng)植入DDDR49%診斷為病竇的患者，植入前就具有變時性功能不全即便現(xiàn)在沒有變時性功能不全，病竇患者也是高危所以理論上，病竇患者都應(yīng)該植入DDDR起搏器爭取因永久性房顫植入起搏器的患者，都植入VVIR 起搏器69%的房顫患者，具有變時性功能不全失去心房的輔助泵作用，頻率支持就更為重要對臨床醫(yī)生只要兩個問題就可以確定起搏器型號病人

9、是否有永久性房顫 VVIR病人是否有竇房結(jié)功能障礙 DDDR一方面，提高癥狀性變時功能不全的診斷，擴(kuò)大植入量，1、變時性不全的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1) 運動后心率與預(yù)測最大心率比值 預(yù)測最大心率=220-年齡(bpm) 運動后最高心率: 90為變時性功能不全 75 為明顯的變時性功能不全 2) 運動后的最大心率值 120bpm時為變時性功能不全 110bpm時為明顯的變時性功能不全 100bpm時為嚴(yán)重的變時性功能不全1. 在尋找變時功能不全的病人中，如何診斷CI最為關(guān)鍵和重要70歲不到120次，80歲不到112次簡易判斷法： 運動時最大心率 80% 最大心率估計值（最大心率估計值 = 220年齡） 2

10、4小時總心率70000次1、變時性不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 在尋找變時功能不全的病人中，如2. 因必須用藥引起的竇性心動過緩因疾病的需要，必需服用一些負(fù)性變時、變頻率的藥物；例如：抗高血壓、 抗心衰、 抗快速性心律失常（b阻滯劑）等藥物，而其有可能引起或加重心動過緩及癥狀。2. 因必須用藥引起的竇性心動過緩因疾病的需要，必需服用一些成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯的起搏治療38%成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯的起搏治療38%判斷AVB是否需要起搏治療的關(guān)鍵5點是否為永久性損傷或者不可逆損傷 永久外傷或者射頻損傷或者必須用的藥物是否引起了癥狀性 ？癥狀頭暈，黑朦，運動障礙等短暫腦缺血癥狀心衰和室性心律失常癥狀 （活動耐

11、力減弱，下肢浮腫，重要臟器灌注不足）傳導(dǎo)異常發(fā)生的部位：部位起搏位點是否在房室結(jié)以下（阻滯點越低，越不穩(wěn)定，易引起惡性室性心律失常）逸搏心率3秒的長間歇增加交感，減少迷走神經(jīng)作用，對遠(yuǎn)端阻滯沒有作用傳導(dǎo)阻滯程度 程度III度和II度2型以上，多位遠(yuǎn)端阻滯II度I型和I度AVB，多位房室結(jié)以上阻滯是否已經(jīng)伴有心臟擴(kuò)大或者心功能損害或血流動力學(xué)紊亂 并發(fā)已經(jīng)伴有心功能損害的房室傳遞阻滯，引發(fā)惡性心律失常1 永久 ： 可恢復(fù) 永久2 癥狀 ： 無 有3 部位 ： 房室結(jié)以上 房室結(jié)以下4 程度 ： II度1型以上 II度2型以下5 并發(fā) ： 無心功能受損 有心功能受損 IIb類，III類 IIa類

12、I類 必定植入判斷AVB是否需要起搏治療的關(guān)鍵5點是否為永久性損傷或者不可為了方便記憶，可以記憶為：不可恢復(fù)的III度或者高度AVB均要植入不可恢復(fù)的II度2型AVB無論癥狀，都要植入不可恢復(fù)的II度1型，有癥狀需要植入，無癥狀不需植入 I度AVB ，有癥狀需要植入，無癥狀不需植入為了方便記憶，可以記憶為：不可恢復(fù)的III度或者高度AVB均AVB適應(yīng)證梳理 I 類1，任何阻滯部位的III度AVB和高度AVB，并發(fā)有癥狀的心動過緩（包括心力衰竭）或有繼發(fā)于AVB的室性心律失常（證據(jù)水平：C ）2，長期服用治療其他心律失?；蚱渌膊〉乃幬?，而該藥物又可導(dǎo)致III度AVB和高度AVB (無論阻滯部位

13、) ，并發(fā)有癥狀的心動過緩者（證據(jù)水平：C ）3 清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的III度AVB和高度AVB且無癥狀的竇性節(jié)律患者, 被記錄到有3秒或更長的心臟停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏點在以下者（證據(jù)水平：C ） 程度癥狀永久癥狀程度AVB適應(yīng)證梳理 I 類1，任何阻滯部位的III度AVB和AVB適應(yīng)證梳理 IIa 類 ，（多為無癥狀，結(jié)下的II度AVB）1，成人無癥狀的持續(xù)性III度AVB，逸搏心率高于40bpm不伴有心臟增大（證據(jù)水平：C )2，電生理檢查發(fā)現(xiàn)在His束內(nèi)或以下水平的無癥狀性II度AVB （證據(jù)水平：B ）3，I度或II度AVB伴有類似起搏器綜合征的血流動力學(xué)

14、表現(xiàn)（證據(jù)水平：B ）4，無癥狀的II度II型AVB，且為窄QRS波者。但當(dāng)II度II型AVB伴有寬QRS波者，包括右束支阻滯，則適應(yīng)證升級為I類（證據(jù)水平：B）AVB適應(yīng)證梳理 IIa 類 ，（多為無癥狀，結(jié)下的II度AVB適應(yīng)證梳理 IIb 類 1，神經(jīng)肌肉病，如肌強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、假肥大性肌營養(yǎng)障礙腓側(cè)肌萎縮患者，導(dǎo)致的任何程度AVB（包括I度AVB）有或沒有相關(guān)癥狀，不能確定AVB會進(jìn)一步進(jìn)展者（證據(jù)水平：B ）。2，某種藥物或藥物中毒導(dǎo)致的AVB，但停藥后可改善者（證據(jù)水平：BAVB適應(yīng)證梳理 III類 1，無癥狀的I度AVB2，發(fā)生于His束以上或未確定阻滯部位是在His束內(nèi)或以下

15、的II度I型AVB（證據(jù)水平C )3，可以自行恢復(fù)且不會再發(fā)生的AVB（如藥物中毒性、Lyme氏病、一過性迷走神經(jīng)亢進(jìn)或無論有/無癥狀的睡眠呼吸暫停綜合征導(dǎo)致的低氧）（證據(jù)水平：B 可以看到：III類沒有紅圈可以畫了 ，因為沒有植入的陽性條件了IIb類可畫，可不畫AVB適應(yīng)證梳理 IIb 類 無癥狀的II度2型只要心電圖或者24小時心電圖檢查有癥狀或者起搏器綜合征樣血流動力學(xué)改變的II度1型，和I 度AVB多有慢性右心衰，體循環(huán)淤血，下肢浮腫癥狀心臟超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)E/A峰融合必須使用的藥物引起的III度或高度AVB多見房顫伴心衰，B他樂克等控制心室率，但也引起RR間期過長無癥狀的II度2型雙

16、束支阻滯（或三分支阻滯）雙束支阻滯（或三分支阻滯）什么是雙束支阻滯又稱室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯是指希斯束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)由三個部分組成：右束支、左前分支和左后分支，室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變可波及單支、雙支或三支。右束支傳導(dǎo)阻滯較為常見 單支、雙支阻滯通常無臨床癥狀，完全性三分支阻滯的臨床表現(xiàn)與完全性房室阻滯相同 .什么是雙束支阻滯又稱室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯是指希斯束分叉以下部位的傳導(dǎo)束支阻滯（雙束支和三分支） 不應(yīng)當(dāng)與房室阻滯完全截然分開，房室阻滯是房與室之間的阻滯房室結(jié)水平阻滯（占55）：逸搏點高，頻率快，變時性好，QRS波窄，AH間期阻滯雙側(cè)束支阻滯（占45）：逸搏點低，頻率慢，變時性差， QRS

17、波寬，HV間期阻滯 房室結(jié)水平的阻滯多為充血性心衰表現(xiàn)， 而雙側(cè)束支阻滯多表現(xiàn)為暈厥束支阻滯（雙束支和三分支） 不應(yīng)當(dāng)與房室阻滯完全截然分表現(xiàn)：單束支阻滯伴有不完全性顯性、隱匿性對側(cè)束支阻滯 HV 100ms間歇性對側(cè)束支阻滯（一側(cè)永久， 一側(cè)呈間歇性）交替性完全性束支阻滯完全性束支阻滯表現(xiàn)為：三度房室阻滯原則上不需癥狀則植入起搏器。因危害性大、突發(fā)性大、進(jìn)展趨勢明顯，不要等暈厥再植入起搏器，更不需等致命性暈厥再植入（良性暈厥）束支阻滯（雙束支和三分支）表現(xiàn)：單束支阻滯伴有束支阻滯（雙束支和三分支）束支傳導(dǎo)阻滯 適應(yīng)證 I類 梳理1，伴有高度AVB或一過性III度AVB2，伴有II度II型AV

18、B3，伴有交替性束支阻滯阻滯程度重或者，三分支均受影響，為I類束支傳導(dǎo)阻滯 適應(yīng)證 I類 梳理1，伴有高度AVB或一過性束支傳導(dǎo)阻滯 適應(yīng)證 IIa類 梳理1，雖未證實暈厥是由AVB引起，但可排除其它原因（尤其是室性心動過速）所引起2，雖無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期100ms3，電生理檢查時由心房起搏誘發(fā)的非生理性His束以下的阻滯阻滯程度輕，II度2型以上，但電生理檢查證實在HIS束以下阻滯束支傳導(dǎo)阻滯 適應(yīng)證 IIa類 梳理1，雖未證實暈厥是由A束支傳導(dǎo)阻滯 適應(yīng)證 IIb類 梳理1，神經(jīng)肌肉病如肌強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，導(dǎo)致的雙分支阻滯或任何分支阻滯，有或沒有相關(guān)癥狀神經(jīng)肌肉疾病的不確定性束支傳導(dǎo)阻滯 適應(yīng)證 III類 梳理1，不伴AVB和癥狀的分支阻滯（證據(jù)水平：B ) 2，伴有I度AVB的分支阻滯但無臨床癥狀者（證據(jù)水平：B )沒有發(fā)生AVB，或僅僅1度AVB，無癥狀束